中国实用内科杂志
实至名归用者为尚
来源：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）
作者：李冠群，孙备
作者单位：哈尔滨医院
本文刊登于《中国实用内科杂志》年第41卷第1期专题笔谈栏目DOI：10./j.nk010105
引用本文：李冠群，孙备.重症急性胰腺炎的外科干预策略[J].中国实用内科杂志,,41(1):18-21.
重症急性胰腺炎（SAP）病死率可达30%，病程中的“2次死亡高峰”一直是临床治疗亟待解决的困境。目前，以强化重症监护、器官功能保护为核心的早期综合救治体系已逐步形成，这使得多数SAP患者得以平稳度过“第1次死亡高峰”。而随着疾病的进展，近半数SAP患者可于病程后期发生感染性胰腺坏死（IPN）等局部并发症，其治疗以控制感染及其相关并发症为主。外科干预在此治疗过程中的作用极为关键，主要体现在准确掌控外科干预指征与时机，合理选择外科干预方式。本文就重症急性胰腺炎的外科干预策略进行阐述，以期进一步优化SAP患者的整体治疗。
1 临床实践中外科干预指征的把握
近年来，SAP的外科干预已从具有“绝对适应证”转变为“有针对性的干预”，根据病情进展不同阶段的病理生理特点，施行不同策略的外科干预更为奏效，即“不能一概而论”。
1.1 胆源性胰腺炎的处理 胆源性胰腺炎（BP）患者应首先判断有无胆管梗阻。胆管梗阻及胆道感染的时长与胰腺及胰周坏死程度直接相关，尽早控制感染、尽快解除胆管梗阻将利于改善患者病情。对于胆管的处理，国际上认为BP合并胆管炎的患者应尽早施行经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）[1-2]。胆囊切除术作为重要的治疗措施，可显著减少胰腺炎的复发。目前更推崇早期切除胆囊，多中心研究证实同次住院期间切除胆囊可降低复发性BP相关并发症的发生率，而延迟手术的患者复发风险明显增高[3]。笔者建议：轻症BP患者应在同次住院期间行胆囊切除术；而重症BP患者的外科干预不可操之过切，可于病程后期行胰周坏死组织清除术时一并切除胆囊，或病情稳定后择期处理。
1.2 感染性胰腺坏死的处理 我国指南建议的IPN诊断标准主要包括：临床表现及实验室检查恶化；影像学检查出现“气泡征”；细针穿刺活检（FNA）阳性为金标准。目前指南不推荐常规进行FNA检查以明确IPN[4]。在IPN的诊治过程中，本中心也不建议将FNA检查作为诊断IPN的惟一依据：临床表现、实验室联合影像学检查已有很高的诊断准确率；FNA检查的技术要求较高且细菌培养常需一定时间；强制施行FNA检查易造成IPN诊断与治疗的延误；FNA细菌培养的假阴性率较高。
因此，早期甄别出感染或需要外科清创的患者群体尤为关键。笔者认为不应盲目依赖客观标准却忽略临床病情的具体化与个体化[5]，应注意：（1）注重对影像学的判读，动态观察CT胰周积液的改变，以早期发现感染迹象并确定感染坏死部位及成熟度；（2）无论手术前后，均应对穿刺引流液进行细菌培养，辅助确诊IPN并针对性用药；（3）综合分析患者的临床症状、实验室检查及引流液性状，适时调整诊疗方案；（4）当患者引流良好，影像学无显著异常而感染症状突然加重时，应考虑到是否合并其他系统感染的可能（如肺炎、胆系感染、静脉置管相关性感染等）。近年来，微创技术的迅猛发展推动了IPN治疗方式的转变，当前针对IPN的处理可选择微创与开放多种干预策略。临床处理IPN的主要目的为清除感染性坏死组织、通畅引流胰周积液，在遵循延期原则的同时，仍需兼顾外科干预的多元化与个体化，辩证施行IPN的外科干预策略。
1.3 非感染性并发症的处理 SAP合并腹腔出血是导致病程后期死亡的重要危险因素。早期应遵循预防为主原则，后期合并大出血时可考虑行经导管动脉栓塞术（TAE），明确出血位置并给予栓塞物质控制出血。一项回顾性研究发现，3/4的腹腔出血患者经TAE或覆膜支架置入术治疗后可成功止血[6]。而对于TAE无效或未明确出血部位者，则应行直视下的外科缝扎止血。消化道瘘主要因胰液及感染性液体引流不畅而造成的肠管腐蚀或由于感染区域血管栓塞导致的缺血性肠坏死，常发生于结肠和十二指肠。十二指肠瘘经非手术治疗多可痊愈，如无效则应待腹腔内炎症消退后择期干预；对于SAP并发结肠瘘不能转变为管状瘘的患者，可在3~6个月后行手术干预以恢复肠道的连续性；如结肠瘘表现为弥漫性腹膜炎或局部感染严重难以控制时，则应及时手术探查，近端结肠造瘘。此外，针对有症状的胰腺假性囊肿需进行干预，以建立囊肿与消化道的内引流通道，其方式主要为内镜下引流或手术干预。近年来，内镜下引流的有效性和成功率更高，在一定程度上取代了经皮引流及外科手术成为首选方式[7]。对于微创治疗均失败，或出现出血、感染、破裂、压迫等并发症，或与其他胰腺囊性肿瘤无法鉴别者，则建议外科手术干预[8]。
此外，SAP早期，腹腔内以胰腺为中心的器官广泛水肿、积液，液体的异常分布常并发腹腔内高压，使SAP病情进一步恶化，甚至发生腹腔间隔室综合征（ACS）造成多器官血液灌注不足甚至衰竭[9]。适时减压可改善全身血流动力学和器官功能，减轻组织学损伤和炎症反应强度。对于多次微创干预均效果不佳或多器官衰竭经积极治疗无效的SAP早期患者，应果断行外科干预减压；腹内压20mmHg（1mmHg=0.kPa）伴新发器官衰竭时，强烈建议施行外科干预[10]。SAP后期的ACS则常由感染性胰腺坏死或腹腔内出血引起，外科干预策略应转变为积极处理IPN并通畅引流。
2 临床实践中外科干预时机的掌控
外科干预的时机一直以来是SAP治疗的热点问题，从某种程度来讲，掌控合适的外科干预时机比选取恰当的干预方式更加重要。
2.1 经皮腹腔穿刺引流（PCD）的干预时机 PCD是基于损伤控制和早期干预理念而形成的一种介入治疗手段，是SAP创伤递升式分阶段处理策略中承上启下、起承转合的关键一招。PCD作为创伤递升式策略中的第一步，可治愈35%以上的IPN患者，其余患者则需逐步升级治疗策略直至开放手术[11]。PCD是否合理不仅关系到IPN的引流效果及病情转归，更关乎后续坏死组织清除的效率。美国胃肠病协会（AGA）建议对需要早期进行干预的胰腺坏死或已形成包裹性坏死者，优先选择PCD；坏死灶蔓延至结肠旁沟或盆腔时，若内镜或外科干预后仍残余胰腺坏死，也应行经皮引流[12]。目前，PCD的干预时机尚无统一标准，各中心的平均干预时机存在一定差异[13]。国外胰腺炎研究小组建议，在无技术难点的情况下应较早施行PCD干预[14]。笔者建议，PCD的指征与时机应适当放宽，对于倾向或疑似感染的患者应尽早行PCD干预，理由如下：（1）PCD可缓解病程早期由感染诱发的全身炎症反应，减少炎症介质和*素的吸收；（2）PCD作为微创治疗方式，操作简便、安全可行；（3）PCD可限制局部炎性病灶蔓延，促进脓腔液化及包裹，利于后续清创；（4）PCD提升了患者对后续升级手术的耐受性，甚至使部分患者免于后续处理。
2.2 外科干预的最佳时机 目前，针对SAP局部并发症的治疗，更提倡遵循延期原则。SAP发病早期，坏死胰腺与正常组织界限不清，强行清创极易损伤临近血管及器官，外科干预“不能一蹴而就”。若能将手术推迟到发病4周以后，避开全身炎症反应期，待感染坏死性病变充分液化、坏死界线更易区分时再手术，外科干预方能取得理想效果，即遵循“3D”原则（Delay、Drain、Debride）：外科干预相对延迟至SAP发病后4周左右；以引流减压为主；若引流效果不佳，则升级为清创术[15]。但临床实践中需注意的是，SAP并发感染时病情复杂多变且“治疗窗”很窄，一味的强调延期往往易于错过最佳干预时机。同时，在等待延期手术的过程中，还应注重器官功能的保护、合理使用抗生素、适当液体复苏等综合治疗以增加患者对手术的耐受程度。目前，有关延期手术的推荐多指开腹清创引流手术，但随着微创技术的迅猛发展，微创干预在遵循延期手术原则的同时可适当提前[16]。简言之，外科干预最佳时机的掌控绝不可教条化、固定化、理论化，要根据患者的全身情况、坏死病灶范围与程度等因素综合考量、审慎而行，力求一次性处理、确定性清创。
2.3 微创干预转为开放手术的时机界定 近半数SAP患者可通过微创干预达到治愈效果，创伤小、恢复快；余下患者须行外科清创方能治愈。早期筛选出倾向于外科清创的患者十分关键，然而，目前尚无固定的甄别体系指导何时由微创干预转为开放手术，临床医生需考量患者各项指标，结合临床经验与个体化病情综合判断。国内外普遍认可的因素包括：多次微创干预效果不佳、多器官功能障碍综合征持续存在且无缓解趋势、腹腔出血且介入治疗无效、并发ACS等[17-18]。
3 临床实践中外科干预方式的选择
目前，根据全国不同医疗中心的各自特点及团队擅长不同，SAP的干预策略及主导模式存在部分差异，具有一定的地域性及特色性。然而，随着各项微创技术的日益成熟，创伤递升式分阶段治疗策略（step-upapproach）仍然是可供遵循的共性理念，已成为当前治疗SAP的主流模式，或是其他模式下的主体策略[19]。
3.1 “Step-upapproach”模式下的微创干预 创伤递升式分阶段处理策略可分为内镜和微创外科2种途径、多种阶段及不同形式的组合排布。目前达成共识的是，无论内镜还是微创外科的递升式治疗均优于传统开腹手术（P=0.）[20]。而对于内镜还是微创外科的选择，多中心随机对照研究发现2种递升式策略在主要并发症发生率和病死率方面相近[21]。现阶段，根据IPN部位及类型的差异而选择有针对性的微创干预组合更为合理。对于远离胃周及十二指肠的IPN，可行经皮腹膜后微创递升式策略，即先行PCD治疗，后期必要时再行微创腹膜后坏死组织清除术（MIRPN）；对于胃周及十二指肠的包裹性坏死且无深部蔓延者，可行经胃和（或）十二指肠微创递升式策略，即先行内镜下坏死组织引流术，在此基础上再行内镜下坏死组织清创术；而对于胃周及十二指肠包裹性坏死合并深部蔓延者，则可将上述2种策略与方式适时结合、综合实施[22]。
3.2 开放性清创仍占有一席之地 尽管现阶段对于SAP的处理大力提倡微创干预，但当上述微创策略仍无效时，开放性胰腺坏死清创术（OPN）仍是终极手段或惟一选择[23]。“Step-upapproach”下的OPN是在合理的指征与时机下开展的，比传统OPN的安全性和有效性更高。笔者建议：对于多次微创清创效果不佳；感染范围较大、液化不完全的病灶；腹腔或腹膜后残余感染致病情迁延甚至加重病情的患者，应果断进行OPN。
SAP的外科干预应注重多元化与多学科化，不可一味依赖某一种治疗策略或单一技术，即“不能一个模式”。近年来，国内学者提出的“一步式”腹腔镜清创引流术及“四步法”的外科干预模式等均取得了理想的临床效果[24]，进一步丰富了SAP的外科干预策略。总之，创伤递升式分阶段处理SAP是全面而系统的治疗理念，而非一种孤立的干预策略。外科干预处理SAP既应通观全局、统筹兼顾，也应遵循个体化的治疗原则，尤其是对于指征、时机及方式的掌控，辩证施行微创与开放手术。
4 多学科治疗团队模式下外科干预的意义
目前，多学科诊治（MDT）已为更多患者争取到良好的预后，亦为SAP治疗提供了更具借鉴意义的策略。SAP患者的病情复杂多变，常涉及多个器官、多个学科，且治疗角度与模式多种多样，需进行全程化、个体化、多元化的综合治疗[25]。在兼顾单一病种精与专的同时，MDT模式在SAP救治中的重要性不言而喻。SAP治疗策略的施行应依照疾病的自身需要，建立以患者为中心、以学科为纽带、以疾病为核心的多元化诊治平台。外科医生在其中应积极发挥自身在MDT治疗中的作用，勇于担当、敢于出手、勤于
