北京中科曝光 http://baidianfeng.39.net/a_bdfys/161223/5153139.html近年来，肝癌系统治疗进展日新月异，靶向治疗不断取得突破性进展。随着肝癌靶向治疗选择愈加丰富，如何合理地对药物进行排兵布阵，成为肝癌领域热点课题。索拉非尼作为原发性肝癌治疗的一线治疗药物已被临床广泛使用，同时二线瑞戈非尼在原发性肝癌治疗方面的研究也已成为应用热点。本文将分享一例原发性肝癌病例，旨在为临床医生分享诊疗经验。
病例提供者
王瑾、滕赞医院
点评专家
刘医院
张医院
病例关键词
介入；免疫联合
病历简介
患者男性63岁，确诊肝癌近3年。患者肝功能Child-PughA6分，ECOG评分1分。
既往史：乙肝病史，现恩替卡韦及替诺福韦抗病*治疗；高血压10余年，现口服氨氯地平降压治疗；无吸烟及饮酒史。
相关检查：年10月，患者体检查彩超示肝硬化、肝右前叶高回声结节，占位性病变不除外，肝脏实质多发高回声小结节，门脉系统扩张，门脉内栓子不除外。完善增强肝脏MR示肝内多发占位病变，肝癌。伴门脉主干及左右支内瘤栓形成，肝硬化。
图：肝脏MR（-10）
目前诊断：肝恶性肿瘤（T4N1M0，IVA期），巴塞罗那分期（C期），我国肝癌分期（IIIb期）。
第一阶段
年10月27日经多学科团队（MDT）讨论后行索拉非尼靶向治疗，具体方案为：索拉非尼mgbidpo。年2月5日行肝脏MRI及CT提示肝内病灶缓慢进展，腹膜后肿大淋巴结考虑转移。因考虑疾病进展缓慢，可能仍继续存在临床获益，继续索拉非尼治疗。
图：-2-5影像学检查情况：MRI（左、中）、CT(右)。
年5月18日复查肝脏CT示肝脏病灶进一步增大，腹膜后淋巴结增大增多，评效示疾病进展（PD）。一线治疗的肿瘤进展时间（TTP）为19个月。
图：相较于-2-5检查（左），-5-18腹膜后淋巴结增大、增多（右）。
索拉非尼治疗期间，患者出现3级手足皮肤反应、1-2度的高血压、1-2级乏力、厌食、腹泻、1-2级血液学*性等。
第二阶段
年6月2日始行瑞戈非尼方案二线治疗，具体方案为：瑞戈非尼mgqdpod1-21/4w。年7月患者出现I度皮疹，手足综合症伴刺痛。年8月，瑞戈非尼治疗2个月后，影像学检查疗效评价为疾病稳定（SD）。
图：-5-18应用瑞戈非尼前腹膜后淋巴结情况（左），-8-5应用瑞戈非尼2个月（右）
年8月7日行瑞戈非尼联合PD-1单抗治疗，具体方案为：瑞戈非尼mgqdpod1-21/4w，信迪利单抗mgd1/3W。
年10月16日评效示肝脏部分病灶稳定，肝右叶腔静脉旁病灶明显缩小，腹膜后淋巴结病灶稳定，总体评效示SD(部分病灶缩小)。
图：-8-5应用瑞戈非尼2个月（自左向右1、2）、-10-16应用瑞戈非尼治疗4个月+PD-1单抗2个月（自左向右3、4）
年1月至3月因胆源性胰腺炎就诊于外院，暂停瑞戈非尼。
年3月22日继续口服瑞戈非尼，起始剂量为80mgqdpo，后逐渐增量至mgqdpo。
年3月31日因腹痛，诊为梗阻性*疸，停用瑞戈非尼。4月3日于外院行经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD），4月7日行肝肿瘤微波消融术（MWA）。5月11日行肝动脉化疗栓塞术（TACE）联合MWA。
年4月7日肝脏穿刺病理结果示肝细胞肝癌。
年6月10日继续应用瑞戈非尼联合PD-1单抗治疗。治疗期间于6月28日再次行TACE联合MWA治疗，后继续应用瑞戈非尼联合PD-1单抗治疗至今。
图：-2-1瑞戈非尼治疗8个月+PD-1单抗6个月（左）、-6-18瑞戈非尼+PD-1单抗+PTCD+MWA后（右）
图：患者治疗期间AFP（ng/ml）变化情况
临床思辨
患者先应用一线药物索拉非尼治疗，一线TTP达19个月，疾病进展后二线药物应用瑞戈非尼治疗[美国国立综合癌症网络（NCCN）指南全身治疗原则]，后在抗VEGF靶向治疗基础上联合PD-1单抗取得较好的控瘤效果，后续治疗进一步增加TACE及MWA局部治疗，总生存期（OS）接近40个月，至今随访中的患者耐受性良好，体力状态佳，ECOG评分0分。
肝癌应用免疫治疗联合抗VEGF靶向治疗的时代已来临，系统治疗与局部治疗的配合迎来新的挑战，既往循证医学证据往往建立在靶向药物单药治疗为主的系统治疗条件下，患者OS及客观缓解率（ORR）获益有限，癌栓改善不显著，局部治疗的配合改善了部分患者的生存和生活质量。该患者在系统治疗有效的前提下联合局部治疗手段（《原发性肝癌诊疗规范年版》），达到进一步降低肿瘤负荷，并改善胆道梗阻继发感染症状的疗效。
专家点评
王瑾医生带来了一例非常成功的病例。患者诊断明确，巴塞罗那分期为C期，全身治疗应用索拉非尼序贯瑞戈非尼，并联合了PD-1单抗，极大延长了患者生存时间。整个治疗过程中，患者生活质量也比较高。该病例带给我们的思考是，在全身治疗得到较好效果的同时，是否可以加入局部治疗进一步增加患者获益？
感谢王瑾医生带来的精彩病例，患者治疗过程较严谨，符合规范。但门静脉癌栓同样需根据不同情况进行相应评估，从而制定相应治疗策略。另外，患者治疗期间胰腺炎反复发作，建议进一步确认是否与全身药物治疗相关。且从介入科医生角度来说，该患者的介入治疗时机选取再提前些或可带来更多获益。
来源：中国医学论坛报今日肿瘤
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