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临床用药需谨慎
甲状腺功能亢进症（甲亢）是内分泌系统的常见病，甲亢的药物治疗主要包括抗甲状腺药物（ATDs）、I、β受体阻滞剂等。今天咱们就来谈谈这三类药物的主要优缺点，以及在临床上到底该怎么用。
一、ATDs
分为咪唑类和硫氧嘧啶类，代表药物分别为甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。作用机制都是抑制甲状腺内过氧化物酶，阻止甲状腺内酪氨酸碘化及碘化酪氨酸的缩合，从而抑制甲状腺素的合成。
优势
1.适应症广。适用于病情较轻、甲状腺肿大不明显、促甲状腺素受体抗体（TRAb）阴性或滴度轻度升高的Graves病（GD）者；老年或因其他疾病身体状况较差不能耐受手术，或预期生存时间较短者，手术后复发或既往有颈部手术史又不宜行I治疗者需要在短期内迅速控制甲状腺功能者优先采用。
2.疗效肯定。不会造成永久性甲减，避免放射暴露和手术创伤风险。
3.特殊人群可用。初诊、儿童和青少年首选MMI治疗。
妊娠早期首选PTU治疗，妊娠中晚期若需继续ATDs治疗者，继续应用PTU还是转换成MMI无明确推荐。
为避免严重肝脏损害副作用，中晚期建议改用MMI。病情较轻且无心脏并发症的老年GD甲亢患者，首选ATDs治疗；生存期短或不适合行I或手术治疗的*性多结节性甲状腺肿（TMNG）和*性甲状腺腺瘤（TA甲亢）者，可选择ATDs长期维持治疗。
MMI和PTU的选择：一般情况下，ATDs治疗时首选MMI，如非妊娠GD患者、青少年、儿童等人群。甲状腺危象、妊娠早期、MMI反应差又不愿意接受I和手术治疗者优选PTU。
在用法上，MMI可每日1次给药，PTU通常每日3-4次给药，用药依从性上MMI更佳。MMI初始剂量为10-30mg/d，PTU起始剂量10-g/d，根据症状轻重和甲状腺激素升高幅度，调整初始剂量。
一般初始治疗1个月检测甲状腺功能，如果FT3、FT4下降至接近或达到正常范围进入减量期，MMI和PTU分别减少5-10mg/d、50-mg/d；如果FT3、FT4下降不明显再延长原剂量服药；如果FT3、FT4不降反升高，则需适当增加ATDs剂量，2周-1个月后复查，再调整剂量。
劣势
1.复发率高。短期治疗甲状腺功能正常后停药复发率很高。
2.疗效长。治疗疗程一般为18-24个月。持续低剂量MMI治疗能够提高甲亢缓解率，高滴度TRAb者建议适当延长疗程。
3.不良反应相对较多。常见的不良反应有皮肤反应、轻度肝损伤、胃肠道反应、多发性关节炎、胰腺炎等。其中PTU的抗中性粒细胞抗体相关性血管炎阳性发生率显著高于MMI。MMI所致肝损害与剂量相关，主要为肝内淤积，PTU肝损害无明显的剂量相关性，主要为肝细胞坏死。
二、I
I是为一种放射性药物，是碘的同位素，治疗后可使甲状腺体积缩小，甲状腺激素合成分泌减少，达到非甲亢的状态。
优势
1.疗效好。尤其适合ATDs疗效差或多次复发；ATDs过敏或出现其他治疗不良反应；有手术禁忌证或手术风险高；有颈部手术或外照射史；病程较长；老年患者（特别是伴发心血管疾病者）；合并肝功能损伤；合并白细胞或血小板减少；合并骨骼肌周期性瘫痪；合并心房颤动；计划半年后妊娠的患者。适合于一般患者ATDs治疗后如出现严重不良反应、复发或不能坚持药物治疗。
2.不良反应较ATDs少，避免手术创伤风险。为保障治疗的安全性，I治疗前1-2周内应禁食富碘食物和药物。I治疗后应采用综合治疗措施提高治疗的安全性。重症GD患者I治疗3-7天后可服用ATDs，以预防或缓解临床症状加重。
3.起效迅速，无需长疗程治疗。一般I治疗后1-3个月复查，如病情较重时，应根据需要密切随诊。治疗3个月后无明显缓解或治疗无效，或6个月后未完全缓解的GD患者，可再次行I治疗。
4.可用于特殊人群。尤其对于对ATDs治疗无效或有严重不良反应以及有手术禁忌证或不宜手术的5岁以上儿童和青少年GD患者；伴有心房颤动、快速型心律失常、心力衰竭等心脏病的老年GD甲亢。
劣势
1.用量不准确可导致甲亢复发或甲减。采用计算剂量法和固定剂量法，并结合患者年龄、病程等确定用量。用量过小达不到治疗效果，用量过大会导致永久性甲减，一般需要给予左甲状腺素钠终身治疗。
2.有一定辐射风险。患者应遵循辐射安全，用药后2-3天内，避免接触婴儿或孕妇，避免与他人亲吻、接触他人的餐具或洗漱用品，避免进行性行为，最好独睡。大部分的I随尿液排泄，小便时避免将尿液溅出马桶，用后请反复冲洗马桶数次，不要使用便壶。如果不小心将尿液或血液溅到衣服上，请将衣物单独清洗，不要和其他衣物混合。
3.妊娠哺乳期、确诊或可疑甲状腺癌患者禁用。女性患者应采取避孕措施至少6个月，待甲状腺激素水平正常后再考虑妊娠。
三、β受体阻滞剂
阻断甲状腺激素对心脏的兴奋，具有阻断T4转化为三碘甲状腺原氨酸（T3）的作用。
优势
1.缓解甲亢症状。所有有症状的甲亢患者中，尤其老年患者、静息心率超过90次/min或合并心血管疾病的甲亢患者，均推荐使用β受体阻滞剂。
2.如无用药禁忌，所有老年GD患者在I治疗前宜使用β受体阻滞剂。
劣势
1.非选择性β受体阻滞剂禁用于支气管痉挛性哮喘患者。对于支气管痉挛性哮喘患者、有轻度气道阻塞疾病或存在雷诺现象的患者，可小心应用选择性β受体阻滞剂如美托洛尔等，并注意密切观察肺部情况。
2.不能耐受或存在β受体阻滞剂禁忌证的患者。可应用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或伊伐布雷定。
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参考文献：
[1]中华医学会内分泌学分会.中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺*症诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志,,38(8):-.
[2]中华医学会核医学分会.I治疗格雷夫斯甲亢指南(版)[J].中华核医学与分子影像杂志,,41(4):12.
本文首发丨医学界内分泌频道
本文作者丨王维波
责任编辑丨橘子
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