原创汪航医学界
警惕糖尿病患者的年轻化趋势
撰文
汪航
一个健康人从发热、呕吐、腹痛发展到多器官、多系统衰竭需要多久？
“不到一天时间。”近日，医院医院就接待了这样一位病人。
医院ICU主任叶珩告诉“医学界”：“患者很年轻，身体一向健康，没有病史，也没有明显‘三多一少’（多饮、多尿、多食、消瘦）的症状，但却在一天之内出现酮症酸中*并多器官功能不全等危象，随时危及生命。”
“这就不是糖尿病或者急性胰腺炎能解释的了。”
不到30岁，血糖比正常值高3倍
7月24日，张莉（化名）出现口干、多饮并伴有腹痛、头晕、乏力等症状，呕吐了10余次。
25日，她到医院医院内分泌科就诊，称自己发病前几天并没有吃什么特别的食物，只是喝过糖水和十几支甜饮料，除了平日常喝奶茶外，也没有糖尿病病史。
内分泌科室医护人员给予输液、降血糖等处理，但病情没有好转，反而继续加重，并且逐渐出现意识改变、血压下降，随后将张莉转重症监护室（ICU）继续抢救。
ICU团队部分医生，右一为叶珩主任受访者供图
当张莉的化验报告出来时，值班医生们发觉“情况不对”。
叶珩告诉“医学界”：“她的血糖值高达38.86mmol/L，远远高于正常值（非空腹时≤11.1mmol/L），而血淀粉酶高达U/L，正常范围是30-U/L。”
此外，张莉的血酮、血白细胞、pH值、剩余碱、乳酸、肌钙蛋白等指标均出现严重异常。腹部CT显示，她的胰尾部局部膨隆，周围脂肪间隙模糊，有可能出现了胰腺炎。
叶珩表示，张莉的糖化血红蛋白（HbA1c）为6.2%，处于正常范围内。糖化血红蛋白的测定可以反映过去2-3个月的平均血糖水平。这就意味着张莉三个月前的血糖稳定。
张莉的部分化验指标受访者供图
“如张莉所说，她没有糖尿病病史。”但高血糖从何而来？
考虑到张莉症状特殊，叶珩和整个ICU医护人员密切监测张莉的生命体征，及时实施补液、调控血压、小剂量胰岛素控制血糖、补碱、消酮、营养心肌、抑酸护胃等措施。
抢救8小时后，张莉状况有所缓解。在接下来的时间里，张莉各项检查结果也陆续出来，辅助检查提示，她的胰岛功能不全，且血红蛋白浓度一直未有升高或下降，血糖一直不稳定。
综合考虑，叶珩及ICU医护团队找到了张莉的病因——她患上了暴发性1型糖尿病，合并休克、胰腺炎、心肌炎、多器官功能不全。
什么是暴发性1型糖尿病
“医学界”梳理发现，1型糖尿病（T1DM）分为自身免疫型（1A型）和特发型（1B型）。暴发性1型糖尿病（fulminanttype1diabetesmellitus，FT1DM）属于1B型，最早是在年，由Imagawa等日本学者在1型糖尿病人群中发现，属特殊病例。它在*种人中发病率较高，其中日本的发病率最高，10.3%的新发T1DM患者为暴发性1型糖尿病（FT1DM）。
作为1型糖尿病（T1DM）的亚型，暴发性1型糖尿病以胰岛β细胞超急性、完全不可逆性破坏为特点。临床表现为血糖急骤升高，快速进展为酮症酸中*、高渗状态等急性并发症，缺乏糖尿病相关自身抗体，表现为严重代谢紊乱、多脏器损害，病情危重，预后差。
暴发性1型糖尿病患者病房受访者供图
年，日本糖尿病学会制定了暴发性1型糖尿病的诊断标准，认为暴发性1型糖尿病应该满足以下3点：
1.出现高血糖症状约1周内发生糖尿病酮症或酮症酸中*；
2.初诊时血糖≥16.0mmol/L（≥mg/dl），且糖化血红蛋白8.7%；
3.尿C肽排泄10μg/24h，或空腹血清C肽0.3ng/mL（0.10nmol/L）且负荷后（胰高血糖素兴奋或进食后）血清C肽0.5ng/mL（0.17nmol/L）。
同时，日本糖尿病学会认为，对于出现高血糖症状1周内发生糖尿病酮症/酮症酸中*而初诊空腹血糖≥16mmol/L的患者，应进行暴发性1型糖尿病筛查。对于符合第2、3条的患者，即使病程超过1周，也应高度怀疑为暴发性1型糖尿病。
叶珩告诉“医学界”，在临床中：“该病发病机制尚不明确，可能与遗传易感性、病*感染、自身免疫和妊娠等因素有关。”
据悉，国内不同地区成年非特殊人群暴发性1型糖尿病患者的临床特征并无明显差异。年，医院第一医学中心内分泌科王雅静等医生在《解放*医学杂志》上发表的《暴发性1型糖尿病临床特点的比较分析》中证实这一点。
论著原文来源：中国知网
该研究同时指出，国内暴发性1医院全部住院1型糖尿病的1.7%—7.5%，好发于成年人，临床表现较青少年发病者更显著、病情更危重。
叶珩表示，暴发性1型糖尿病还可伴发多种合并症，包括肝肾功能损害、胰酶升高（甚至胰腺炎）、横纹肌溶解和电解质紊乱等。
患者需终生使用胰岛素治疗
暴发性1型糖尿病还有一大特点：胰岛功能衰竭。
但由于胰岛功能衰竭不能逆转，暴发性1型糖尿病患者在出院后仍需长期依赖胰岛素控制血糖。
叶珩告诉“医学界”，患病后，患者胰岛功能几乎完全丧失，在空腹、餐后2小时或经胰高血糖素刺激后的血C肽值均处于极低水平，经常出现年龄很小却完全依赖胰岛素的病例。
他认为，对高度怀疑暴发性1型糖尿病患者，治疗必须立即开始，否则可能出现休克、肾衰竭等严重急性并发症而在短期内死亡。
目前，对于暴发性1型糖尿病患者的治疗方案仍值得进一步探讨。医院内分医院收治的4例暴发性1型糖尿病患者，总结了部分治疗经验。
他认为，治疗原则除了与1型糖尿病出现酮症酸中*相同外，必须严密监测肝肾功能电解质等情况，警惕并发症的发生，一旦有器官功能衰竭（急性肾功能不全、肌溶解）发生，需采取综合治疗措施。
“对于血胰酶升高及肌酸激酶及血肌酐轻度升高者，考虑酮症酸中*时血容量减少，微循环障碍，组织缺血缺氧所致，需动态监测，一般随着高血糖和的纠正而恢复正常。”
一项发表在Diabetologia上的研究报告《暴发性1型糖尿病是糖尿病微血管病变的高危人群——基于日本为期5年的全国性研究》（Fulminanttype1diabetesasahighriskgroupfordiabeticmicroangiopathy——anationwide5-year-studyinJapan）提出，急性期合并酮症酸中*的患者必须静脉补液和小剂量胰岛素泵静脉滴注维持，治疗原则与1A型糖尿病出现酮症酸中*相同，并根据血糖情况调整胰岛素泵用量，同时要严密监测血糖、血酮体、肝肾功能、胰酶、肌酶等相关指标。
论文原文
研究指出，“酮症酸中*纠正后，可改用速效或超短效胰岛素联合中长效胰岛素强化治疗，胰岛素治疗需终生维持。”
据悉，这主要是由于暴发性1型糖尿病患者缺乏胰岛素分泌能力，胰岛功能比经典1A型糖尿病患者更差，血糖会波动很大，难以稳定。
因此，暴发性1型糖尿病患者需使用胰岛素终生治疗，且使用剂量明显高于1A型糖尿病患者，发生糖尿病相关并发症的风险也会更高，应注意监测血糖水平。
糖尿病开始盯上年轻人
在国内，医院于年率先报道4例暴发性1型糖尿病。
随着认识水平和