1.疾病分期和治疗选择
治疗方法将根据癌症的进展程度和身体状况进行探讨。
癌症的进展程度通常被归类为“疾病分期”并使用罗马数字表示。胃癌从早期随着进展分为I期到IV期。
1)疾病分期（stage）
胃癌的分期由以下TNM的3种分类（TNM分类）组合决定。
T类：癌症的的浸润深度（浸润深度[图5]）
N类：有无淋巴结转移
M类：有无远处器官转移（远处转移）
图5胃癌的浸润深度
出自日本胃癌学会主编的《胃癌处理规约第15版（年10月）》（金原出版社）
癌的浸润深度停留在粘膜及粘膜下层的称为“早期胃癌”，比粘膜下层更深的称为“晚期胃癌”。
决定胃癌治疗方案的癌症疾病分期有以下两种分类。
(1)临床分类
这是根据影像诊断、活检、诊断性腹腔镜等的结果，推测癌症的扩散，决定治疗方针时使用的分类（表1）。
表1胃癌的临床分类
出自日本胃癌学会主编的《胃癌处理规约第15版（年10月）》（金原出版社）
(2)病理分类
这是对手术切除的病变进行病理诊断，评价癌症实际扩散程度的分类。病理分类可能不同于临床分类。病理分类用于预测病情，判断术后是否需要辅助化疗等（表2）。
表2胃癌的病理分类
出自日本胃癌学会主编的《胃癌处理规约第15版（年10月）》（金原出版社）
2)治疗选择
胃癌的治疗方法包括内镜治疗、手术和药物治疗等。
治疗方法以标准治疗为基础，结合患者的身体状况、年龄、希望等进行讨论，与主治医生共同决定。
图6显示了胃癌的治疗方法。请作为和主治医生讨论治疗方案时的参考。
图6胃癌的治疗选择
3)关于怀孕和分娩
癌症的治疗会影响怀孕和分娩。如果将来想要孩子，请在开始治疗前咨询主治医师能否进行生育力保存治疗(为怀孕保留力量的治疗)。
2.内镜治疗（内镜下切除）
是使用胃镜从胃内侧切除(切除)癌症的方法。癌症停留在粘膜层，原则上淋巴结转移可能性极低的早期癌症，考虑可以一次性切除的情况下进行。
与手术相比，它对身体的负担更小，而且在癌症切除后会保留胃，因此对饮食习惯的影响更小。并发症可能会引发出血和穿孔。
病理诊断确认癌症是否已通过内镜治疗完全切除。考虑到淋巴结转移的可能性，将决定下一步治疗。如果癌已明确切除且淋巴结转移的可能性极低（根治度A、B），则进行定期检查（随访）。如果内镜治疗没有切除癌，或者已经切除但由于浸润深度到达粘膜下层等而有淋巴结转移的可能性（根治度C），日后需要追加手术。
1)内镜治疗方法
切除方法有使用高频刀切除的内镜黏膜下剥离术(ESD)，以及使用环形线切除的内镜下黏膜切除术(EMR)。根据病变大小、位置、恶性程度、有无溃疡等情况选择治疗方法。近年来，由于治疗适应症的扩大和技术进步，内镜黏膜下剥离术(ESD)已普及（图7）。
EMR的实施条件是肿瘤小于2cm，但如果肿瘤是不超过3cm的溃疡，也可以实施ESD。
图7内镜黏膜下剥离术(ESD)
3.手术（外科治疗）
对于无远处转移且内镜治疗难以切除的胃癌，推荐手术治疗。手术可以切除部分或全部的癌症和胃。同时也要进行去除胃周围淋巴结的淋巴结郭清，以及重新开辟食物通道的重建手术（消化道重建）。开腹手术在腹部切开20厘米左右，腹腔镜手术在腹部开一个小洞，用专用的器械进行手术。从长远来看，腹腔镜手术是否有效尚不完全清楚，因此在考虑进行此手术之前，请咨询您的医生。
1)手术方法
(1)胃切除
要切除的胃的范围由癌症的位置和疾病分期两方面决定。根据胃切除的范围，有几种方法，代表性的是全胃切除术、远端胃切除术、幽门保护胃切除术、近端胃切除术（图8）。
图8胃切除的方法
(2)淋巴结清扫
在胃切除术中，胃周围的淋巴结与胃一起被切除。标准做法是将靠近胃的淋巴结和离胃稍远的淋巴结一起切除，即“D2淋巴结郭清”。早期癌症采用缩小清扫淋巴结范围的手术（D1或D1+清扫）。
(3)消化道重建
消化道重建是指胃切除手术时，将胃和肠等消化道缝合连接起来，重新建立新的食物通道。重建的方法有几种，根据胃的切除范围等来决定。
(4)周围器官的联合切除
胃周围有肝脏、横膈膜、胰腺、胆囊和横结肠等器官。当癌扩散到这些器官时，在切除胃的同时，也会切除一部分癌浸润的器官。这称为联合切除。手术的范围会更广，但以完全切除癌症为目标进行。
2)手术并发症及对策
胃癌手术的主要并发症有吻合口瘘、胰瘘、腹腔脓肿、肺栓塞等。如果有任何疑虑，建议咨询主治医师或护士。
(1)吻合口瘘
指手术时消化道缝合处没有很好地连接的情况下，食物和消化液从连接的地方漏出来。会引起炎症、疼痛和发烧。如果发生吻合口瘘的话，会并发腹膜炎，可能需要再次手术。
(2)胰瘘
进行胰腺周围的淋巴结清扫时，胰液可能会暂时渗漏。这称为胰瘘。胰液含有分解蛋白质和脂肪的酶，因此当发生胰瘘时，它会溶解周围的器官和血管，有可能形成脓肿。
(3)腹腔脓肿
由于吻合口瘘或胰瘘，伴随着感染在腹部形成脓肿的状态。症状因所在的位置而异，但大多数会导致腹痛和发烧。检通过影像诊断确认，如果发生了脓肿，就要使用抗生素来控制感染。另外，有时还必须在身体内放置一段时间的导管以将脓排出。
(4)肺栓塞
由于手术期间或手术后长时间不动，腿部静脉中的血块(血栓)在开始走路时从血管壁脱落，有可能堵塞肺部的血管。这被称为肺栓塞。肺栓塞的症状是突然呼吸急促和胸痛。为预防起见，建议在手术前穿能压迫双脚的医用压力袜。
4.药物治疗（化疗）
根据癌症和全身状态，可以单独或组合使用各种药物。
1)用于胃癌药物治疗的药物
用于胃癌药物治疗的药物有细胞*性抗癌药物、分子靶向药物以及免疫检查点抑制剂。
(1)细胞*性抗癌药
胃癌治疗使用替加氟、吉美嘧啶和奥替拉西钾的复合剂（TS-1)、卡培他滨、顺铂、奥沙利铂、紫杉醇、伊立替康等。
(2)分子靶向药物
以癌细胞增殖等相关分子为靶向的药物称为分子靶向药。
在胃癌中，被称为HER2的蛋白质与癌细胞的增殖有关。治疗前进行病理检查，若HER2阳性，可联合使用抑制HER2蛋白作用的曲妥珠单抗与细胞*类抗癌药物。此外，也可以使用抑制与癌细胞增殖有关的其他蛋白质的作用的雷莫芦单抗。
(3)免疫检查点抑制剂
是防止癌细胞破坏体内免疫（T细胞等）以逃避免疫的药物，并维持体内原有免疫细胞的活化。纳武单抗等在保险范围内。（图9）。
2)胃癌药物治疗的类型
胃癌的药物治疗大致可分为“手术难以切除的晚期·复发性胃癌的化疗”和以预防复发为目的的“术后辅助化疗”。
(1)手术难以切除的晚期·复发性胃癌的化疗
有远处转移等，手术难以切除或癌症复发时可以实施。虽然单靠药物很难完全治愈癌症，但已经发现减缓癌症的进展可以延长生存期并缓解症状。主治医师和患者就患者的癌症状况、脏器功能、化疗可能出现的副作用、输液的必要性、住院的必要性和就医频率等问题进行讨论，决定使用什么样的药物。
从一线化疗到三线化疗有几个阶段，从一线化疗开始，如果效果减弱或副作用强烈且难以持续的话，则继续进行二线和三线化疗（图9）。
图9手术难以切除的晚期·复发性胃癌的标准化疗
日本胃癌学会主编《医师用胃癌诊疗指南年1月修订（第5版）》金原出版社制作
(2)术后辅助化疗
即使能通过手术切除癌症，也会有肉眼看不见的极小的癌症残留，日后会复发。为预防这些小的癌症复发而进行的化疗称为辅助化疗。考虑术后患者的一般情况和癌症的进展程度，讨论只使用TS-1或与其他药物一起使用的方法。
关于副作用
细胞*性抗癌药物不仅会损害癌细胞，还会损害正常细胞。这可能会导致治疗的副作用。副作用包括血细胞数、肝功能、肾功能等通过检查可以检测出来的副作用，以及口腔溃疡、恶心、脱发、腹泻等自己可以感受到的副作用。有无副作用及副作用的程度因人而异。最近，已经开发出预防副作用的药物，特别是针对恶性和呕吐，与以前相比有更多人可以预防了。
关于副作用的症状和应对方法，建议听取主治医师、药师、护士的说明。
分子靶向药物曲妥珠单抗的副作用有恶心·呕吐和食欲不振等。此外，紫杉醇和雷莫芦单抗联合疗法的副作用有疲劳、腹泻、出血（流鼻血等）和高血压等。关于免疫检查点抑制剂的副作用，请参阅相关信息。
关于疗效判定
疗效判定通过内镜或CT进行。此外，CT主要用于转移的器官。此外，也可以使用MRI、PET等。
5.姑息治疗/支持治疗
姑息治疗是为了维持生活质量(QOL：生活质量)，缓解癌症带来的身体和心灵的各种痛苦，让自己活出自我的治疗方法。姑息治疗不仅在癌症恶化后进行，也在确诊为癌症后根据需要进行。根据患者的意愿提供广泛的应对。
此外，支持治疗是指为了减轻癌症本身的症状和癌症治疗的副作用、并发症、后遗症等症状而进行预防、治疗和护理。
对于只有本人才能明白的痛苦，也要积极地向医疗人员传达。
6.康复
一般来说，治疗期间和治疗后活动身体的机会减少，导致身体机能下降。因此，在医生的指导下进行肌肉训练、有氧运动、日常身体活动等康复训练是很重要的。建议向医生确认可以在日常生活中进行的训练。
7.转移·复发
转移是指癌细胞随着淋巴液和血液的流动移动到其他器官并在该处生长。
胃癌转移主要有以下三种类型。
(1)血行转移：癌细胞随着血液转移至肺、肝。
(2)淋巴转移：进入淋巴管，转移至淋巴结。
(3)腹膜种植转移：胃最外侧的膜(浆膜)破裂，癌细胞在腹部分散并扩散。
复发是指在第一次手术（内镜或开腹手术）时切除所有可见范围内的胃癌后，或术后辅助化疗后，在进行治疗的部位或远处的其他器官或淋巴结上再次出现胃癌。
复发的治疗取决于复发的部位、当时的全身状态、上次实施的治疗方法和当时的效果。一般采用药物疗法进行治疗。
免疫细胞疗法
在做了病灶切除手术后，为了最大程度地防止复发和转移，满足机体免疫系统抗癌而接受免疫细胞疗法联合其他治疗方式。免疫细胞在经过培植、激活及训练后注入患者体内，通过获取癌细胞的抗原信息，使得免疫细胞一经发现癌细胞就会发起攻击并摧毁癌细胞，有效抑制癌细胞转移，控制癌病灶扩大、复发及转移。