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精彩病例学习
水痘病毒的全称为水痘-带状疱疹病毒（aricella-zosterverus，VZV），是一种重要的人类疱疹病毒，以复制周期短、细胞内扩散速度快以及可长期潜伏于背根神经节为主要特征。
笔者在搜寻水痘相关病例时，发现了一例由VZV感染导致胰腺炎合并病毒性脑炎的病例，在此和大家一起学习探讨。
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病例回顾[1]
女，17岁，因“皮疹7天、呕吐1天”入院。
患儿7天前全身出现红色斑丘疹，伴头痛、发热，体温39.0℃，医院诊断“水痘”，给予口服药物及静脉输液治疗6天，呈“斑疹、丘疹、疱疹、结痂”的表现。
1天前双侧腰部疼痛，3小时后出现恶心、呕吐。医院肌注甲氧氯普胺，效果欠佳，入住我院。
患儿既往健康，无过敏史及外伤史，未接种水痘疫苗。现上高中二年级，3周前患儿宿舍有两名同学患水痘，有密切接触史。父母均体健，妹妹8岁，体健。家族无遗传病史及传染病史。
入院查体：体温36.8℃，心率80次/分，呼吸21次/分，血压/68mmHg，体重51kg。神志清，精神差，全身皮肤可见斑疹、丘疹、疱疹、结痂，伴痒感，全身浅表淋巴结未触及，咽部充血，心肺查体未见异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，神经系统查体未见阳性体征。
实验室及影像学检查：入院时查：血常规：白细胞8.个/L，红细胞3.个/L，血小板个/L，中性粒细胞比率66.8％，淋巴细胞比28.9％。超敏C反应蛋白6.01mg/L。血淀粉酶84μ/L，血脂肪酶63μ/L。血IgM、IgG、IgA，补体C3、C4均正常。
脑脊液压力：mmH2O（降颅压治疗后测量）。脑脊液常规：无色，清晰，无凝集，潘氏试验阳性（1+），有核细胞计数28个/L。脑脊液生化：氯.5mmol/L，糖、钠、蛋白均正常。脑脊液培养阴性。头颅核磁平扫未见异常。脑电图提示正常清醒脑电图。腹部CT平扫未见异常。
入院第9天患儿呕吐剧烈，伴上腹部压痛，相关检查示：淀粉酶μ/L，脂肪酶2μ/L，尿淀粉酶μ/L。血脂、血钙、血管炎四项、ENA抗体谱检查均阴性，排除了高脂血症、高钙血症、血管炎、自身免疫性疾病。
进行腹部超声检查，结果无明显异常，排除胆结石、胆囊炎、胆管扩张或其他结构异常。
看到这，结合患儿症状和相关检查，你会考虑是哪些疾病呢？
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胰腺炎+脑炎？这种情况太罕见
急性胰腺炎
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症状
急性胰腺炎的主要症状为腹痛，常位于上腹部，可向背部放射，多为急性发作，呈持续性，可伴有恶心、呕吐等。轻者仅表现为上腹部轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征、腹水、卡伦征等。
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诱因
急性胰腺炎是胰腺的炎性疾病，成人急性胰腺炎最常见病因是胆总管结石和酗酒，分别占36％和38％。其他原因包括手术、自身免疫性疾病、药物以及感染（细菌、支原体、病毒和寄生虫等）。
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诊断标准[2]
（1）典型的急性胰腺炎腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；
（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶高于正常上限值的3倍；
（3）增强CT/MRI或腹部超声呈急性胰腺炎影像学改变。
符合三项中的两项即可诊断。
该患儿上腹部疼痛、血清淀粉酶和脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍，急性胰腺炎诊断成立。
病毒性脑炎
本例患儿发疹后有头痛、发热，脑脊液压力不高考虑与应用甘露醇治疗有关，脑脊液检查细胞数稍高，潘氏试验阳性，且无法用其他原因解释，故诊断病毒性脑炎。
结合该患儿年龄组胰腺炎的各种可能原因，如：药物诱导、胆结石、先天性异常、酒精、外伤、溶血性尿毒症综合征、细菌感染、遗传等，进行逐一排除后，考虑该患儿急性胰腺炎及病毒性脑炎均由VZV感染所致。
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治疗
该患儿入院后，给予抗病毒、营养脑细胞、降颅压治疗病毒性脑炎。确诊急性胰腺炎后给予禁食、抑酸、抑酶及补液支持治疗，并行4次血液滤过。
后患儿未再呕吐、腹痛、头痛，精神好，进食可，全身皮肤未见皮疹，腹软，无压痛。复查血淀粉酶及脂肪酶均正常，在住院3周后办理出院，随访1年患儿一般情况好，免疫功能检查正常。
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总结
VZV感染大多数病例是良性和自限性的，但是也可以导致严重的并发症，VZV肺炎是最常见的并发症，其他严重并发症包括肝炎、脑炎、视网膜炎、偏瘫等，这些并发症在免疫功能低下的患者中更为常见。然而，由VZV感染引起的急性胰腺炎非常罕见。
同样，因病毒感染引起胰腺炎发生率不到10%，常见病毒有腮腺炎病毒、柯萨奇B型、轮状病毒、风疹病毒、肠道病毒、甲型和乙型肝炎病毒，而VZV感染所致胰腺炎仅占2%[3,4]。
本例患儿在疾病早期出现典型的水痘皮疹变化，根据病史及实验室检查病毒性脑炎不难确诊。
患儿最初上腹部持续性疼痛，入院检查血淀粉酶及脂肪酶均正常，虽然腹痛逐渐缓解，但仍有剧烈的恶心呕吐，因VZV导致胰腺炎非常罕见，故合并胰腺炎时很容易漏诊。
故在患儿VZV感染后，若疾病进展过程中出现腹痛和剧烈呕吐症状，应警惕急性胰腺炎的发生，应做到早期发现和及时治疗，以防病情进一步恶化从而降低死亡率。
参考文献：
[1]黄倩,韩子明,韩玫瑰,等.儿童水痘-带状疱疹病毒导致胰腺炎合并病毒性脑炎1例并文献复习[J].罕少疾病杂志,,29(4):8-10.DOI:10./j.issn.-..04..
[2]BanksPA,BollenTL,DervenisC,etal.Classificationofacutepancreatitis:RevisionoftheAtlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconsensus[J].Gut,,62(1):-.
[3]FrossardJL,SteerML,PastorCM.Acutepancreatitis[J].Lancet,,():-.
[4]TorreJA,MartinJJ,GarciaCB,etal.Varicellainfectionasacauseofacutepancreatitisinanimmuno