原创任训雷医学界消化肝病频道
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希望通过今天这一病例的分享，大家在临床上遇到不明诱因腹痛时，千万不要漏了此类疾病！
李爷爷，平时身体身体健康，10余天前无明显诱因开始腹痛、瘀斑，并且治疗好转后反复发作，医院，效果不好。到底是什么病？
病例特点
■主诉及现病史
李某，男，83岁。以“间断腹痛10余天”为主诉入院。
患者10余天前无明显诱因出现腹痛，多于进食后发作，全腹为主，伴停止排气排便、纳差等不适，无恶心、呕吐、腹泻、转移性疼痛、发热、咳嗽、咳痰等不适，医院住院治疗，考虑肠梗阻，给予通便灌肠治疗，症状好转后出院。
院外症状复发，伴纳差、反酸、烧心，为进一步治疗，遂来我院急诊科，行腹部立位片检查为肠梗阻，急诊科以“急性肠梗阻”收住院。
发病以来，患者神志清，精神差，饮食减少，睡眠差，大便近3天未排，小便无异常，体重无明显下降。
■既往史
曾行左侧股骨头置换术。无高血压、糖尿病、冠心病、结核、肝炎史，无输血及献血史，无药物及食物过敏史，预防接种史随当地。
■体格检查
体温：36.2℃，脉搏：83次/分，呼吸：20次/分，血压：/77mmHg，体重：60kg。
查体：神志清，精神差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，腰背部及下腹部可见大片瘀斑，左上腹质韧，可触及一包块，大小约8.0cm×7.0cm，全腹压痛，左上腹明确，无反跳痛，肠鸣音弱，双下肢无水肿。
图1：查体见腹部及腰背部大片瘀斑
■辅助检查
腹部立位片：腹部肠管气液平。
图2：腹部平片可见部分肠管气液平
■初步诊断
1、腹痛待查；
2、不完全性肠梗阻。
医师思考
腹痛、停止排气排便、皮下瘀斑，不会是Gery-Turner征（胰腺炎的少数患者因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，致两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色），急性胰腺炎吧？
医院行上腹部CT检查提示胰腺形态饱满，未见渗出性病变，入院后淀粉酶、脂肪酶无异常。血常规无异常。
图3：部分实验室检查结果
胰腺炎诊断依据不足。给予通便、灌肠、保肝、降酶治疗。
那下一步检查及治疗该何去何从？腹部包块，那从包块查吧，行体表包块彩超检查如下。
图4：腹部B超结果
真是山重水复疑无路，柳暗花明又一村。原来是腹直肌断裂啊。行肝胆胰脾检查提示胆囊结石。
再次询问病史，患者仔细想想说发病前碰了一下，没什么不舒服，就没有在意。
请胃肠肝胆外科医师会诊，诊断为创伤性腹部疝，时间长，患者病情稳定，可保守治疗。
出院前复查转氨酶恢复正常。
■出院诊断
1、创伤性腹部疝；
2、不完全性肠梗阻；
3、胆囊结石。
什么是创伤性腹壁疝呢？
创伤性腹壁疝（traumaticabdominalwallhemias，TAWH）是一种罕见的疝类型。在成人中，TAWH最常见的原因是高能量性外伤，如机动车事故。TAWH发生在腹壁的局部钝性创伤力不足以穿透皮肤但能够破坏更深的组织层时，局部力和腹内压突然增加，导致腹部肌肉和筋膜的破坏，造成腹部内容物向皮下组织突出。因为皮肤比其下面的肌肉和筋膜层更具弹性，所以在TAWH中，皮肤能够保持完整。TAWH通常发生在腹直肌外侧、下腹部或腹股沟区域。
TAWH患者有明确的腹部钝性暴力创伤史，受伤部位疼痛，皮肤青紫瘀斑，有隆起的包块，合并有脏器损伤时腹部疼痛剧烈，失血较多时可出现失血性休克。
查体腹壁不对称，局部隆起，压痛，触之有缺损感，合并腹腔脏器损伤时全腹压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音减弱或消失。
影像检查对诊断有很大帮助。腹部X线斜位片见含气的肠襻位于腹腔之外，甚至达皮下层。由于创伤性腹壁疝少见，是否需急诊剖腹探查仍有争议。
如怀疑或明确合并有腹腔内脏器损伤，应急诊手术。手术中要仔细探查腹腔内有无脏器损伤，尤其要注意有无系膜韧带撕裂、膈疝和内疝的存在，避免遗漏腹内损伤造成严重后果。修补缺损时要清除肌肉血肿、坏死组织，清楚显露腹壁各层，按解剖分层对位缝合，争取做到对位缝合无张力，这是修补成功的关键。
对于腹壁肌肉组织缺损大者，可使用转移肌皮瓣或人工合成补片修补缺损，而创面有污染的腹壁疝，是否行一期修补有不同的意见，有文献报道认为只要患者情况稳定，没有严重并发症，即使创面污染也应考虑一期修复，尽早恢复腹壁屏障功能。
参考来源：
[1]范健，李建力.创伤性腹壁疝的诊治经验［Ｊ］.中华普通外科杂志，，23（9）：-.
[2]金平，马利安.创伤性膈疝并腹壁疝1例报告［Ｊ］.中国中西医结合外科杂志，，16（6）：-.
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：任训雷
本文审核：杨卫生医院副主任医师
责任编辑：XU
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