原创汪航医学界
警惕糖尿病患者的年轻化趋势
撰文
汪航
一个健康人从发热、呕吐、腹痛发展到多器官、多系统衰竭需要多久？
“不到一天时间。”近日，医院医院就接待了这样一位病人。
医院ICU主任叶珩告诉“医学界”：“患者很年轻，身体一向健康，没有病史，也没有明显‘三多一少’（多饮、多尿、多食、消瘦）的症状，但却在一天之内出现酮症酸中毒并多器官功能不全等危象，随时危及生命。”
“这就不是糖尿病或者急性胰腺炎能解释的了。”
不到30岁，血糖比正常值高3倍
7月24日，张莉（化名）出现口干、多饮并伴有腹痛、头晕、乏力等症状，呕吐了10余次。
25日，她到医院医院内分泌科就诊，称自己发病前几天并没有吃什么特别的食物，只是喝过糖水和十几支甜饮料，除了平日常喝奶茶外，也没有糖尿病病史。
内分泌科室医护人员给予输液、降血糖等处理，但病情没有好转，反而继续加重，并且逐渐出现意识改变、血压下降，随后将张莉转重症监护室（ICU）继续抢救。
ICU团队部分医生，右一为叶珩主任受访者供图
当张莉的化验报告出来时，值班医生们发觉“情况不对”。
叶珩告诉“医学界”：“她的血糖值高达38.86mmol/L，远远高于正常值（非空腹时≤11.1mmol/L），而血淀粉酶高达U/L，正常范围是30-U/L。”
此外，张莉的血酮、血白细胞、pH值、剩余碱、乳酸、肌钙蛋白等指标均出现严重异常。腹部CT显示，她的胰尾部局部膨隆，周围脂肪间隙模糊，有可能出现了胰腺炎。
叶珩表示，张莉的糖化血红蛋白（HbA1c）为6.2%，处于正常范围内。糖化血红蛋白的测定可以反映过去2-3个月的平均血糖水平。这就意味着张莉三个月前的血糖稳定。
张莉的部分化验指标受访者供图
“如张莉所说，她没有糖尿病病史。”但高血糖从何而来？
考虑到张莉症状特殊，叶珩和整个ICU医护人员密切监测张莉的生命体征，及时实施补液、调控血压、小剂量胰岛素控制血糖、补碱、消酮、营养心肌、抑酸护胃等措施。
抢救8小时后，张莉状况有所缓解。在接下来的时间里，张莉各项检查结果也陆续出来，辅助检查提示，她的胰岛功能不全，且血红蛋白浓度一直未有升高或下降，血糖一直不稳定。
综合考虑，叶珩及ICU医护团队找到了张莉的病因——她患上了暴发性1型糖尿病，合并休克、胰腺炎、心肌炎、多器官功能不全。
什么是暴发性1型糖尿病
“医学界”梳理发现，1型糖尿病（T1DM）分为自身免疫型（1A型）和特发型（1B型）。暴发性1型糖尿病（fulminanttype1diabetesmellitus，FT1DM）属于1B型，最早是在年，由Imagawa等日本学者在1型糖尿病人群中发现，属特殊病例。它在黄种人中发病率较高，其中日本的发病率最高，10.3%的新发T1DM患者为暴发性1型糖尿病（FT1DM）。
作为1型糖尿病（T1DM）的亚型，暴发性1型糖尿病以胰岛β细胞超急性、完全不可逆性破坏为特点。临床表现为血糖急骤升高，快速进展为酮症酸中毒、高渗状态等急性并发症，缺乏糖尿病相关自身抗体，表现为严重代谢紊乱、多脏器损害，病情危重，预后差。
暴发性1型糖尿病患者病房受访者供图
年，日本糖尿病学会制定了暴发性1型糖尿病的诊断标准，认为暴发性1型糖尿病应该满足以下3点：
1.出现高血糖症状约1周内发生糖尿病酮症或酮症酸中毒；
2.初诊时血糖≥16.0mmol/L（≥mg/dl），且糖化血红蛋白8.7%；
3.尿C肽排泄10μg/24h，或空腹血清C肽0.3ng/mL（0.10nmol/L）且负荷后（胰高血糖素兴奋或进食后）血清C肽0.5ng/mL（0.17nmol/L）。
同时，日本糖尿病学会认为，对于出现高血糖症状1周内发生糖尿病酮症/酮症酸中毒而初诊空腹血糖≥16mmol/L的患者，应进行暴发性1型糖尿病筛查。对于符合第2、3条的患者，即使病程超过1周，也应高度怀疑为暴发性1型糖尿病。
叶珩告诉“医学界”，在临床中：“该病发病机制尚不明确，可能与遗传易感性、病毒感染、自身免疫和妊娠等因素有关。”
据悉，国内不同地区成年非特殊人群暴发性1型糖尿病患者的临床特征并无明显差异。年，医院第一医学中心内分泌科王雅静等医生在《解放军医学杂志》上发表的《暴发性1型糖尿病临床特点的比较分析》中证实这一点。
论著原文来源：中国知网
该研究同时指出，国内暴发性1医院全部住院1型糖尿病的1.7%—7.5%，好发于成年人，临床表现较青少年发病者更显著、病情更危重。
叶珩表示，暴发性1型糖尿病还可伴发多种合并症，包括肝肾功能损害、胰酶升高（甚至胰腺炎）、横纹肌溶解和电解质紊乱等。
患者需终生使用胰岛素治疗
暴发性1型糖尿病还有一大特点：胰岛功能衰竭。
但由于胰岛功能衰竭不能逆转，暴发性1型糖尿病患者在出院后仍需长期依赖胰岛素控制血糖。
叶珩告诉“医学界”，患病后，患者胰岛功能几乎完全丧失，在空腹、餐后2小时或经胰高血糖素刺激后的血C肽值均处于极低水平，经常出现年龄很小却完全依赖胰岛素的病例。
他认为，对高度怀疑暴发性1型糖尿病患者，治疗必须立即开始，否则可能出现休克、肾衰竭等严重急性并发症而在短期内死亡。
目前，对于暴发性1型糖尿病患者的治疗方案仍值得进一步探讨。医院内分医院收治的4例暴发性1型糖尿病患者，总结了部分治疗经验。
他认为，治疗原则除了与1型糖尿病出现酮症酸中毒相同外，必须严密监测肝肾功能电解质等情况，警惕并发症的发生，一旦有器官功能衰竭（急性肾功能不全、肌溶解）发生，需采取综合治疗措施。
“对于血胰酶升高及肌酸激酶及血肌酐轻度升高者，考虑酮症酸中毒时血容量减少，微循环障碍，组织缺血缺氧所致，需动态监测，一般随着高血糖和的纠正而恢复正常。”
一项发表在Diabetologia上的研究报告《暴发性1型糖尿病是糖尿病微血管病变的高危人群——基于日本为期5年的全国性研究》（Fulminanttype1diabetesasahighriskgroupfordiabeticmicroangiopathy——anationwide5-year-studyinJapan）提出，急性期合并酮症酸中毒的患者必须静脉补液和小剂量胰岛素泵静脉滴注维持，治疗原则与1A型糖尿病出现酮症酸中毒相同，并根据血糖情况调整胰岛素泵用量，同时要严密监测血糖、血酮体、肝肾功能、胰酶、肌酶等相关指标。
论文原文
研究指出，“酮症酸中毒纠正后，可改用速效或超短效胰岛素联合中长效胰岛素强化治疗，胰岛素治疗需终生维持。”
据悉，这主要是由于暴发性1型糖尿病患者缺乏胰岛素分泌能力，胰岛功能比经典1A型糖尿病患者更差，血糖会波动很大，难以稳定。
因此，暴发性1型糖尿病患者需使用胰岛素终生治疗，且使用剂量明显高于1A型糖尿病患者，发生糖尿病相关并发症的风险也会更高，应注意监测血糖水平。
糖尿病开始盯上年轻人
在国内，医院于年率先报道4例暴发性1型糖尿病。
随着认识水平和