病情简介：
患者修某某，男，56岁，患者因“持续性心前区疼痛1h，伴恶心呕吐3次”于年2月5日01:15以“急性广泛前壁心肌梗死”收入我院，与患者及家属沟通后经绿色通道前往导管室行再灌注治疗，于前降支置入支架一枚。血流TIMI3级。
病情演变:
2月5日02:50
介入结束返回CCU途中，呕血一次，量约ml；于03：20再次呕血，伴血块，量约ml；急请消化内科会诊后给予禁食，记出入量，给予泮托拉唑静滴，口服云南白药、硫糖铝、康复新液，监测血常规及大便常规变化。2月5日13:30
再次呕血，量约ml，未诉胸闷、胸痛不适；入院至2月6日12:00，共大便7次，为黑便、不成形，有暗红色血块。急请消化内科会诊后给予止血药物，控制呕吐症状，停止阿司匹林口服，只应用替格瑞洛抗血小板聚集治疗。2月5日-2月8日，
HB由g/L持续降至76g/L;于2月6日和2月8日分别输入红细胞2u治疗。2月7日-2月10日未再黑便，10日HB升至90g/L。。11日晨
再次排黑便2次。时隔三日再次消化道出血，这时引起护士的警觉。11日
责任护士立即对患者再次评估病史：经仔细询问，评估患者既往病史，患者在入院前有烧心症状，怀疑有反流性食管炎病史，且入院前剧烈呕吐3次（患者自行催吐），责任护士立即警觉，这不是普通的介入术后消化道出血并发症，凭借消化科转科经验，怀疑食管贲门撕裂症，随时有急性消化道大出血风险。责任护士立即与医师沟通，确定是否需做胃镜进行诊断。11日14:00
患者在医护人员陪同下行胃镜检查：示食管贲门黏膜撕裂综合征，立即给予镜下止血。后患者转危为安。原因分析
1食管贲门黏膜撕裂综合征(MWS)是上消化道出血少见的原因之一,常于剧烈干呕、呕吐或其他原因致腹内压力或胃内压力骤然升高,导致食管下段与胃连接部的黏膜发生纵行撕裂而形成上消化道出血的病变,当患者无明显典型症状时,极易漏诊、误诊[1]。该病是Mallory和Weiss于年首先在尸体解剖时发现[2]。以前未有类似病例，经验不足，思想麻痹。患者呕血时仅凭经验以为是介入术后常见消化道出血并发症。
2医师询问病史时间仓促，患者因急性心肌梗死急诊入院，由于患者病情危急，需立即行介入治疗，医师进行简单询问病史，重点放在与患者及家属沟通介入治疗的问题上，对于其他病史未给予详细询问。
3患者未详细告知病情，由于患者入院时不适症状较多，交代病史时忽略了既往烧心，呕吐的症状。患者入院时正值春节，与朋友聚餐时有少量饮酒史。促使了食管贲门撕裂综合征的发生。
4抗凝治疗，由于介入过程中需要大量肝素抗凝治疗，也会引起消化道出血症状，这也混淆了医护人员，未考虑到是由于食管贲门撕裂综合征而引起的消化道出血。
经验分享
1上消化道出血常由消化性溃疡、肝硬化、食管-胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、消化道肿瘤等原因引起,而MWS为少见原因之一。MWS的典型表现为先有剧烈呕吐,而后呕血或便血,多为无痛性的消化道出血。常见诱因是剧烈恶心、呕吐、呛咳或呃逆[3]。临床护理工作中发现患者有剧烈恶心呕吐病史时应警惕食管粘膜撕裂症。考虑患者病情时，应该全面客观而具体。在临床护理工作中要培养自己的评判性思维能力，要善于发现异常并引起警惕，及时采集第一手有效资料配合医师予以处理，体现自己的专业素质和能力。本案中，及时而正确的护理评估是医护正确判断病情的关键。
2要想做到及时而正确地护理评估，就必须具备丰富的理论知识和临床经验，所以轮转科室进行多专业学习对于临床护士来说势在必行。在不同科室接触不同患者积累更多临床经验，这对于日常护理工作非常重要，能够及时发现危重患者的病情变化。俗话说没有病情的突然变化，只有被突然发现的病情变化，只有具备丰富的知识和临床经验才能具备及时发现病情变化的警觉性。
3这一病号犯病时间正是我们中国最隆重的传统节日除夕夜当晚，节假日病号较少，但正是这种特殊节日特殊的时刻更容易遇到危重患者，如果这时思想懈怠就更容易出现医疗差错。所以，越是特殊时刻越要提高警惕，节假日更需慎独精神。
4及时而准确的护理评估可以防范医疗差错、预防医疗纠纷的发生。这位患者家属均为医务人员，若我们没有及时发现他反复消化道出血的真正原因最终导致患者病情恶化，则会引起患者及其家属严重不满，最终可能会出现医疗纠纷。所以，及时而准确的护理评估保护病人的同时也保护了我们自己。
（医院盛英平）
参考文献：
[1]徐莹,俞骁珺,等.隐匿性上消化道出血一例报道[J].胃肠病学和肝病学杂志.,11(11):-.
[2]MalloryK,WeissS.Hemorrhagesfromlacerationsofthecardiacorificeofthestomachduetovomiting[J].AmJMedSci,,:-.
[3]娄重阳，李德宇，王连才，等.食管-贲门黏膜撕裂综合征诊断与治疗[J].中华实用诊断与治疗杂志，，30(6):-.
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