《中医临床学》外科之急性胰腺炎篇
概念
急性胰腺炎是常见的急腹症之一。本病具有发病急，痛苦大，复发率高等特点。急性水肿型胰腺炎主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热，而出血坏死型胰腺炎可出现休克、高热、*疸、腹胀以至肠麻痹、腹膜刺激征以及皮下出现淤血斑等。祖国医学记载的“结胸”、“腹痛”、“脾心痛”及“肝胃不和”等症状颇似急性胰腺炎的症状。
如《内经·六元正纪大论》载：“木郁之发，……民病胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不通，食饮不下，甚则耳鸣眩转，目不识人、善暴僵仆。”等。
一、病因病机
本病多因饮食不节，过食生冷，膏粱厚味，或狂饮酒浆，损伤脾胃，或情志郁怒，蛔虫上扰，导致肝胆、脾胃功能紊乱，气机升降失调，湿热内蕴，瘀阻中焦而成。
肝胃不和，气机不畅，则发疼痛而掣引肩背；脾失健运，生湿化热，则发*疸，呕恶；*蕴热炽，则高热烦躁；*热耗阴，伤络动血，则见皮下青紫瘀斑；病势发展，伤阴耗阳，则发生厥脱，可见本病轻者病在肝胆，重者病在脾胃。
二、诊断依据
（一）临床表现
腹痛：为最早出现的症状，往往在暴饮暴食或极度疲劳之后发生，多为突然发作，位于上腹正中或偏左。疼痛为持续性进行性加重，似刀割样。疼痛向背部、胁部放射。若为出血坏死性胰腺炎，发病后短暂时间内即为全腹痛、急剧腹胀，同时很快即出现轻重不等的休克。
恶心、呕吐：发作频繁，起初为进入食物胆汁样物，病情进行性加重，很快即进入肠麻痹，则吐出物为粪样。
*疸：急性水肿型胰腺炎出现的较少，约占1/4。而在急性出血性胰腺炎则出现的较多。
脱水：急性胰腺炎的脱水主要因肠麻痹、呕吐所致，而重型胰腺炎在短短的时间内即可出现严重的脱水及电解质紊乱。出血坏死型胰腺炎，发病后数小时至10几小时即可呈现严重的脱水现象，无尿或少尿。
高热：由于胰腺大量炎性渗出，以致胰腺的坏死和局限性脓肿等，可出现不同程度的体温升高。若为轻型胰腺炎，一般体温在39℃以内，3～5天即可下降。而重型胰腺炎，则体温常在39～40℃，常出现谵妄，持续数周不退，并出现*血症的表现。
出血：少数出血坏死性胰腺炎，胰液以至坏死溶解的组织沿组织间隙到达皮下，并溶解皮下脂肪，而使毛细血管破裂出血，使局部皮肤呈青紫色，有的可融成大片状，在腰部前下腹壁，亦可在脐周出现。
腹部压痛：胰腺的位置深在，一般的轻型水肿型胰腺炎在上腹部深处有压痛，少数前腹壁有明显压痛。而急性重型胰腺炎，由于其大量的胰腺溶解、坏死、出血，则前、后腹膜均被累及，全腹肌紧、压痛，全腹胀气，并可有大量炎性腹水，可出现移动性浊音。肠鸣音消失，出现麻痹性肠梗阻。
呼吸困难：由于渗出液的炎性刺激，可出现胸腔反应性积液，以左侧为多见，可引起同侧的肺不张，出现呼吸困难。
腹部包块：大量的坏死组织积聚于小网膜囊内，在上腹可以看到一隆起性包块，触之有压痛，往往包块的边界不清。少数病人腹部的压痛等体征已不明显，但仍然有高热、白细胞计数增高以至经常性出现似“部分性肠梗阻”的表现。
（二）理化检查
血常规：多有白细胞计数增多及中性粒细胞核左移。
血尿淀粉酶测定：血清（胰）淀粉酶在起病后6～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天，血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。
血清脂肪酶测定：血清脂肪酶常在起病后24～72小时开始上升高，持续7～10天，对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，且特异性也较高。
淀粉酶内生肌酐清除率比值：急性胰腺炎时可能由于血管活性物质增加，使肾小球的通透性增加，肾对淀粉酶清除增加而对肌酐清除未变。
生化检查：暂时性血糖升高，持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死，提示预后不良。高胆红素血症可见于少数临床患者，多于发病后4～7天恢复正常。
X线腹部平片：可排除其他急腹症，如内脏穿孔等，“哨兵襻”和“结肠切割征”为胰腺炎的间接指征，弥漫性模糊影腰大肌边缘不清提示存在腹腔积液，可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻。
腹部B超：应作为常规初筛检查，急性胰腺炎B超可见胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常；亦可了解胆囊和胆道情况；后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义，但因患者腹胀常影响其观察。
CT：对急性胰腺炎的严重程度附近器官是否受累提供帮助。
三、辨证论治
（一）辨证要领
一要抓住主证，明确诊断。本病主要症状和体征有：①腹痛为突然上腹部或偏左呈持续性剧痛，或阵发性加剧，重者痛如“刀割”，可致痛厥。疼痛往往向左肩部或左腰部放射，常伴有发热，恶心、呕吐、便秘等。②上腹部压痛。③血尿淀粉酶增高，发病后3～12小时血清淀粉酶开始升高，24～48小时升高最显著，48小时后开始下降。血清淀粉酶超过64单位（温氏法），尿淀粉酶达到单位以上则有诊断意义。二要根据病因病机（有无胆石症、胆道蛔虫症）和全身症状辨析。
（二）论治要点
急性胰腺炎总宜理气攻下，清热解*，大柴胡汤是主方。一般宜加用芒硝，加强攻下作用。有*疸者合用茵陈蒿汤清热利湿以退*；有虫积者合用乌梅丸以驱虫安蛔。一般来说，在急性胰腺缓解过程中“痛随利减”的规律颇为明显。
（三）常见证治
1．肝郁气滞：上腹部和胁部持续性疼痛，阵发性加剧或串痛不定，掣引腰背，胸闷不舒，恶心、呕吐、口苦咽干，发热目眩，多为饮食不节或郁怒伤肝所诱发。苔薄白微*，脉弦细或紧。证属肝郁气滞，横逆犯胃。
治法：疏肝理气为主，辅以清热通便。
方药：大柴胡汤加减。
柴胡10g，黃芩10g，大*6g，枳实10g，半夏9g，白芍30g，元胡10g，生姜3片，大枣6枚。
编者按：恶心呕吐重者，加竹茹10g、木香10g（后入）；高热甚者，加石膏15g、金银花10g、蒲公英10g；肩背痛明显者，加川楝子12g、香附10g。
2．肠胃实热：突然发作的腹部疼痛拒按，痛如刀割，胸闷不适，恶心呕吐，高热面赤（体温在39℃以上），口干渴饮，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔*腻或燥，脉洪数。证属实热内阻中焦，阳明腑实。
治法：重用清热攻下为主。
方药：大承气汤加减。
生大*6g，枳实10g，芒硝（冲服）3g，柴胡10g，*芩10g，蒲公英10g。
编者按：内热重者，加金银花15g，连翘15g；热极动风而抽搐者，加钩藤12g、羚羊角末1g冲服；若腹部明显膨胀者，加生甘遂末1～2g冲服。
3．脾胃湿热：上腹部或左上腹部疼痛，拒按，多有*疸，并见胸闷腹胀，恶心，频频呕吐，发热，口苦，不欲食，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔*腻，脉弦数或滑弦。此乃湿困中焦，郁而化热之证。
治法：清热利湿。
方药：大柴胡合茵陈蒿汤加减。
柴胡10g，黃芩10g，大*6g，枳实10g，半夏9g，白芍30g，茵陈蒿30g，栀子12g，生甘草6g。
编者按：高热、脉洪大者，加石膏15g、金银花10g、蒲公英10g；小便不利者，加车前子12g、滑石6g、木通6g；大便结甚者，加芒硝3g；大便得通则诸症自减时，减少或去掉大*。
4．蛔虫上扰：持续性上腹痛，伴有阵发性钻顶样痛，痛时汗出肢冷，辗转不安，面色苍白，阵发性疼痛发作后有恶心呕吐，发热，淀粉酶升高等症状，一般多有吐蛔史，面部有虫斑，苔白或微*，脉弦紧或大小不定。证属蛔虫上扰，肝脾郁热。
治法：安蛔驱虫，疏肝清热。
方药：大柴胡汤送服乌梅丸。
柴胡10g，黃芩10g，大*6g，枳实10g，半夏9g，白芍30g，乌梅9g，细辛3g，干姜9g，当归10g，制附子6g，蜀椒6g，桂枝6g，*柏6g，*连15g，*参30g，生甘草6g。
虫痛定后，可去驱虫药及大*，加木香10g（后入）、枳壳10g、川楝子12g、竹茹10g、元胡6g之类，疏肝清热理气为主，以治疗胰腺炎。
（四）其他疗法
1．针刺疗法：体针：主穴足三里，下巨虚。配穴：呕吐者，加内关；疼痛重者，加上脘、中脘。手法：强刺激，留针一小时，每日2～3次。
2．手术疗法：凡有胆道结石、胆道蛔虫病及其它合并症，经中药治疗病情不见好转者可及时行手术治疗。手术方法可根据病情选择胆囊切除或胆总管引流或腹腔引流术等。
四、临证权变
胃肠实热证中若出现体温不升，面色苍白，汗出肢冷，血压下降，脉象沉细而数者，宜用熟炮子、干姜、白术、*参等回阳救逆，若出现*热耗阴，伤络动血，皮下瘀斑青紫者，宜用犀角地*汤合大柴胡汤治疗。
调护
1．轻证病例可不禁食，给予低脂流汁或半流质饮食，病情较重或呕吐者可短期禁食。
2．制止呕吐，保证服药。呕吐轻者可用少量多次服法，或针刺内关止呕，或用胃管给药。
3．应积极预防本病，忌食生冷油腻，避免暴饮暴食。
4．积极防治蛔虫病和胆道感染等病。
{应用例案}
武××，女，22岁，已婚，农民。年1月入院，住院号。病史：腹痛三天。1月8日中午，开始阵发性腹痛，之后转为持续性上腹部剧烈疼痛，辗转不安，出汗，恶心呕吐。9日上午查白血球/立方毫米，中性95%，尿淀粉酶单位，诊为急性胰腺炎，收住院治疗。
1月10日10时初诊，患者腹痛为阵痛、刺痛，不能进食，亦无饥饿感，左上腹压疼，反跳痛明显，大便三日未行。口干，苔白而干，脉滑数。证属实热结滞，本当急下之。忌其妊娠四月，又有流产史，暂拟清热解*，缓急止痛治之。处方：柴胡12克、金银花30克、连翘30克、大*6克、香附10克、白芍30克、当归30克、*芩10克、川楝子10克、元胡10克、蒲公英30克、紫花地丁30克。二付急煎服。
二诊（1月11日），患者服上药后腹痛减轻，白血球下降为/立方毫米，中性84%，大便一次，质干量少。上方继服。
1月16日查血象：白血球/立方毫米，尿淀粉酶32单位，腹痛消，压痛轻微，病已基本痊愈。带药3付出院，并嘱之后以香砂养胃丸调理。（节选自《中医外科心得集》）
按：本例腹痛剧烈，恶心呕吐，口干便秘，一派实热之证。但怀孕四月，不宜攻下，改用清热解*、缓急止痛法，重用银花、地丁、公英、当归、白芍而取效。这既是患者幸运，也为医生开阔思路。
五、文献摘录
1．《素问·五常*大论》：“少阳司天，火气下临，肺气上从。……心痛，胃脘痛，厥逆，鬲不通，其主暴速。”（本类心痛、胃痛似可包括部分胰腺炎的症状。）
2．《沈氏尊生书》：“腹胀，胸满，胃脘当心痛，上支两胁，咽膈不通，胃心痛也。如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”（这类胃心痛、脾心痛亦大致相当于胰腺炎）
中医临床学编委会
●主编：郑伟达
●副主编：郑东京
●校正：郑东英
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