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这是第三篇
给胆结石一个出路
上一篇说了，长了胆结石可能有症状，可能无症状。有多种检查手段来判断是否患有胆石症。那么问题来了，如果检查出胆结石，怎么办？一定要做手术吗？保守治疗行不行？
今天就说说胆结石的治疗。
治疗前的观察
说起胆结石的治疗，结石症患者往往在纠结，是保还是切？
首先要说的是，定期观察是治疗中的重要环节，但这个环节往往容易被忽略。
选择治疗方法的基础是做出精准诊断。
前文说到的超声检查、CT、MRCP、内窥镜下ERCP等等，都是为治疗之前的精准诊断做准备的。
首先，胆囊并不是可有可无的，它具有储存并浓缩胆汁、调整胆道压力、免疫防御等功能。所以，当发现胆囊结石而没有任何症状时，往往可以继续观察，不考虑手术或非手术治疗。
定期观察什么？
一般来讲，首次发现的无症状胆囊结石，可能是体检中查出，此时，你可以回忆一下，以前是不是真的没有症状？是否有一些油餐后上腹部不适、消化不良等轻微的感觉？
再看看体检报告中血脂、血糖等结果，三个月后复查一次腹部B超。如果没有变化，之后每年检查一次就可以了。
但对于45岁以上的人群，还是建议每半年检查一次。胆结石是由胆汁浓缩、结晶而成，当发现有胆结石后，无论是否有症状，都应该到专科就诊，由医生提出以后的观察、治疗、愈后的一些决策。在观察期间，最好减少摄入高脂肪食物，推荐食用含优质蛋白的食物，如鱼类、豆腐等。因为低蛋白质饮食可能会促进胆色素结石的生长。
适当增加含有维生素C的蔬菜水果，如柑橘、橙子、青椒等。多饮水，建议每天饮水不低于两升。
即使有轻微的症状，并且可以自行缓解症状的胆结石患者，仍然可以密切观察，当症状加重后及时就诊。
看个病例。上面这个图片是一位56岁的男性病人的，他在超声检查中查出胆囊结石，这个结石1.1厘米大小，可以活动，就是*色箭头所指的地方；红色箭头是B超提示胆囊分格。??红色箭头的下方，是??人体胆囊胆汁排出的方向。可以看到这个胆囊有点像我们的两居室，结石位于里屋。
医生建议观察，理由是，这个结石大于分格所形成的出口，很难从里屋出到外屋，石头??相对比较安静，??而且可以看到??胆囊里的胆汁比较清亮（??图片上是黑色的），??没有明显炎症。
它只是一个单纯的胆囊??结石，吃药也好，排石也好，治疗都不太容易，也不会有什么太大的问题，所以我们选择观察。
红色箭头下面，就是分格的外屋，以后会不会再长结石呢？??这需要继续观察。
给胆结石一个出路-
非手术
胆囊结石的治疗，也就是说给结石一个满意的出路，无非是非手术方法和手术方法。
非手术性质的保守治疗，??包括??溶石、碎石??、排石??等。1.溶石疗法以熊去氧胆酸这个药物为代表。它可以增加胆汁中胆汁酸的含量。药物的有效成分在口服后经肠道吸收，在肝脏代谢后随胆汁进入胆囊内。
溶石的适应症是：患者要有良好的肝脏功能，胆囊功能良好（无炎症、收缩功能良好），胆囊结石属于胆固醇性结石，结石小于1.0厘米，需连续用药半年甚至一年以上，结石才有溶解的征象。
溶石疗法的不足之处是，结石的完全溶解率较低，平均约20%，而复发率第一年约15%，三年内复发率为45%，并且服药时间长，有肝损害的风险。2.碎石疗法碎石疗法，也叫体外震波碎石（ESWL），使用超声光电等等，把结石碎掉。
采用碎石疗法，也要求胆囊功能良好，有大约3枚结石，还得是胆固醇结石，因为胆固醇结石比较硬，硬的结石容易碎掉，此疗法一般对色素性结石无效，因为色素性结石质地较软。
这种疗法的??碎石率在??50%左右，一年内复发率在20%左右，??近一半的人都在5年内又复发了。
它的治疗风险包括：肝脏受冲击后出现淤血损伤。还有重要的一点是胆结石碎掉后排出的路径，它的风险远高于泌尿系结石的碎石治疗。碎掉的胆结石卡在任何一处的狭窄的地方，形成堵塞，都会引起严重的并发症，如急性胆囊炎、重症胆管炎、胆源性胰腺炎等。所以，对于碎石疗法来说，决定碎石效果的好坏，是结石的排出率，而不是破碎率。当一枚大的结石碎成10个小结石后，即使有9个排出，残留1个，对本病的性质都没有决定性的改变，这还没有考虑结石排出的风险。3.排石疗法排石治疗适用于微小的胆囊结石，以植物药物或中医中药为主，比如金钱草，它有清热解*、利尿排石的功效，可用于胆结石和泌尿系结石的治疗，单一或复合用药的配方众多，也是中医中药的特有优势。
单纯应用中药成药治疗，可以明显改善胆囊的炎症和症状，其兼有的利胆功能可以部分改善消化功能。它可以作为缓解阶段的备用选择，也可以作为手术前后的辅助用药，用药期间，建议适当增加饮水量。
不过，有人宣称这些药物有溶石作用，这个值得商榷。
有这样一个病例。一位90岁老人，胆囊和胆管以及肝内胆管都有结石，在??做了胆囊切除、胆总管探查取石和T型管引流术后，老人??带着T型管出院了。医生建议出院后每日饮服单剂金钱草，像沏茶那样冲水喝。??几天以后发现，老人通过T型管排出来的胆汁，平均每天能到毫升，混浊的，??大量的泥沙样结石随着胆汁排出来。
治疗期间，老爷子依旧每日到马路边上摆象棋残局。
（顺便说一句，半年后要置换一次T型管。）
我们可以看到，上述非手术性质的疗法，碎石、溶石、排石，每一环节产生的效果和风险并存，方法的选择要因人而异、因征不同。
而且，保守治疗的前提，总是绕不开肝功能良好、胆囊功能良好。
给胆结石一个出路-
手术疾病的检查治疗方法中，往往把有创的检查、治疗作为最后的选择，如同逼上梁山，不得不走的一条路。选择手术，也意味着疾病的发展程度和所选医疗机构的水平结合后，时机成熟，而且，手术治疗所带来的效益大于预期的风险。
1.手术适应范围★上述保守治疗无效；
★腹痛反复发作，并影响生活；
★出现明确是由胆结石引起的并发症（胆囊管结石梗阻、继发性胆管结石，胆源性胰腺炎）；
★胆囊结石并胆囊息肉；
★长期携有的无症状胆囊结石。比如说，??50岁以上的女性病人，??结石的时间??大于5年，??建议手术治疗；
★疑有胆囊壁局部增厚，胆囊腺肌症，高度怀疑胆囊癌；
★胆囊萎缩、磁化。
★合并其它全身基础性疾病，预判胆结石疾病的发作后会影响甚至加重全身基础性疾病时，在相对稳定期间手术治疗；
★其它条件，比如说患者有手术愿望，他的其它疾病是胆结石引起来的，他就想做手术，??也可以；再比如，患者要长期去到医疗条件不太满意、不太方便的地方，也可以考虑手术治疗。还有，如果担心胆心综合症，??就是??搞不清楚这个疼痛由到底是心脏产生还是胆囊导致？不如胆囊切除后，专心治疗心脏病。2.手术的相对禁忌症
胆囊手术相对的禁忌是~
★重症全身基础性疾病，不稳定期。
★严重的肝、肾功不良。
★凝血功能障碍。
★确有癌变且有远处转移。
★妊娠期需要个别评定。3.手术方式
胆囊结石手术，已经从原有的开腹式手术，转为以腹腔镜微创手术（80%）为主流的方法，可以结合各种内窥镜治疗。
大致有以下的方法：
★经典开腹胆囊切除术（小切口胆囊切除术），现在使用不多；
★胆囊切除、胆管探查、取石术；
★经腹腔镜（多孔或单孔）胆囊切除术；
★经腹腔镜胆囊切除、胆管探查、取石术；
★胆道镜检查、取石术；
★经腹腔镜胆囊切开取石术；
★经腹腔镜胆道镜探查、取石术；
★内窥镜下十二指肠乳头括约肌切开、取石术（ERCP\EST）
★内窥镜下鼻胆管引流术（ENBD）
★经皮经肝胆道穿刺（PTC）胆道镜检查取石术；
★肝部分切除术；
★任何手术开放胆道后、原则上需放入T型管支撑引流。4.手术风险
无论开腹还是腹腔镜，均为手术，出现的风险包括出血、胆汁漏、胆管损伤、其他周围器官损伤，在出现解剖变异时更容易出现。
发现胆管损伤时中转开腹、日后开腹修补的绝对指征。
与其它腹部手术一样，腹腔镜手术后同样可以发生深静脉血栓形成（所谓的经济仓综合征）。既往有下肢静脉曲张、长期服用避孕药的人属高风险。
切除胆囊后，约有10%的人会出现消化能力降低，比如腹泻等，症状可在半年至数年后得到改善。
有的患者胆囊无炎症、功能良好，愿意选择经腹腔镜胆囊切开取石术，就是保留胆囊，通俗的说是“保胆取石”，保留了胆囊的功能，再结合药物治疗，也可以有短期较好的疗效。
不过，这个方法对手术医生的要求较高，位置深在、隐匿的结石不易取净。复发率高，约一半的病人，五年内复发，只得再次接受手术。
任何有创的手术，包括微创手术、内镜手术，出血和临近脏器的损伤像是搭配而来的副产品。
特殊情况下的胆结石处理1.儿童的胆石症
在排除先天的因素所致的结石以外，儿童期的胆石症治疗与成人基本相同，在保守治疗无效，反复发作的腹痛影响儿童的成长、学业时，手术治疗。2.孕产妇的胆石症
治疗原则基本相同，只是在妊娠早期，不得不用药保守或手术治疗时，需考虑是否要终止妊娠。妊娠中期，相对安全，包括腹腔镜手术。临产期胆石症发作后，首选保守治疗。3.老年人胆石症
近年来，老年人胆石症的发病逐渐增多，接受手术和内窥镜治疗的数量也呈上升趋势。
在老年人中，即使发生急性胆囊、胆管炎，可能无法表达正确的主观症状，临床体征也不典型，加上基础疾病多，出现并发症的概率高、重症的几率多，早诊断、早治疗尤为重要。
在判断风险后，手术和内镜治疗并不是绝对的禁忌症，但选择腹腔镜治疗时，应考虑CO2气腹可能会造成对心肺功能的影响。
总之，??单纯的一个胆结石在体内待着，安安静静的，与我们身体和平共处，没有什么影响，观察就可以了。
当胆结石发作的时候，要??立即决定手术，??果断实行??治疗，??把这个恶性多米诺骨牌的链条打断，??减少并发症的发生。
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