中国消化内镜学年会于年8月24日-26在南京国际博览中心举行。子敬（医院潘新智）有幸参加学习，记录下部分内容，分享如下：
五、ERCP:
病例1：男性患者，65岁，主诉“体检发现胆总管结石2年”。肝功：ALT44U/L,AST25U/L,TBIL14.5umol/L。磁共振：胆总管结石。诊断：胆总管结石。拟行ERCP。操作演示专家：张磊教授：9：11开始手术：结石大小约1.5cm，首选ERCP，乳头可扩至1.2cm，这是憩室旁乳头，所以不敢扩到1.5cm，一般柱状球囊扩张乳头30秒，扩张时间长了，有时出血几率会增加，扩张时要选把结石推上去再扩，以防结石损伤胆管。9：24结石取出来了，放根鼻胆管就结束了。ERCP术后结石复发与多因素有关，其实结石取尽很重要，不管是否可吸收线都有可能结石复发。增加胆道动力，增加胆汁排泄对预防结石复发也很重要。
病例2：患者诊断：胆总管结石。拟行ERCP+spyglass。操作演示专家：陈幼祥教授：9：15开始手术：先把弯曲部拉直，碎石激光进不了Spy，估计跟抬举器抬有关，把Spy拉出镜外，把激光束插出来再送入治疗通道。Spy皮破了，取出来剪掉再进去，这个患者胆管下管狭窄，所以要打得碎一点，碎石特点是对准结石，要打水。Spy操作，母镜固定很重要。如果结石会蠕动，放支架磨擦是有效果的，如果结石是固定的，放支架摩擦效果不好。这个结石是2.5cm、、、。
病例3：女性患者，47岁，主诉“反复皮肤巩膜*染半年”。外院行两次ERCP术加胆管支架置入，0409外院剖腹探查，见壶腹部周围巨大肿块样组织，分界不清，未行活检。CT及MRCP：肝门部及胆总管管壁增厚，胆总管狭窄。EUS：胆总管低回声占位。诊断：梗阻性*疸，胆总管占位，胆总管支架支架置入术后。拟行ERCP+Spyglass。操作演示专家：邹多武教授：9：34开始手术：患者曾经做过两次ERCP，这个十二指肠乳头有增生样改变，要取活检，对胆管狭窄的病人要做IDUS，现在用安瑞的刀造影显示狭窄段。这个病人做过剖腹探查，当时大超提示胆总管中段高回声。IDUS只能看胆管壁，看胆管外的结构是看不清的。现在探头到了肝总管，有很多胆泥样的漂浮物。从上往下超，一定要看到起源在哪里。管壁的结构始终是存在的，印象是外压的可能性更大一点。支架是刚拔的。胆管没有出血，也是不支持腔内病变的原因、、、。9：54再进去造影，始终没看到有腔内的充盈缺损。可能大超声的价值更大、、、。10:32刚才做了Spy提示是一个胆管浸润性的病灶，取了活检，做了刷检。说明只要病情需要，身边有武器都要用上，手术结束、、、。11：39，Spy录象回放，在狭窄上缘可以看到胆管癌，一灌水视野就清楚，可以非常清楚楚动人地看到红色的肿瘤组织了，不象是肉芽组织，现在出活检钳取活检，当视野不清楚时就要注水、、、。
病例4：男性患者，57岁，主诉“反复上腹痛15年”。年诊断慢性胰腺炎，行体外震波碎石和6次胰管支架置入和胰管取石术；05置入两根7F10cm胰管支架。诊断：慢性胰腺炎，2型糖尿病。拟行ERCP。操作演示专家：张筱凤教授：9：55开始手术：副乳头非常实，可能有结石，体外震波碎石也碎过了，主胰管和分支胰管都有、、、将才工程颁奖典礼，转播中断。
病例5：男性患者，54岁，主诉“间反复上腹痛14年”。生化：ALT27.7U/L,AST14.6U/L,TBIL7.4umol/L，DBIL1.1umol/L。CT：胰管多发结石伴胰管扩张，慢性胰腺炎。诊断：胰管结石。拟行ERCP。操作演示专家：胡冰教授：10:35开始手术：做过了三次碎石，刚才把支架拔了，有一些碎石排了出来，这个病人曾放过一次覆膜支架，造影胰管显影可以。术前影像的评估非常重要。现在用Spy进去，发现有胰管结石，现在退Spy，换个网蓝进去取石。网蓝进去了，先打开网蓝，不要硬插，取出来一点结石，11：27，现在从主乳头进去，手术结束。
病例6：男性患者，87岁，主诉“发作性上腹痛伴恶心呕吐1月余”。CT：肝胆总管结石。EUS：胆总管结石，胆总管占位。诊断：胆总管占位，胆总管结石，高血压病，慢性肾脏病5期。拟行ERCP+Spyglass。操作演示专家：郝建宇教授：11：03开始手术：超声内镜诊断不清，老年人，有尿*症，在做透析，不准备做Spy，准备做IDUS，有腹水，常规体位难进去十二指肠的，所以用了侧卧位，第一次进了胰管，所以保留了胰管导丝固定乳头，第二根导丝要从右向左插，皱襞有点肿，如果实在不行，可以用个夹子把皱襞夹到旁边去。也可以沿着胰管做预切开，因乳头小，预切开的空间也不大、、、。11：30，乳头小，粘膜水肿严重，操作空间不理想，打了夹子，因为粘膜水肿，软，所以效果也不理想，空间也不理想，做了一点预切开，现在再偿试第二根导丝能否超选成功胆管，如果还不行还要继续预切开，再插管、、、。11：45刚才换了泥秋导丝进到了胆管，下段有狭窄，上段有扩张，现在麻醉说血压不理想了，现在放一根胰管支架，再放一根胆管支架就结束手术了。放胰管支架要小心，要踏着X光，看着支架标记是否出来，出来了，再退导丝。现在镜子滑出来了，再来。患者腹水多，所以影响操作，镜子再进也困难了，吸点气体。再来，到胃窦压一下腹部。现在进去了，现在不蠕动，抓紧时间放个胆管支架就结束了。
病例7：男性患者，73岁，主诉“上腹痛12天”。肝功：ALTU/L,ASTU/L,TBIL26.5umol/L，MRI：胆总管下段结石。诊断：胆总管结石。高血压病。拟行ERCP。操作演示专家：牛应林教授：11:12开始手术：结石0.8cm左右，插乳头前，方向要摆正，现在导丝在胆管方向，排空气，准备打造影剂，结石在胆决管下段，小切开，扩至1.1cm。ERCP操作难度大，风险大，没有很好的训练模型，动物模型，是难以普及ERCP的重要原因。造影显示结石有1.0cm左右，扩到胆总管的宽度，扩张球囊在肠腔内保持2cm左右，逐级扩张至1.1cm，抽气，撤出球囊，结石已经出来一颗，保留导丝进取石网蓝，打开，取出结石，再进去造影，没有结石负影，再进球囊去造影，出球囊时不要压抬举器，以免压破球囊，球囊上去后，边打造影剂，边拖取，未见结石影，快到出口时，固定球囊，UP、右旋，慢慢出，手术快结束了。
病例8：男性患者，65岁，主诉“阵发性右上腹痛1月余，加重2天”。生化：ALTU/L,ASTU/L,AKPU/L,，GGTU/L,TBIL46.7umol/L，DBIL33.3umol/L。CT：胆囊结石，胆总管下段结石，胆总管上段轻度扩张。诊断：胆总管结石，胆源性胰腺炎。拟行ERCP。操作演示专家：李文教授：11:58开始手术：有胆源性胰腺炎病史，插管前要透视一下，这是一个憩室内乳头，行单人插管，有憩室的影响，在插管程中会有方向的改变，用的是COOK的带齿刀，头比较硬，改变方向可能会有点困难，叫助手帮进导丝，换一下刀吧，换一个波科的，这种乳头插管不急，在外边推开粘膜，肠蠕动太快了，给一点解痉剂，尽量少给一点气体。克服肠蠕动。现在用快速交换，可以自己插导丝，现在进入胆管了，退出切开刀排气，进再去，从下往上打造影剂，有一个结石，用一个10-12mm的扩张球囊，乳头在憩室内，所以必须充分暴露才能切开，打了一支丁溴东莨菪碱，肠蠕动还是快，现在能给我一支利多卡因吗？局部喷酒，可以抑制一下肠蠕动。操作过程中要强调安全，柱状球囊直接扩张对能对胰管影响非常大。要抑制肠蠕动，镜下视野看清楚是非常重要的，从活检孔打利多卡因视野不好看，换成从切开刀孔注射喷洒利多吧，不行，还是建议给点-2或阿托品抑制一下肠蠕动。切开的时候一定要看清楚才能切的。现在又局部用了一点利多卡因，效果还是不行。终于可以看到一点点了，因为有胆源性胰腺炎，所以尽量切开一点再扩张，准备扩张，扩张时一定要把结石推上去，以免因为结石造成穿孔，现在扩张11mm与胆管下段的直径一致了，现在进波科带导丝的取碎石一体的网蓝，打开网蓝后，先不要收网蓝，以免结石逃逸了，结石完整取出，不用再球囊造影，放根直的鼻胆管就结束了。
六、POEM:
病例1：男性患儿，10岁，主诉“间歇性吞咽困难1年余”，胃镜、上消化道钡餐、食管测压均诊断：贲门失驰缓症。拟行POEM。操作演示专家：周平红教授，15：17开始手术，10岁小孩，镜子通过贲门后，发现镜子紧紧被贲门包绕。小孩粘膜薄，肌层薄，所以距离贲门6cm左右进行，充分粘膜下注水很重要，用的是海博刀，脚踏便可以注水，不要用刀头端触碰血管止血，用刀臂靠住血管止血。做POEM注气要少，与麻醉科合作要好。
病例2：男性患者，39岁，主诉“吞咽困难7年余”，胃镜、上消化道钡餐、食管测压均诊断：贲门失驰缓症（Ⅱ型）。拟行POEM。操作演示专家：令狐恩强教授，16：11开始手术，形态学还是环状的，属于ⅡA型，使用平卧右肩抬高位，可以让水在9点最低位，不会污染切口。第一点打7ml，使粘膜层直接对着你，使用海博T刀，从距贲门10cm开窗，第一刀是横一刀，然后往下竖两刀，呈倒“T”开口，然后右旋镜子进入隧道，从两边往中间剥离，心理一定要有概念是3点位是肌层，9点位是粘膜层、、、。16：19，这个角度是上下钮，不用旋转镜身便可以剥离。16：33，隧道已经打完了，现在正在做肌切开，所有病人术前都要禁食48小时后再手术。出血在换止血钳止血过程中要持续冲水，以免造成止血困难。还可以再往下切一点。切完了，止一下血就封口了。操作结束前要把胃液要吸干净。
病例3：男性患者，62岁，主诉“吞咽困难2年余”，胃镜、上消化道钡餐、食管测压均诊断：贲门失驰缓症（Ⅱ型）。拟行POEM。操作演示专家刘德良教授：16：48开始手术：这是Ⅱ型贲门失迟缓。纵型切开，有食道炎症，血管比较丰富，隧道的宽度一般要2.5-3cm左右、、、。17：00这个病人有食道炎，血管比较多，出血也比较多，今天用的是海博刀。这是胃左动脉分支，距门齿40cm，把镜子退出来，看美蓝是否到了贲门下、、、。17：37现在在封口，POEM术后要常规用PPI。现在出血象是夹子夹至食道炎粘膜引起的出血。
七、其他：
病例1：男性患者，44岁，主诉“呕血9月余”，年测HVPG18.8mmHg，心得安30mgbid口服，复测HVPG15.6mmHg（下降16.7%），年至今共行3次内镜下治疗。肝功能：CTPA级6分。诊断：1、食管胃静脉曲张破裂出血，2、乙肝后肝硬化失代偿期；3、2型糖尿病。拟行内镜下套扎+硬化治疗。操作演示专家：陈明楷教授，16：41开始手术，患者一年内三次出血，适合做TIPS，但患者没有做TIPS就了肝性脑病了，所以不适合。现在用的是富士的治疗镜，胃底曲张静脉注射聚桂醇+组织胶+聚桂醇2ml，白云牌的胶，退到食道看见有美蓝显示了，一般术前要做CTA判断有无分流道，栓塞并发症非常少。选用波科的套扎器、、、。16：51，现在套扎，这个病人的HVPG挺高的，套扎时要吸满才释放，释放后要停留3秒钟再把放出去，以充分扎实，以防脱圈。
病例2：男性患者，64岁，主诉“食管癌术后1年余，呛咳半年”，白光内镜：食管癌术后，吻合口炎伴狭窄，食管气管瘘。诊断：食管气管瘘。拟行OTSC封闭瘘口术。操作演示专家：凌亭生教授：17：42开始手术：病史有半年时间了，有饮水呛咳明确，目前没有看到瘘，气管镜还没做。有脓性分泌物一般不缝瘘口、、、。现在是在24cm处看到了瘘口，好象还有脓性分泌物，可能放支架会更好一些。现在做的是静脉全麻，没有气管插管。透明帽无法贴近四壁，不适宜放OTSC，适宜支架置入。这个溃疡是良性的，没有恶性的依据。准备选覆膜支架，挂线可回收支架，上缘在瘘口上缘2cm左右。有根体外回收线，上缘距门齿21cm。这个小小的网还是救了很多人的命。要让支架贴壁，以防漏水。支架没有完全张开，再往上拉一点，注点热水，用异物钳拉一下，OK！
子敬（医院潘新智）-08-26至-10-26日理整，此次学习给子敬印象较深的是画红线部分内容。语音摘录内容不全，谨供各位同仁参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上为子敬（医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与操作者及授课老师无关。
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