医院肝胆外科
徐定银主任医师谈肝胆疾病
规范化诊疗（一）
外科胆病种类较多，其中最为常见的是胆囊息肉、胆囊炎、胆囊结石。随着人们生活水平提高，胆囊结石的发病率呈上升趋势。据统计，我国胆囊结石发病率在10%左右。外科治疗胆囊结石有上百年历史，技术非常成熟，目前世界公认的标准术式是“腹腔镜胆囊切除术”，但是，由于种种原因，患者对胆病的治疗仍存在一些误区以及治疗上的不规范。在此，我们参照国内外胆病治疗指南，整理我国肝胆外科之父吴孟超院士等的讲座，形成统一的诊疗规范，解答患者常见诊疗误区。
误区一：胆囊息肉样病变很严重？
胆囊息肉是一类以胆囊粘膜异常隆起为影形学特征的疾病总称。最常见的胆囊息肉是胆固醇结晶，无需特别治疗，定期随访观察就行。当然少部分胆囊息肉可能是腺瘤、早癌、腺肌症等，是必需及时手术的。因为胆囊息肉很难明确其病理类型，所以必须严格掌握其手术指征。胆囊息肉的手术指征是：单发直径大于1cm的息肉，短期内明显增大或合并有胆囊结石，怀疑有恶变的。
误区二：长期无症状的胆囊结石不需治疗？
大多的胆囊结石患者在病程中会出现急性胆囊炎的发作而就诊。少数胆囊结石患者没有临床症状或只有轻微症状而被误诊为胃病、消化不良等。但这部分病人仍有可能发生急性胆囊炎甚至出现急性胆管炎、胆囊穿孔、感染性休克、胆源性胰腺炎等并发症及发生胆囊癌的风险。故对年轻患者还是以及时手术为宜，老年患者如不接受手术则要密切观察随访，临床上正是因为无症状结石容易被忽视，故胆囊癌多见于无症状结石。实际上既使是无症状，但胆囊的慢性病变一直在进展，病程超过十年癌变几率成倍增加，特别是多发充满型结石、胆囊萎缩、胆囊壁钙化更是被认为是癌前病变。
误区三：合并有糖尿病、高血压、心肺功能不全
的病人不能手术？
有人担心糖尿病、高血压、心肺功能不全等会增加手术风险而拒绝手术。实际上，腹腔镜胆囊切除术是一个非常成熟、微创的常规化手术，有经验的医生在10-20分钟内即可完成。对合并有上述疾病的患者只要经过充分的术前评估和准备，手术是非常安全的，相反，如果这类病人在急性胆囊炎发作或出现并发症时急诊手术，则大大增加手术难度和风险。
误区四：非手术治疗胆囊结石？
有些媒体宣传通过饮食调节、碎石、药物排石等非手术治疗胆结石，对于害怕手术的患者具有相当的迷惑力，结果却是化钱又受罪。胆结石形成的原因有：代谢异常、解部异常、炎症、遗传等多种因素。患者容易将胆结石与肾结石混淆而相信排石治疗，非正规的排石治疗有诱发胆管炎、胰腺炎等严重并发症可能，溶石治疗也没有预期效果且副作用较大。所以，胆结石一旦形成是不能通过上述方法治愈的。
误区五：切除胆囊后对身体有影响？
胆囊的功能是储存、浓缩胆汁，胆汁的分泌来自于肝脏，胆囊切除术后，机体通用胆管的扩张起到代偿作用。少数病人在术后短期内会有消化功能紊乱表现，但经过饮食调节和药物治疗均能短期内恢复。腹腔镜胆囊切除术一般只需住院3天左右，术后自由活动，出院后一般生活劳动也不受影响。临床上也没有观察到胆囊切除术后导致其他疾病高发的情况。民间所说的“胆小”更是与胆囊不靠边。相反保留病变胆囊对机体是一大威胁，最严重的是癌变。胆囊癌是恶性程度非常高的疾病，生存率非常的低，是可防不可治的。胆囊癌发生与胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉密切关联。切除病变胆囊是最好的防癌措施。
误区六：胆结石手术后容易复发？
胆结石分为胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石等，它们的病因有所不同。有些病人可能多种结石一起存在。单纯的胆囊结石，经过微创手术切除了病变的胆囊，也就消灭了结石发生的病变基础，不存在复发的可能。胆管结石病人可能存在胆管的狭窄、畸形等结构异常或胆道肠液返流，胆道感染等因素而导致复发，这些也是可以通过合适的手术方式得以纠正有效防止和减少胆石复发。民间传说的结石有雌雄之分，雌性结石易复发的说法医学上是不存在的。
误区七：肝胆管结石手术风险大不宜手术？
手术治疗肝胆疾病的技术非常成熟，近年来肝胆外科从医疗器械、医疗设备、治疗理念、手术技术等方面都有了很大进步。微创、快速康复外科被广泛应用于肝胆疾病的治疗中，肝脏手术不再是以往人们认为的大创伤、大风险的手术而是可以通过更微创的手段得以解决。同时，肝内胆管结石是胆管细胞型肝癌主要致病因素，病程长的肝内胆管结石导致的慢性胆管炎很容易恶变。目前除了手术还没有其他治愈肝胆管结石的方法。肝胆管结石是绝对的手术指征，一旦发现需及时手术治疗。年轻、复发患者更应积极治疗。
误区八：小的结石危害小、不需要治疗？
病程长、大的结囊石与胆囊癌关系密切必须尽早手术为宜。是不是说小的结石危害就小不需治疗呢？其实不然，细小的胆囊结石更易嵌顿于胆囊管开口、引起急性胆囊炎发作、胆囊化脓、胆囊穿孔且更容易通过胆囊管排入胆总管引起急性胆管炎、感染性休克、急性胰腺炎等严重并发症，在我国，胆石是急性胰腺炎的第一大病因。
误区九：存在既合理，保胆手术比切胆手术更先进？
实际上，保胆手术比切胆手术更早，长期以来，因为它不能解决胆囊结石的复发及癌变等重大风险而被学术界淘汰。目前国际公认的是胆囊切除，医院的专家对保胆手术也持一致性的反对意见。中国的少数医生还在宣扬保胆手术，受“身体发肤、受之父母”等传统观念影响，患者容易受误导。试想，一个没有技术难度又古老的术式，为何不被先进医院专家认可而只存在于少数的“专科专家”中呢？另外，保胆术后往往需要长期服药预防复发，这些药物本身也会对肝造成一定损害。
误区十：手术后要忌口、要休养？
一般胆囊手术当天既可下床活动、少量进食，第二天既可出院，国外甚至当天出院。尽量少输液、不输液、不使用抗生素。出院后日常活动不受影响，一周后可恢复非重体力劳动。胆管手术、肝脏手术住院、休养时间稍长。饮食上早期提倡少油、易消化食物，无特殊禁忌。蛋类、海鲜都可根据自身喜好和饮食习惯适当选择，并无需长期禁食。过多的饮食禁忌与长时间卧床休息反而不利于术后康复。
“不做不该做的手术、做则必定规范”。现在网络媒体上有很多各种各样的疾病防治知识，有些知识并无指导作用、患者看后更是一头雾水。希望以上内容对患者朋友有所帮助。患者一定要咨询专科医生，接受最规范的治疗。
我们与北京协和、医院、医院、医院保持长期的技术合作，为肝胆胰疾病患者提供规范化先进的治疗，开通远程会诊和专家亲临手术。
来源：医院（徐定银）
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