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星期四
年7月
善良是一种信仰，
专业是一种习惯！
（注：这篇文章写了很久很久……
第一阶段是病情基本稳定，还没出院的时候写的；
第二阶段是病人已经出院，还有许多不确定因素的时候写的；
第三阶段是病人全家送来锦旗时写的。）
提起笔来，千言万语！
却欲言又止，生怕还没有坚持到最后，又会生出怎样的意外来，你永远不知道明天、甚至下一秒会发生怎样的事！
这样的不确定性会让你束手无策，会怀疑多年累积的临床经验怎么都会瞬间失效？
全腹腔镜下胰十二指肠切除作为腔镜腹部手术的珠峰，相信每一个腔镜外科医生都想登顶，这不仅仅是实力的体现，也是对手术技术的证明，更是外科医生自我人生价值的实现。
记得刚刚参加工作的时候就听老师们说，会做胃大切了，你就是主治医生的水平了，会做胰十二指肠切除了，才算真正成为一个合格的普通外科医生，或许有些夸张，但事实的确如此，胰十二指肠切除术真的好难好难……
不仅仅难在技术上，也难在后续可能会出现的一系列并发症上！
故事要从10年前说起，值得炫耀的一点是：还是主治医生的我就在上级教授的指导下完成了平生第一例pd的手术。
那是一个十二指肠乳头肿瘤的病人，来的时候就剩下半条命了，整个人的脸都是暗绿色的了。
医院已经被判处了死刑。
来到我们这里其实也没有太好的办法，系统评估以后，只能对症支持治疗了，可以积极采用的治疗方法就是先PTCD减*。
经过一段时间的调整，病人的状态很快的恢复了，影像学资料提示外侵不明显，还是可以切除的，于是准备行胰十二指肠切除术，这就是外科医生常常说起的“大灰”！《whipple手术》，Whipple手术又称惠普尔手术，是胰、十二指肠切除术，抛却肝移植，这个几乎就是腹部外科最大的手术了，不仅仅手术难度大，而且需要切除好多毗邻脏器，完成好多吻合。
通常是“四切三吻！”
即切除部分胃，切除胆囊和胆总管下段，切除胰头，切除十二指肠，之后就是吻合，初吻：胰肠吻合、二吻：胆肠吻合、三吻：胃肠吻合。
涉及的都是腹部最关键的器官，重建方式也很复杂，而且最最讨厌的是术后的“胰漏、胆漏、肠漏”，虽然吻合方式经历了各种改良，但是并发症发生率还是很高的，一旦发生，死神将如影随形！
因为胰液一旦漏出被激活，其腐蚀性那是相当的强啊，没有它消化不了的东西，尤其腐蚀到重要的血管，出血很难获得控制，处理起来相当棘手，通常的结局都是人财两空！
好在，老天眷顾，这个病人术后顺顺利利的恢复了，而且10年过去了，也没有肿瘤复发的迹象，这是医生和病人所共同祈盼的结局，我们成功了！
10年弹指一挥间，随着腹腔镜技术的普及和推广，腔镜肝脏、胃肠手术已经在一些单位常规开展，当然LPD也不例外。
相比开腹PD来说，全腹腔镜下胰十二指肠切除技术难度更大，不单单分离、切除难度增加，重建也是个技术活，需要系统的训练才能完成。
平素胃肠道肿瘤的手术做了很多，胃癌、右半结肠癌手术都会涉及到胰十二指肠区域的解剖，每每手术台上也会谈及，游离到这种程度，距离胰十二指肠切除也就一步之遥了！
可能是外科医生的虚荣在作祟，心里总是惦记着去完成一例这样的手术，去证明自己可以登上腔镜腹部手术的珠峰，毕竟这个区域的操作已经熟稔于心，只差切除和重建了。
祸兮福所倚，福兮祸所伏
病人是我学生的亲戚，十二指肠的肿瘤，胆管、胰管扩张明显，反复发作了几次的胰腺炎，这次又是继发性胰腺炎发作，术前行ERCP放置了鼻胆管的引流。
胰腺炎的症状缓解了，各项检查指标也恢复了正常，又积极准备了一些时日，手术也被提到了日程之上。
因为肿瘤已经压迫了胆胰管的共同开口，且反复发作了几次胰腺炎，除了手术切除肿瘤也没有更好的治疗方式可供选择了。但是，手术风险可想而知，反反复复和家属谈及了可能出现的情况，可能的治疗费用等等。
病人是很质朴的农村人，也是家里的顶梁柱，上有老、下有小，不做手术只能是等待死亡的来临，我们无论如何都要努力去搏上一搏，也是因为学生亲属的缘故，我们才有勇气去挑战这样极限的手术吧。
手术的过程还算顺利，除了肿瘤侵犯了结肠系膜，又切除了部分结肠，原来的四切三吻变成了五切四吻，其他都在预料之中，耗时6个半小时。
回头看看自己的手术作品，还是挺满意的，想要发朋友圈炫耀一下，又怕装X被上眼药，拖着疲惫的身体吃上一碗学生定的面条，暖暖的很舒服！
而后发生的一切在意料之中又在意料之外，严重程度完全超出了每一个人的想象，考虑到会有并发症出现，也做好了充足的预案，而且以往的经验告诉我们，通常首例都是十分顺利的，但没想到会是如此坎坷！
至今我都不能确定当初的决定是否正确，或许别人做会恢复的更好，或许注定我们才是他命中的救星，或许我们无从去从结局来推演一切的对错，或许天意如此谁也无法抗拒！
Part
1
术后第一天，病人的状态特别好，倍精神，各项检查指标也很正常，想想毕竟还是农村人身体好啊，而且我们的麻醉团队特别给力，这么长时间、这么大的手术，一个晚上就缓过来了，不得不感叹生命的强大和神奇！
腹腔引流液的淀粉酶是要持续监测的，因为毕竟反复胰腺炎的病史，这个部位的吻合还是最担心的，好在不高，挺让人欣慰的，也感受到了“洪氏一针法”的精妙，简单、实用、有效！
一个白天都是平平稳稳的度过的，下班之前查房也状态非常好，想想熬过了一天，可以回家睡个安稳觉了！
然而，晚上10点多学生的电话打破了这一切的宁静，也拉开了这场三生三死生死博弈的序幕！
病人突然呼吸费力，监测血氧下降50%、血压下降70/50，第一感觉是完了，肯定哪里有出血，立马告诉值班医生先快速扩容、面罩加压吸氧。医院，病人大汗淋漓，烦躁不安，浑身湿冷，呼吸费力。
马上通畅各个引流管，都很通畅，没有血！
快速扩容后状态有所改善，自诉咳痰费力，马上联系内镜中心气管镜吸痰，同时给他拍背促进咳痰，几下之后，咳出了几大口黏痰，血氧很快就上到了90以上。只是血压还需要升压药才能维持，但毕竟平稳了，长吁了一口气。
而后的两天还是不错的，升压药也停了，除了每天需要做好几次雾化吸入，间断气管镜吸痰之外其他的方面还是不错的，各项化验检查也都在正常水平，尤其是担心的腹腔引流液胰腺淀粉酶都是正常的，心里想再坚持两天过了一周这一关估计就是闯过去了。
肚子软软的、引流液不多，淀粉酶不高，而且还排气、排便了，都是好现象，这都是外科医生喜欢的状态，每天我们都给他加油鼓劲用力拍背咳痰。
看似一切都平稳了下来，肠内营养管也输注了两天的糖水，完全没有不适的感觉，我们也开始进行肠内营养了，令人欣喜的还排了成型的*便，此刻已经压抑不住内心的喜悦，好想大声呼喊：“我们成功了！”
然而，每每当你感觉要成功而欣喜若狂的时候，老天爷都会对你当头棒喝，这就是做一个外科医生的无奈和悲哀……
Part
2
转过一天的凌晨两点钟，又是一阵急促的电话铃声，下意识的惊醒、抄起电话，是下级医生打开的电话，引流管周围开始渗血，心率次/分，血压70/40mmHg，血氧60，通畅引流管后引出来毫升血性液体。
马上建立静脉通道，扩容、输血、补液……
穿上衣服，飞奔下楼，幸好是凌晨路上没有没有车，不到5医院。
到了后一看，患者已经意识不清了！
而且当前主要的问题是没有有效的静脉通路，因为已经开始肠内营养，且有发热，就拔除了中心静脉置管。
手上只有一个静脉通路，护士们一直忙着建立静脉通道，但是病人的血管根本充盈不起来，穿进去连回血都没有。
再建立不起来静脉通路那只有死路一条了。
护士们轮番尝试，不停的在湿冷的肢体上寻找着救命的静脉，同时也焦急的等待着中心静脉置管医生的到来……
还好，实习的时候做过大隐静脉切开，没想到这个时候会用到，当时的情形也顾不上打麻药了，直接一刀就在内踝的前一方，作一与静脉走行方向垂直的长2cm的切口，由于休克，静脉已萎瘪而不易辨认，只能把分离出来的条索样结构延长游离、直接切开，一股暗红色的血慢慢的留了出来，蚊式钳夹住依稀可见的血管壁置入了导管，成功了！
同时护士姐妹们也成功的在肘部静脉留置了输液针！
我们终于有了三条静脉通路！
液体、血、血浆一股脑儿的灌了进去，终于稳定了下来，看来病人暂时是又活了过来……
接下来的问题是：哪里出的血？通常都是胰漏腐蚀的血管出血，或者是血管夹脱落出血？还是其他的原因？
直接开刀止血？还是尝试DSA止血？还是继续保守治疗？
这么大的出血量保守治疗是不可能了，可供我们选择的治疗手段其实很少了，各种药物灌进去也抵不上放开的水龙头！
和家属详细沟通了可能的情况和进一步的治疗方案，家里人还是很理解和配合的，首先行CTA检查，影像科主任带队指导给药及拍片，发现出血的血管来自胃左的分支。
马上联系DSA，精准定位出血的血管，栓住了。
真牛逼！
直到现在我都无法确定二开后是否能准确的找到这根血管，以往的经验告诉我们，打开后满目的渗血和不明确的出血是最常见的状况，而关腹后它会依旧讨厌的、没完没了的、近乎挑战和炫耀出着血……
那时，你只能孤独的陪伴着病人等待死神的来临……
一通折腾以后，血是止住了。
我学生感慨的和我说了一句：“命太大了！”
连忙制止住他，还没到最后时刻，我们真的无法判断明天还会出现怎样的状况，也无法确定他是否真的能挨过去，能活过来！
Part
3
而后的事情也都在意料之中了。
血压需要继续升压药维持、动脉血氧饱和度低、高热、神智模糊、曾经软软的瘪瘪的肚子也胀了起来……
MODS、ARDS都出现了。
转入了重症ICU病房。
镇静药、气管插管、呼吸机控制住了躁动和低血氧。
刚刚推进ICU没有插管之前我去看他，他惊恐的对我说：“谢老师，救我救我，我不想待在这里！”
我至今也无法忘记那样恐惧和期盼的眼神，但是没办法，目前只有这里能救你了，我真的素手无策了，能不能活下去就在此一搏啦……
而后的交流就是他偶尔清醒的时候会用纸笔写下一些感受，毕竟带着气管插管无法发声！
担心的漏还是发生了，引流液淀粉酶飙升，大量的胃肠液从几个原本干净的引流管流出，还是漏了……
因为太多的吻合口了，目前的状态也没法造影，只能保持引流管通畅，冲洗引流了。
我们重新调整了一下引流的策略，之前的三根引流管，每个都内置一个冲洗管，再加上附近的穿刺引流管，24小时持续冲洗引流。
冲洗的液体实在太多了，引流袋更换成了问题，于是学生干脆就接了个盆，朴素的东北方式，还是蛮有效的！
几天之后，体温慢慢降了下来，血白细胞也从2万多降到了1万多，剩下的就是呼吸的问题了。
人体是个奇妙的东西，脆弱的时候可以不堪一击，坚强的时候可以无坚不摧，随着时间的推移，身体内各个器官迸发了奇妙的力量，这次彻底的活过来了！
而后就是转回病房继续恢复了，一切都向好的方向发展了，人体是奇妙的，人心更是奇妙的让人难以捉摸，他清醒的一霎那看到了医生、护士、家人无比期盼的眼神，也感受到了人情的冷暖和现实的悲哀，一个变故又差点击毁了他，与疾病斗争我们赢了，但其他方面的事情恐怕无法用语言来形容了……
这个坚强的汉子落下了第一滴泪！
（鉴于个人隐私，此处不再明表）
医生是见证生死最多的职业，同时也是见证人世间悲欢离合最多的职业！
漏还是要慢慢长上的，造影结果出来了，还是胰肠吻合口的漏，现在反倒不担心是这个部位的漏了，因为关系到进食的问题，很怕是胃肠吻合口漏了，好在其他的吻合口都很好。
肠内营养全量几天过后，他的体力就恢复了一大半，只是躺在床上这么久了，活动成了大问题，可能是以前身体太好了，鼓励他锻炼的时候他还不以为然，直到下地那一刻，他才知道真的站不起来了，小腿的肌肉已经萎缩了。
接下来就是锻炼和情绪的问题了，这个朴实的汉子不善言辞，但是每次查房他都会重复昏迷时说过的话：“等我好了，去我家吃杀猪菜！大家都去、都去！”
这是最朴实的邀请，胜过了一切的千言万语！
终于拔管出院了，两个多月的风风雨雨、生死相搏终于画上了圆满的句号！
又过了一些天的早晨，他带着女儿和儿子，拿着大大的锦旗，再次来到病房，“故地重游”，我想他心里一定会是百感交集，我们的心里同样也是五味杂陈。
我承认自己是一个非常容易感动和脆弱的男人，我们像久别重逢的战友，深情的拥抱在一起，很想坚强淡定的不表现出我的脆弱，可泪水已经打湿了眼眶，只能强颜欢笑、故作淡定说上几句，近乎逃离的回到自己的办公室，让泪水尽情放肆的流吧……
我们赢了！！！
善良的人遇到一起总会绽放出生命的奇迹！
不能说是我们给了他第二次生命，是我们共同的努力感动了上苍，吓退了病魔！
好喜欢这样的拥抱，虽然照片看起来像是摆拍，但的确是真情所致。
我们做了好医生、好护士
他做了好病人
他们做了好家属
原来一切可以这样简单……
回头想想这些日日夜夜经历的一切一切，假如不是遇到了这样的病人，假如不是所有参与治疗的同道用心呵护，假如碰到不是通情达理的一家人，假如他不是自己学生的亲戚，结局真的无法想象……
LPD，想说爱你不容易！！！
完
蟹*派工作室
以爱与专业为名，陪你一路成长
不失初心，不忘初衷
谢忠士以爱与专业为名，陪你一路成长！