每周一题
主诉：女性，79岁，间断呕吐10天。
现病史：患者10天前泡温泉后出现恶心、呕吐，共呕吐8次，每次量约ml，呕吐物为胃内容物。当日就诊外院，化验检查不详，予输液治疗后呕吐好转。2天前患者无诱因再次出现进食后恶心、呕吐，呕吐1次，量约ml，呕吐物性质同前，伴乏力，现为进一步诊治就诊于我院。发病以来体重下降1.5kg。
既往史等：20年前因胆囊结石行胆囊切除术，3年前因胆总管结石于外院前后两次行经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）治疗。否认胆道蛔虫症、消化性溃疡、高脂血症等病史。否认饮酒史。
查体：剑突下压痛。
入院后辅助检查：血常规：中性粒细胞百分比81.2%。血生化：丙氨酸氨基转移酶.2IU/L↑，天冬氨酸氨基转移酶.3IU/L↑，碱性磷酸酶.7IU/L↑，γ-谷氨酰转肽酶.5IU/L↑，总蛋白74.50g/L，总胆红素37.8umol/L↑，直接胆红素19.2umol/L↑，间接胆红素18.6umol/L↑，甘胆酸77.15mg/L↑，淀粉酶.3IU/L↑，脂肪酶.7U/L↑，心电图、心肌酶、电解质、肾功能未见明显异常。
问题来啦
想知道正确答案吗？
C.磁共振胰胆管造影（MRCP）
答案解析
患者老年女性，亚急性起病，主要表现为呕吐、剑突下压痛，伴血象、肝酶、胆系酶、胆红素升高，既往胆囊切除术后20年，3年前因胆总管结石行ERCP治疗2次。综合以上病史、体征及辅助检查结果，患者急性胰腺炎病因考虑为胆总管结石再发导致胆源性胰腺炎可能性大。根据《年英国胃肠病学会胆总管结石管理指南》，胆总管结石的推荐诊断流程如下：
图1对疑有胆总管结石患者的诊断流程
（图片源于参考文献[1]）
该指南指出：对于疑似胆总管结石的患者，推荐进行腹部超声及肝功能检查，如果结果正常，临床仍高度怀疑，不排除进一步检查（低质量证据，强烈推荐）；作为高度准确的检测方法，推荐MRCP和内镜超声用于诊断中等可能的胆总管结石，其中MRCP占主导地位，也可以结合个人适应性、相关测试的可得性、专业知识和患者的可接受性来确定两种方式之间的选择（中等质量证据，强烈推荐）。
根据上述指南，超声诊断胆总管结石的灵敏度为73%，特异度91%；MRCP灵敏度93%，特异度96%；CT灵敏度69-87%，特异度68%-96%。因此，上述检查中，诊断胆总管结石准确度最高的为MRCP。
MRCP是一种利用水成像原理的无创性检查技术，在不需注射对比剂的情况下可清楚显示含有液体的胆管和胰管管腔全貌，是胆胰疾病的重要检查方法。MRCP以其无创、高分辨率、多参数立体扫描成像等特点，能够准确提供胆囊及胆道内结石分布、胆囊局部炎症情况及是否存在胆道变异等信息。
知识点总结
为何切除胆囊后仍患胆总管结石？有些病例（如本例患者）甚至反复发作？
国内有学者认为胆囊切除会增加原发性胆总管结石的发病，但目前研究结论多基于小样本的回顾性研究结果，需要开展大样本量的前瞻性对照研究以客观评价胆囊切除对原发性胆总管结石的影响。
胆囊切除术后原发性胆总管结石形成的可能原因如下：
①胆囊有储存和浓缩胆汁的作用，胆囊切除后，胆囊对胆总管内的流体压力失去了缓冲作用，导致了胆总管代偿性扩张，胆总管下端相对狭窄，使胆汁出现环流和涡流，使松散的颗粒沉淀聚集，最后形成结石。
②胆囊切除本身可导致oddi括约肌基础压明显降低，收缩时间缩短，提示阀门作用减弱，肠液逆流入胆道机会增大，易致胆道逆行感染。感染胆汁中细菌产生大量β-葡萄糖醛酸苷酶，此酶可以将结合胆红素水解为非结合胆红素和葡萄糖醛酸，非结合胆红素再和钙离子结合胆红素钙，致胆色素结石形成。
③oddi括约肌功能失调可能是胆囊结石形成的启动原因之一。动物实验显示，伴随着oddi括约肌功能改变，才有胆囊结石的形成。因此胆囊结石形成时既已存在oddi括约肌功能失调以及胆囊切除术后oddi括约肌功能改变，这将促进胆总管结石的形成。
错误选项解析
目前临床可用于胆道系统结石诊断的方法包括B超、CT、MRCP、术中胆道造影（IOC）及ERCP等。
A选项不是最佳答案。腹部超声可探查消化系统实质性脏器、胆道及腹腔内的病变，其无创、无射线、经济、方便、快速、可检测血流动力学参数等优点使其在临床上广泛使用。但超声对被气体或骨骼遮盖的组织或器官探查受限，图像较局限且不直观，而且受操作者的技能或经验影响较大。对于胆总管下端病变而言，因胆总管下段胃肠道气体干扰，超声对胆总管下端结石检出率不足60％。
B选项不是最佳答案。CT平扫及增强扫描对消化系统脏器小病灶、等密度病灶、需定位定性的病变以及血管性病变的诊断是必不可少的一种重要检查方法。但CT因断层扫描层距较厚，对胆总管下段小结石容易漏诊，且对等密度及低密度的阴性结石分辨率低，检出率约70％。
D选项不是最佳答案。ERCP为有创操作，患者耐受较差，耗材昂贵，且约10％-30％术后出现出血、穿孔、诱发急性胆管炎/急性胰腺炎等医源性并发症，反而导致患者病情加重，增加了其痛苦与治疗费用，延长了住院时间，现已很少单纯用于诊断目的。
参考文献
[1]WilliamsE,BeckinghamI,SayedGE,etal.Updatedguidelineonthemanagementof