TUhjnbcbe - 2020/11/18 0:16:00
病友常常会问道∶“胆囊结石需不需要做手术治疗”？“胆囊结石可以体外碎石吗”？“我能不能做保胆取石手术”？“医院都不做保胆手术”？“慢性胆囊炎可以药物治疗”？“胆囊切了会不会对身体健康不利”？…………1.没有症状的胆结石、胆囊息肉，需要手术治疗吗？Surgeon君∶?（1）对于没有症状的胆囊结石，一般不需要积极手术治疗，可观察和随诊。但下列情况应考虑行手术治疗∶①结石直径≥3cm；②合并需要开腹的手术；③伴有胆囊息肉＞1cm；④胆囊壁增厚；⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊；⑥儿童胆囊结石；⑦合并糖尿病；⑧有心肺功能障碍；⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员；⑩发现胆囊结石10年以上。（2）鉴于少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或可能癌变，对于无症状胆囊息肉病人有以下情况应考虑手术：①直径10mm的单个病变；②年龄超过50岁；③连续B超检查发现增大；④腺瘤样息肉或基底宽大；⑤合并胆囊结石或胆囊壁增厚；⑥有明显症状者。（3）对于小的胆囊息肉（直径10mm)，无以上危险因素者，不宜急于手术。应每六6个月定期行彩超复查。2.胆囊结石，可以碎石吗？Surgeon君∶这是绝对不行的。胆囊结石碎石后排入十二指肠过程中，势必将结石排到胆总管，胆总管Oddi括约肌这个地是比较窄，一旦要卡在这儿，演变成胆总管结石。它的危害更大，可出现胆绞痛、*疸、胆管炎、肝功能异常、胆源性胰腺炎。严重者危及生命安全。所以说胆囊结石是绝对不允许碎石的。3.有症状的胆囊结石、慢性胆囊炎、急性胆囊炎，手术还是吃药？Surgeon君∶?①对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除（LC）治疗。②对伴有结石、或确诊为慢性胆囊炎的无结石者应行胆囊切除术。首选腹腔镜胆囊切除。③对于急性非结石性胆囊炎，一经诊断，应及早手术治疗。可选择胆囊切除、或胆囊造口术，或超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)。急诊手术适应症：1.发病在48-72小时内者；2.非手术治疗无效或病情恶化者；3.有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症等。④对于急性结石性胆囊炎，最终需采用手术治疗。应争取择期进行手术，首选腹腔镜胆囊切除术，其他还有传统的开腹手术、胆囊造瘘术；急诊手术力求安全、简单、有效，对年老体弱、合并多个重要脏器疾病者，选择手术方法应慎重。可选择胆囊切除（首选腹腔镜）、部分胆囊切除术、胆囊造口术，或超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)。4.为什么不推荐“胆囊结石”患者做所谓的“保胆手术”？Surgeon君∶大家都想保留胆囊，这是个朴素的理念，无可厚非。但并不是每个人的胆囊都能保留得住的。对于以下这些情况的病人，保留胆囊的手术是不适宜的。1）胆囊在急性炎症期(包括化脓、坏疽、穿孔、炎性包裹、胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿等)；2）胆囊结石合并有胆管结石，或者为泥沙样结石；3）胆囊萎缩；4）胆囊腺肌症或胆囊壁有增厚，不能排除胆囊癌；5）胆囊有分隔，将胆囊分成相通的二个腔的。目前认为，没有症状的胆囊结石，即所谓结石“静息状态”，才有希望去除结石又能保留胆囊。保留有功能的胆囊，力争取净胆囊内结石，这是保胆手术的目的。但是，因为结石的成因没有得到根本控制，结石还是可以复发的。术前通过各种检查只能初步判断能保留胆囊，并不等于保胆成功。因此，必须有再次开腹或腹腔镜切除胆囊的思想准备。5.胆囊切除后常见和应该注意的问题Surgeon君∶?正常的胆囊具有储存、浓缩、排胆和分泌等功能。切除胆囊后，机体便失去了胆囊的上述功能。少部分患者出现脂肪消化功能方面的问题。但经过一段时间后机体会逐渐适应和代偿，这一过程需要2--3个月时间。因此在这一段适应的时间里，对脂肪的摄入量要加以限制，尤其是一次不能吃含太多的动物脂肪的食物。一般采用少量多餐的办法，一餐食量不宜过饱。应当进食高蛋白和富含维生素的食物，比如河鱼，豆制品，奶制品，瘦肉以及新鲜的水果蔬菜，避免饮酒和进食高脂油腻、辛辣等刺激性食物。谈及胆囊切除术，病人和家属第一反映就是∶肝胆相照，胆囊不能切！我没有了胆囊，怎么排*？失去了一个这么重要的器官，我以后肯定会出现很多并发症的，下半辈子怎么过啊？…………后来，等来了反复发作的腹痛、高热、*疸……，碰到了药物无法控制的时候，不得不冒着更大的风险（出血、胆管等损伤）去急诊手术。这是已经不是当初的简单腹腔镜胆囊切除术了……这是什么原因呢？分析如下∶国人对胆囊疾病的认识不足，过份强调肝胆相连，没有阑尾那份坚决和洒脱。无论是早期急性胆囊炎和慢性胆囊炎应腹腔镜手术治疗，均可取得良好效果,发病时间越早，手术效果越好,中转开腹率低。1.胆囊的功能∶是一个梨状器官，主要位于人的右上腹，肝脏脏面，胆囊窝内，它的容量一般是40-60ml。胆囊的主要功能是储存和浓缩胆汁。胆汁由水、胆汁酸、胆盐、胆红素、胆固醇、磷脂等组成，胆汁中97％是水。胆汁主要由肝细胞分泌，约占75％。成人每日胆汁分泌量约~ml。胆汁的主要作用是将脂肪乳化成微滴以利于吸收。胆囊就像一个仓库，肝脏不停地在分泌胆汁，把胆汁存到胆囊里面并浓缩，吃饭时，胆囊会排出胆汁。一旦把胆囊切除，肝脏分泌的胆汁就不经过仓库浓缩，直接排入十二指肠。胆囊结石形成的原因非常复杂，与多种因素有关，任何影响胆汁中的胆固醇与胆汁酸浓度比例改变，和造成胆汁淤积的因素都能导致胆结石的形成。（如某些地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期的肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或者是胃肠吻合术后、回肠末段的疾病和回肠切除术后肝硬化、溶血性贫血等）。我国胆囊结石发病率高达4%~10%，平均为5.6%，是危害人类健康的常见病和多发病。B超检查对本病最有诊断价值。腹腔镜下胆囊切除术已经成为择期胆囊切除术和部分急症胆囊切除术的首选手术方法。2.切除胆囊会有什么影响？？切除胆囊后，胆总管可稍有代偿性扩大，管壁增厚，粘膜腺体肥厚增多，从而使肝胆汁在通过胆道系统时可得到一定的浓缩。大部分人的消化功能是不会受到影响的，极少部分的患者会出现一些腹泻或者消化不良的症状，所以进行胆囊切除以后，对身体几乎不会产生很大的危害。胆囊切除术是胆道外科最常见的手术。长期临床经验证明，若去除胆石而保留胆囊，则胆石可能于数月内再度形成。德国名医Langenbuch于年提出了“胆囊切除不是因为胆囊内含有结石，而是因为胆囊能生长结石”。胆囊切除术迄今已一百多年的历史。大多数情况下手术比较规范，手术后远期效果也较满意。适用于各种急、慢性胆囊炎、有症状的胆囊结石、胆囊隆起性病变等。腹腔镜胆囊切除术∶年法国的妇科医师Mouret在电视腹腔镜下完成了胆囊切除，外科手术史上具有划时代意义的微创伤手术时代真正开始。在三十多年中,这种微创手术有了飞速发展,随着手术技术和手术器械的不断完善,腹腔镜胆囊切除术己基本替代传统开腹胆囊切除术,成为一种标准手术方式并得到广泛的应用。腹腔镜胆囊切除术（LC）∶腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术。LC是腹腔镜手术中最有优势的一个手术，也是具有开创性的一个手术，是以一种特制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳约2～5公升，3-4个0.5～1cm的小洞，解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然后切除包括结石在内的整个胆囊。保胆取石术∶并不是所有病人都适合！只适合单纯性胆囊结石、数量少，大小适中，未合并胆总管结石，近期无胆囊炎急性发作；胆囊形态、功能有明确保胆意愿；并完全理解结石复发的可能。近年来随着现代科技的不断发展以及内镜技术的进步，促使人们再一次聚焦保胆取石手术。由于保胆取石术未经大规模远期随访和反复验证，对胆结石患者来说，“保胆”还是“切胆”，医学界一直存在争议。手术风险∶胆道损伤、胆漏以及出血等均是腹腔镜胆囊切除术较为常见的并发症。胆道损伤是腹腔镜胆囊切除术中最严重的并发症,一旦发生处理非常棘手,即使早期发现行修补，术后也可能出现一些近期并发症,而且后期常发生吻合口狭窄,需再次或多次手术才能彻底解决问题。而对于术中没有发现胆总管的损伤，这有可能造成非常灾难性后果，患者术后会出现胆汁性的腹膜炎，*疸严重的患者可以造成感染性的休克引起死亡。吴青松等综合了国内篇有关胆囊切除术所致胆道损伤的文献:例LC中发生胆道损伤(bileductinjury,BDI)例,发生率为0.24%。医源性胆管损伤（iatrogenicbileductinjury，ibdi）的发生率有所增加。国外报道发生率为0.21%～0.86%，死亡率1.6%～7.2%；国内报道发生率为0.1%～1%；腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的发生率是开腹手术的2～3倍。医源性胆管损伤
医源性胆管损伤是导致胆管损伤的常见因素，原因有以下几点∶（1）胆管先天性解剖变异。（2）各种原因引起胆囊炎症的反复发作，胆囊三角致密粘连,解剖结构不清。（3）在胆道疾病手术过程中，由于手术操作者技术不熟练或操作不当等引起胆管损伤。从技术层面来讲，胆囊切除手术一般难度都不高，但是术中对于胆囊三角结构的判断是非常重要的，这也是避免术中副损伤的关键！对于存在胆道变异的患者以及一些病史多年，腹痛明显，特别是胆囊炎急性发作的患者，术中解剖结构不清晰，组织水肿严重，术中副损伤的风险还是很高的。海**医医院吴小兵总结如下∶1.不只是腹腔镜胆囊切除术(LC)会损伤胆道，开腹胆囊切除术(OC)照样也会损伤胆道;2.不只是胆囊切除术会损伤胆道，其它上腹部手术也会损伤胆道;3.不只是初学者会损伤胆道，老手照样也会损伤胆道;4.只要胆囊切除术存在，就不会杜绝胆道损伤的发生;5.只要手术做到一定的量，就一定会发生胆道损伤;…………怎样有效预防胆结石和胆囊炎？1.注意饮食卫生。饮食要有节制，食不过饱，不要偏食，避免暴饮暴食。平时以低脂肪、低胆固醇食物为主，宜多食用高碳水化合物、高纤维的清淡易消化食物。2.进食有规律，这是预防结石的最好方法。饮食要定时、定量。要重视早餐，因为空腹时胆汁分泌减少，而胆固醇含量不变，形成高胆固醇胆汁，时间长了易形成结石。3.肥胖和体重迅速下降都是胆结石的危险因素。不爱运动、腹壁松弛、饮食中长期缺乏脂肪、胆囊肌张力减低者，都可使胆汁慢性淤积而形成结石。腹腔镜胆囊切除术的围手术期快速康复∶对于腹腔镜胆囊切除术后的患者，根据目前康复外科理念∶(1)术前:术前1一天可正常进食,术前8小时禁食,术前2小时禁水,术前2小时给予葡萄糖氯化钠水ml口服；不需要进行鼻胃管放置；不需要留置导尿；全部患者均选择气管插管全身麻醉；（2）术中∶限制性输入晶体液和胶体液；术中仔细解剖血管及胆管，避免副损伤；术中不常规留置腹腔引流管。（3）术后：4-6小时可饮水、可下床正常活动，根据患者一般情况和胃肠道的恢复情况逐步过渡到半流质饮食如面条，最后恢复普通饮食，如馒头，米饭等。术后观察1-2天，无不适即可出院。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇