出自《伤寒论》的六味小柴胡汤在原文中主治邪在少阳，胆失疏泄，影响三焦通调水道功能，水饮内停犯肺的咳嗽；仲景《金匮要略》中大*牡丹汤是解*排脓、荡热消痈之重剂，治疗肠痈之主方，目前二方的临床应用非常广泛。
笔者将金匮大*牡丹汤广泛运用于感染性疾病，如胆囊炎、盆腔炎等疗效确切。
案1：急性胆囊炎
患者靳某，男，33岁，反复剑突下及右胁肋疼痛3月余，并伴有脘腹胀满，恶心，食欲不振等症状。近因过食油腻食物右胁肋疼痛加重，拒按。舌质红，苔*腻，脉弦大。胆囊B超示胆囊壁增粗毛糙，诊断为急性胆囊炎。中医辨证为肝胆湿热。投大*牡丹汤加味：生大*10克，桃仁10克，芒硝6克，白芍30克，甘草12克，柴胡15克，*芩12克，法半夏10克，鸡屎藤30克，虎杖15克，生姜6克。3剂后症状好转，守上方10剂痊愈。
案2：盆腔炎
患者米某，女，28岁，小腹坠胀，腰沉腰酸，白带增多并伴有血丝3月余。曾口服西药甲硝唑、环丙沙星及静脉点滴菌必治等药物后症状改善不明显。刻诊：带下量多、色*、质黏稠伴便干溲赤，小腹坠胀。舌质红，苔薄*，脉弦滑。处方：大*10克，桃仁10克，丹皮10克，冬瓜仁20克，芒硝6克，土茯苓30克，红藤30克，芡实30克。服5剂后症状大减。仍小腹胀痛，继上方加炒灵脂12克，生蒲*15克(包)。再进5剂，诸症消失。6个月后随访未复发。
案3：带状疱疹
患者钟某，女，45岁，右腰胁突发集聚性小水泡，红肿，疼痛，疼痛以夜间为甚，遇冷风吹则好转，诊为带状疱疹。处方：大*9克，芒硝5克，丹皮10克，桃仁10克，冬瓜仁30克，瓜蒌30克，红花6克，蜈蚣3条(研冲)，3剂后症状好转，继上方加以调治，6剂痊愈，3个月随诊未复发。
按：大*牡丹汤方中大*苦寒荡涤通下，泻火凉血，逐瘀通经，为各种急难重症之主药。芒硝咸寒软坚，润燥通便。二药伍用，相互促进，泻热导滞，祛瘀通经。丹皮色赤入血分，既可凉血，又可活血，既能泻血中伏火，又能散热壅血瘀。桃仁入血分，化瘀生新，其性和缓。冬瓜仁清热利湿，排脓消痈。五味相合，相辅相成，用于临床急性、实热性腹部疾病能收满意效果。
本文摘自《中国中医药报》年第期。
作者/魏磊
医院
大*牡丹汤见于大*牡丹汤见于《金匮要略》，由大*、丹皮、芒硝、桃仁、冬瓜仁组成。具有清热解*、活血化瘀、通里攻下之功。是张仲景治疗肠痈的一个有效方剂。笔者临床以该方化裁治疗多种病证，疗效颇佳，现举例如下：
高血压
李某，男，55岁，年8月10日初诊。患原发高血压病6年，近一年来持续升高不降。8天前因事与人争吵，血压升至24/18kPa，头晕欲仆，头胀痛，视物昏花，烦躁口苦，右上肢麻木，心悸不宁。大便6日未行。观其舌苔*厚有芒刺，脉弦数有力。证属肝火亢盛，痰热壅塞，腑气不通，治宜平肝泻火通腑。处方：大*10g(后入)、芒硝6g(冲)、丹皮12g、桃仁10g、冬瓜仁15g、钩藤15g(后入)、石决明30g、牛膝15g。煎服一剂后，排出干硬粪便，上述症状锐减。继服2剂，血压降至21/14kPa，病情缓解。续以其它平肝泻火，潜镇肝阳药，以稳定血压。
按：高血压病属于眩晕、头痛等范畴。多因素体阳盛，肝阳上亢或长期忧思恼怒，使气郁化火，聚湿生痰，挟肝风上扰所致。治宜平肝泻火，育阴潜阳。但应注意腑气是否通畅。如大便秘结，腑气不通，则应首先通气泻火，等腑气通畅后再继用镇肝潜阳之法。本例6日未解大便，足见实热结滞于胃肠，治应泻火通便为先，使用该方不但具有通腑泻热的作用，而且使血压稳步下降，临床危急征象得以缓解。
荨麻疹
刘某，男，26岁，年7月初诊。患者3天前经日晒全身突发红色风团样皮疹，剧痒难忍，遇热加重，得冷减轻，并伴有发热恶寒，腹痛便秘，口渴口臭，舌红苔*腻，脉弦滑。此乃外感风邪，内有蕴热，表里皆实之证。治宜解表、清热、攻下并用。处方：大*10g(后入)、芒硝6g(冲)、丹皮12g、桃仁10g、荆芥10g、防风10g。水煎分两次凉服。服上药2剂后，排出干硬大便2次，风疹块基本消退，略感瘙痒，其它症状消除，继以疏风清热药调理数剂而痊愈。
按：荨麻疹为过敏性疾病，临床表现主要为突然发生风团样皮疹，剧痒，时起时消，愈后不留任何痕迹。中医称之为“瘾疹”、“风疹块”等。其病因较为复杂，一般认为是表虚不固，外邪入侵，饮食荤腥动风之物，气机不畅郁而化火而致。由于病因、症状不同，临床上大致可将本病分为风热型、风寒型、胃肠湿热型、气血两虚型等。大*牡丹汤主要适用于治疗风热型、胃肠湿热型。方中大*、芒硝荡热于下；丹皮、桃仁凉血和血；加荆芥、防风疏风解表，共奏上下分消，表里并治之功。
急性胰腺炎
王某，男，42岁，年6月初诊。患者进食油炸里脊约1小时后，突感上腹剧烈疼痛，向背部放射，伴发热(T39℃)、恶心、呕吐。实验室检查：白细胞计数、血清淀粉酶均升高。西医诊断为：急性胰腺炎。在急诊室经止痛、抗炎、输液等治疗，发热及疼痛较前减轻，邀中医诊治。诊见：痛苦病容、腹痛拒按，脉弦滑，苔白稍*，舌质红，大便偏干。证属肝气郁滞，实热结聚于脾胃，治宜清热攻下，以泻中焦实热。方选大*牡丹汤化裁：大*12g(后下)、芒硝6g(冲服)、桃仁10g、公英30、枳实10g、半夏10g。急煎分2次服。药后呕吐停止，腹痛缓解，大便泻下2次，继服3剂，诸症均消失。
按：急性胰腺炎是由于胰酶消化胰腺本身及邻近组织而引起的急性炎症。中医认为该病多由恣食膏粱厚味、暴饮酒浆，过食辛辣刺激之品使脏腑功能失调，肠道传导失常所致。治则以通腑为首务。此通三意：一通气血以散热；二通肠腑以祛积；三通经络以止痛。故用大*牡丹汤通里攻下，荡涤肠腑，给邪以出路。据临床观察，通里攻下能迅速改善病情，缓解症状，是治疗本病的有效方法。
作者/杨淑玲孙栋林合代山东医院
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