三十四、胰腺炎（投票在后面）
1、N67A在急性胰腺炎发病过程中起关键作用的酶是
A淀粉酶
B弹力纤维酶
C胰蛋白酶
D激肽酶
2、N68A患者，男，40岁。6小时前大量饮酒后出现持续性上腹疼痛，阵发性加重，向腰背部放射，弯腰抱膝位可减轻。查体：上腹有压痛，轻度肌紧张。最不可能出现的实验室检查结果是
A．血清淀粉酶明显升高B．腹水淀粉酶明显升高C．血糖升高D．血钙降低
3、N99A男性，46岁。饮酒后出现中上腹部持续性疼痛24小时，呕吐两次，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛不缓解，急诊入院。查体：T37.8℃，P次/分，BP90/60mmHg，心肺检查未见异常，上腹中偏左有压痛，局部反跳痛和肌紧张，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音1‐2次/分，下肢无水肿。最可能的诊断是
A.急性胆囊炎
B.轻症急性胰腺炎
C.重症急性胰腺炎
D.消化性溃疡穿孔
4、NA（题干同上）为明确诊断，最有价值的检查是
A.血淀粉酶测定
B.腹水淀粉酶测定
C.腹部B型超声检查
D.立位腹平片
5、NA（题干同上）该患者入院时最不宜选用的治疗是
A.禁食、补液
B.静脉给予抑制胃酸分泌药
C.静脉给予抗生素
D.皮下注射吗啡类止痛药
解析
1、[答案]C
急性胰腺炎是多种病因导致胰蛋白酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。首先激活胰蛋白酶原，形成胰蛋白酶，在胰蛋白酶作用下使各种胰消化酶原激活为有生物活性的消化酶。一旦各种消化酶原激活后，其中其主要作用的活化酶有磷脂酶A?、激肽释放酶或胰舒血管素、弹性蛋白酶和脂肪酶，上述消化酶共同作用，造成胰腺实质及邻近组织的病变。因此胰蛋白酶是胰腺损害最关键的酶类（C对BD错）。胰淀粉酶（A错）是由胰腺以活性状态排入消化道，主要水解碳水化合物，并不能引起严重自体消化。
2、[答案]A
中年男性患者，6小时前大量饮酒，腹痛伴腰背部放射痛。查体：上腹有压痛，轻度肌紧张，考虑诊断为急性胰腺炎。又患者持续性上腹疼痛，阵发性加重，可考虑诊断为急性重症胰腺炎。急性重症胰腺炎患者的血清淀粉酶常升高不明显，有时甚至是正常或低于正常（A错，为本题正确答案），腹水多呈血性，其淀粉酶明显升高（B对）。急性胰腺炎时，由于胰岛B细胞受损，使胰岛素分泌减少，可导致血糖升高（C对）。血清中钙离子与脂酸结合形成了脂酸钙（皂化斑），因此血钙降低（D对），且血钙降低程度与临床严重程度平行。
3、[答案]C
中年男性患者，饮酒后持续性中上腹痛（饮酒可导致急性胰腺炎），呕吐2次，呕吐后腹痛不减轻（呕吐后腹痛不减轻为急性胰腺炎的腹痛特点），提示急性胰腺炎。又患者有左上腹压痛、反跳痛及肌紧张（腹膜刺激征），肠鸣音减弱（正常4～5次/分），移动性浊音阳性，血压下降，因此该患者最可能的诊断为重症急性胰腺炎（C对）。轻症急性胰腺炎（B错）腹部体征不明显，且血压下降不显著。消化性溃疡穿孔（D错）有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，板状腹，肝浊音界消失，X线透视可见膈下有游离气体等，与本例不符。急性胆囊炎（A错）常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高，B超及X线胆道造影可明确诊断，与本例不符。
4、[答案]B
由于重症胰腺炎患者血清淀粉酶可升高、正常或降低，而腹水淀粉酶一定升高，本例移动性浊音阳性说明有腹水，可行诊断性穿刺抽取腹水进行淀粉酶检测，若升高程度大可确诊急性胰腺炎，因此该患者最有价值的检查为腹水淀粉酶测定（B对），而血清淀粉酶测定（A错）数值可高、可低、可正常，对急性重症胰腺炎的确诊易受干扰。腹部B超（C错）可见胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常，可作为常规初筛检查，但因常受胃肠道积气的干扰，对胰腺形态观察常不满意，而不能作为最有价值的检查。立位腹平片（D错）常常用于消化道穿孔的确诊，对于胰腺炎的确诊意义不大。
5、[答案]D
治疗胰腺炎时，不能使用吗啡止痛，因为吗啡会使Oddi括约肌痉挛，阻塞胰胆管共同通道，加重胰腺炎病情（D对）。且对于腹痛病人当诊断不明确时，禁止给予止痛药，以免掩盖症状，延误诊断。禁食、补液（A错）、静脉给予抑制胃酸分泌药（B错）、静脉给予抗生素（C错）均为急性胰腺炎的一般性对症治疗。
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