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目前在读的是《CT、MRI诊断指南》，CT和MRI是现代医学中两种非常重要的影像学检查手段，掌握CT和MRI诊断学已成为当代影像学工作者的一项基本功。
第三篇如何阅读常见疾病CTMR第四章腹部疾病
第二节胆道疾病１．胆道系统ＣＴ一般行平扫和增强，ＭＲＩ除了常规Ｔ１ＷＩ和Ｔ２ＷＩ，有时还需做ＭＲＣＰ。
２．胆道系统的观察须根据解剖顺序，作出定位和定性诊断。
３．除了ＣＴ和ＭＲＩ，Ｂ超对于胆道系统疾病的诊断有相当的优越性，ＥＲＣＰ是另一种可供选择的检查方法。
一、胆石症
（一）概述１．胆石按部位分胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石、复合结石；按成分分胆色素结石、胆固醇结石和混合性结石；按有无含有钙盐、能否透Ｘ线分阳性结石、阴性结石。
２．胆结石首选检查为超声。
３．临床表现：右上腹绞痛、*疸、发热等。
（二）ＣＴ诊断１．胆囊内单个或多个成堆的高密度影，较小者呈点状，较大者可为环状或多层状，位置可随患者体位变动而改变，诊断为胆囊结石。
２．胆管内见高密度影，点状、圆形或同心圆状，其近侧胆管常有扩张，位于肝内胆管诊断为左和?或右侧肝内胆管结石，位于肝总管诊断为肝总管结石，位于胆总管诊断为胆总管结石。
３．胆管内等密度结节影，其近端胆管扩张，增强扫描胆管内结节未见强化，也可诊断为胆管结石。
（三）ＭＲＩ诊断１．Ｔ１ＷＩ和Ｔ２ＷＩ上胆石均表现为低信号或无信号。
２．Ｔ１ＷＩ胆汁为低信号，较浓缩时为高信号，Ｔ２ＷＩ为高信号。
３．ＭＲＣＰ胆石表现为高信号胆道系统中的黑色低信号充盈缺损。
４．胆管结石可见其近侧胆管扩张。
５．ＭＲＣＰ能更立体的显示胆石的位置。
（四）鉴别诊断见“梗阻性*疸”的鉴别诊断。
二、急性胆囊炎
（一）概述１．多数由结石梗阻引起，其他有细菌感染、胰液返流等因素。
２．临床表现：右上腹绞痛、发热等。
（二）ＣＴ诊断胆囊体积增大，长径超过５ｃｍ；胆囊壁增厚，超过３ｍｍ，也可以不明显；增强后胆囊壁细线条状强化（黏膜层充血）；胆囊周围见一低密度环围绕（浆膜层水肿），结合临床表现可诊断为急性胆囊炎。
（三）ＭＲＩ诊断一般无需ＭＲＩ检查和诊断。
（四）鉴别诊断肝硬化低蛋白血症、右心衰、肾脏疾病及糖尿病等，胆囊壁也可增厚，但无胆囊体积增大，且临床表现不同。
三、慢性胆囊炎
（一）概述１．可为急性胆囊炎的迁延，也可原发。
２．常合并胆囊结石。
３．临床表现：右上腹疼痛，也可无症状。
（二）ＣＴ诊断胆囊体积缩小，胆囊壁普遍均匀增厚，可诊断为慢性胆囊炎；若见胆囊壁钙化，则诊断更明确，常合并有胆囊结石。
（三）ＭＲＩ诊断除需与胆囊癌鉴别时，一般不需ＭＲＩ检查。慢性胆囊炎表现为胆囊体积缩小，胆囊壁普遍均匀增厚。
（四）鉴别诊断下列疾病可与慢性胆囊炎一样表现胆囊壁增厚。不同点如下：
１．胆囊癌：①壁厚程度较重；②壁厚不规则；③壁厚以颈、体部较明显。
２．胆囊腺肌样增生症：增厚的胆囊囊壁内以有较小的囊腔为特点。
四、胆囊癌（一）概述１．病理：胆囊癌多为腺癌，少数为鳞癌。腺癌又分为浸润型、乳头状和粘液型等。约７０％合并有胆囊结石、慢性胆囊炎。病理大体分浸润型、结节型和肿块型。
２．临床表现：好发于５０～７０岁，女性多见，主要表现为右上腹痛、*疸、消瘦等，半数病人胆区可扪及肿块。
（二）ＣＴ诊断１．胆囊壁局限或广泛的不规则增厚，增强扫描明显强化，结合临床表现，可诊断为浸润型胆囊癌。
２．胆囊壁向腔内突起的单发或多发乳头状结节，大于１ｃｍ，增强扫描病灶强化，结合临床表现，可诊断为结节型胆囊癌。
３．胆囊窝内边界不清的软组织密度肿块，增强扫描明显强化，结合临床表现，可诊断为肿块型胆囊癌。
４．邻近肝组织呈低密度改变，提示肝受浸润。
５．腹水、淋巴结肿大、肝内多发稍低密度结节为转移征象。
（三）ＭＲＩ诊断形态学上的改变与ＣＴ相同，肿瘤在Ｔ１ＷＩ呈低信号，Ｔ２ＷＩ呈高信号。
（四）鉴别诊断１．慢性胆囊炎：见“慢性胆囊炎”的鉴别诊断。
２．胆囊良性隆起型病变（息肉、肉芽肿、腺瘤等）：多小于１ｃｍ，没有肿瘤的浸润转移征象。
３．肝癌侵犯胆囊：与胆囊癌侵犯肝脏在一些晚期病人有时较难鉴别，下列征象有助于鉴别：①胆囊癌伴肝内胆管扩张的几率高于肝癌；②胆囊癌强化明显，持续时间长；③软组织肿块内合并结石影，支持胆囊癌的诊断；④肝癌容易形成门静脉癌栓，而胆囊癌很少形成门静脉癌栓；⑤临床表现：肝癌有肝炎、肝硬化、ＡＦＰ阳性等。
五、胆管癌（一）概述１．按部位分肝内型、肝门型、肝外胆管型、壶腹型，以大胆管多见。按肿瘤生长方式可分为浸润型、结节型和乳头型，以浸润型多见。
２．浸润型影像学检查常不能发现明显肿块，而只表现胆道梗阻。结节型和乳头型可形成局部肿块。
３．临床表现：以进行性*疸多见，可有上腹胀痛不适，剧痛和发热较少。
（二）ＣＴ诊断１．病变近侧胆管扩张，扩张常较显著，呈迂曲囊状，远端截然，局部见等密度肿块，增强扫描动脉期肿块强化不明显，门脉期和延迟扫描肿块强化明显，可诊断为胆管癌。
２．病变近侧胆管扩张，扩张常较显著，呈迂曲囊状，远端管腔明显变窄，局部管壁明显增厚，增强扫描管壁强化明显，可诊断为胆管癌。
（三）ＭＲＩ诊断１．与ＣＴ相同。肿块Ｔ１ＷＩ呈低信号，Ｔ２ＷＩ呈高信号。
２．ＭＲＣＰ可显示胆道系统的立体形态，病变近侧的胆管扩张如“软藤样”，远侧胆管不显影，断端截然。
（四）鉴别诊断见“梗阻型*疸”的鉴别诊断。
六、梗阻性*疸（一）概述１．胆道结石、肿瘤、炎症等多种原因可引起胆道梗阻，胆管扩张。
２．扩张胆道的末端须做３～５ｍｍ薄层扫描。
３．诊断须包括定位和定性两方面，确定梗阻水平，鉴别梗阻原因。
４．临床表现；进行性*疸。
（二）ＣＴ诊断１．正常肝内胆管不显示，平扫和增强扫描见两侧肝内圆形、椭圆形、长条形水样密度影，可诊断肝内胆管扩张。
２．胆囊长径超过５ｃｍ时，诊断为胆囊扩大。
３．正常肝外胆管直径小于１ｃｍ，当肝总管和胆总管直径大于１ｃｍ时，诊断为肝总管或胆总管扩张。
４．肝内胆管扩张，胆囊、肝总管和胆总管不扩大，诊断为肝门部梗阻。
５．肝内胆管扩张、胆囊扩大、肝总管扩张、近端胆总管１～２个层面扩张，诊断为胰上段（胆总管中上段）梗阻。
６．肝内胆管扩张、胆囊扩大、肝总管扩张、胆总管扩张，胰头内尚可见扩张的胆总管环影，诊断为胰腺段（胆总管下段）梗阻。
７．全部胆道系统扩张，至钩突层面仍可见胆总管扩张的环影，并可见胰管扩张，诊断为壶腹部（胆总管下端）梗阻。
８．肝内胆管扩张显著呈“软藤征”，扩张的胆管突然中断，发现肿块，临床表现进行性*疸、腹部隐痛、无明显发热，提示恶性梗阻（胆管癌、胰腺癌、壶腹癌、胆囊癌等，见下述“鉴别诊断”）。
９．肝内外胆管扩张较轻，呈“枯枝征”，扩张胆管末端胆管内见点状、环圈状、结节状高密度影，或结节状等密度影，增强扫描不强化，即可诊断为胆道结石。
１０．肝内外胆管扩张较轻，逐渐变细，末端未见结石和肿块影，临床表现间歇性*疸、腹部绞痛、明显发热，提示良性梗阻（胰腺炎、胆管炎等，见下述“鉴别诊断”）。
（三）ＭＲＩ诊断１．ＭＲＣＰ立体显示梗阻水平，判断标准同ＣＴ。
２．ＭＲＣＰ立体显示梗阻末端形态，有助于鉴别梗阻原因。
（四）鉴别诊断１．胆管癌、胰腺癌、壶腹癌、胆囊癌都可引起恶性胆道梗阻，不同点如下：
（１）胆管癌：①肝门部梗阻多见；②梗阻区软组织肿块，增强扫描动脉期肿块强化不明显，门脉期和延迟扫描肿块强化明显；③梗阻局部管壁明显增厚，增强扫描管壁强化明显。
（２）胰头癌：①胆总管下段梗阻；②胰管扩张；③胰头部肿块，增强扫描强化不明显；④胰体尾部萎缩。
（３）壶腹部癌：①胆总管和胰管扩张，呈“双管征”；②没有胰头肿块；③十二指肠降部肿块，增强扫描肿块强化。
（４）胆囊癌：胆囊区不规则肿块合并胆管扩张。
２．胰腺炎和胆管炎都可引起胆管良性梗阻，鉴别点如下：
（１）胰腺炎：①胰腺肿大，轮廓模糊（急性胰腺炎）或胰腺缩小钙化（慢性胰腺炎）；②化验：血淀粉酶升高。
（２）胆管炎：胆管壁较长范围轻中度增厚，胰腺没有改变，血淀粉酶不升高。
第三节胰腺疾病１．胰腺ＣＴ和ＭＲＩ检查必须常规做平扫和增强扫描（动脉期＋门脉期），必要时要做薄层扫描。
２．阅片时要依次观察胰腺的大小、形态、轮廓及密度（信号）有无改变，从而来发现病变。
３．发现局灶性病变时，要详细分析病灶的部位、大小、形态、轮廓、密度（信号）特点、增强扫描时各期的表现、ＭＲＩ不同序列的表现、周围血管和胆管的情况，再结合临床表现综合分析才能得出正确的诊断。
４．对于ＣＴ和ＭＲＩ无法确诊的病例，可以建议做经皮细针抽吸活检。
一、急性胰腺炎（一）概述１．病因多样，最常见于胆石症患者和暴饮暴食后。
２．病理：按程度不同分水肿型和出血坏死型。
３．临床表现：起病急骤，表现为上腹疼痛、发热、恶心、呕吐，疼痛为持续性，剧烈，常放射到胸背部。重者有低血压和休克。体检可见上腹部压痛、反跳痛和肌紧张。实验室检查血细胞计数升高，血和尿淀粉酶升高。
（二）ＣＴ诊断１．胰腺弥漫体积增大，轮廓模糊不清，周围有渗出积液，左侧肾前筋膜增厚，结合临床表现即可诊断为胰腺炎。
２．胰腺轻度增大，无明显密度改变，周围渗出较轻，肾前筋膜稍增厚，结合临床表现可诊断为水肿型胰腺炎。
３．胰腺肿胀明显，平扫见高密度出血灶，增强后可见低密度坏死区，周围渗出显著，形成明显的液体积聚，左侧肾前筋膜增厚，结合临床表现可诊断为出血坏死型胰腺炎。
４．晚期周围的液体积聚被纤维囊包围呈大小不等圆形水样低密度影，提示假性囊肿形成。
（三）ＭＲＩ诊断胰腺体积增大，轮廓不清，水肿使胰腺Ｔ１ＷＩ信号减低，Ｔ２ＷＩ信号增高，少数出血灶则Ｔ１ＷＩ和Ｔ２ＷＩ都为高信号，周围渗出液体积聚和假囊肿Ｔ１ＷＩ呈低信号，Ｔ２ＷＩ呈高信号。
（四）鉴别诊断一般都有明确的病史和化验检查结果，结合影像表现，诊断不难，主要是确定病变的范围和严重程度。
二、慢性胰腺炎（一）概述１．病因尚未明确，可以由急性胰腺炎迁延而来。
２．病理：胰腺纤维组织增生，有钙化或结石形成。
３．临床表现：有多次急性胰腺炎发作史，但也可没有胰腺炎病史。表现为上腹痛，向背侧放射，饮酒和饱餐可诱发疼痛或使疼痛加重。可有消化不良，消瘦，脂肪泻等。７０％～９０％的慢性钙化性胰腺炎患者患有糖尿病。
（二）ＣＴ诊断胰腺体积缩小，胰管扩张呈串珠状，结合临床表现即可诊断为慢性胰腺炎，若胰腺有钙化，则诊断更加明确。若在胰腺内或外有囊肿，则提示伴有假性囊肿形成。
（三）ＭＲＩ诊断胰腺缩小，胰管扩张呈串珠状，结合临床表现即可诊断为慢性胰腺炎。假性囊肿表现为边界清楚的圆形影，Ｔ１ＷＩ呈低信号，Ｔ２ＷＩ呈高信号，钙化所有序列都为低信号，较难识别。
（四）鉴别诊断胰腺癌和慢性胰腺炎都可表现局部体积增大，发生于胰头时都可合并胰体尾部萎缩、胰管扩张和胆管系统扩张，且胰腺癌可并发于慢性胰腺炎。不同点如下。
胰腺癌：①常有密度的改变，表现低密度占位，尽管有时可能病灶较小，薄层扫描有助于观察；②邻近血管的包埋和侵犯；③肿瘤转移征象；④胆管扩张突然中断。
三、胰腺癌（一）概述１．起源于胰管上皮，常引起胰管的梗阻扩张。
２．胰腺癌为少血管肿瘤，容易侵犯周围血管。
３．发生部位：７０％在胰头部，其次为体、尾部。
４．临床表现：进行性*疸、隐痛、体重减轻等。
５．薄层扫描有助于发现较小的肿瘤，增强后双期扫描有助于观察肿瘤对邻近动静脉侵犯的情况。
（二）ＣＴ诊断１．平扫胰头增大呈等、低密度肿块，增强扫描肿块强化不明显，胰体尾部萎缩，胰管扩张，胆管系统扩张，即可诊断为胰头癌。
２．平扫胰腺体、尾部局限性增大，呈等、低密度肿块，增强扫描肿块强化不明显，其远端部分胰腺萎缩伴胰管扩张，即可诊断为胰体、尾部癌。
３．若肿块邻近胰周脂肪层消失，提示肿瘤侵犯胰周。
４．增强后胰周血管（腹腔干、肠系膜上动静脉、脾动静脉、门静脉、胃十二指肠动脉等）无强化或位于肿块内，门脉的侧支循环开放扩张，提示血管被侵犯包埋。
５．胰腺癌容易发生肝内转移、肝门和后腹膜淋巴结转移。
（三）ＭＲＩ诊断与ＣＴ相同。胰腺肿块Ｔ１ＷＩ呈低信号，Ｔ２ＷＩ呈高信号。
（四）鉴别诊断慢性胰腺炎可以表现局部增大，发生于胰头者可以合并胆系扩张、胰管扩张、体尾部萎缩。不同点如下：
慢性胰腺炎：①密度均匀，轮廓规则；②钙化常见；③胰管扩张不规则串珠状；④胆管扩张逐渐变细终止于胰头内。
四、胰岛细胞瘤（一）概述１．根据有无内分泌功能，胰岛细胞瘤可分为功能性和非功能性两种。
２．非功能性胰岛细胞瘤：常无明显症状，多为无意中发现，发现时常已较大。
３．功能性胰岛细胞瘤：包括胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤等，各有相应激素分泌过多的症状，以胰岛素瘤最多见，表现为低血糖和血清胰岛素增高，常很小，一定需要动脉期薄层扫描。
（二）ＣＴ诊断１．胰腺内较大肿块，可大于１０ｃｍ，边缘光整有完整包膜，平扫呈等低密度，密度基本均匀，没有坏死囊变，少数可有钙化，增强后为富血供肿瘤，均匀明显强化，压迫邻近脏器，结合临床上没有显著症状，可诊断为非功能性胰岛细胞瘤。
２．胰腺内较小肿块，多小于２ｃｍ，边缘光整，等低密度，增强后动脉期肿瘤立即显著强化而正常胰腺实质尚未强化，静脉期肿瘤与胰腺实质强化程度基本相同，结合临床典型的内分泌症状，可诊断为功能性胰岛细胞瘤。
（三）ＭＲＩ诊断形态学上同ＣＴ诊断，胰岛细胞瘤ＭＲＩ表现明显的Ｔ１ＷＩ呈低信号，Ｔ２ＷＩ呈高信号，强化明显。
（四）鉴别诊断胰腺癌与胰岛细胞瘤都表现为胰腺的肿块。不同点如下：胰腺癌：①少血供肿瘤，强化不明显，且容易囊变坏死；②容易侵犯包埋血管；③临床表现不同。
第四节脾脏疾病１．脾脏ＣＴ检查必须常规做平扫和增强扫描（动脉期＋静脉期），必要时还要做延迟扫描。
２．阅片时要依次观察脾的大小、形态、轮廓及密度（信号）有无改变，从而来发现病变。
３．发现局灶性病变时，要详细分析病灶的部位、大小、形态、轮廓、密度（信号）特点、增强扫描时各期的表现、ＭＲＩ不同序列的表现、周围血管的情况，再结合临床表现综合分析才能得出正确的诊断。
４．对于ＣＴ和ＭＲＩ无法确诊的病例，可以建议做经皮穿刺活检。
一、脾血管瘤（一）概述１．为脾脏良性肿瘤中较多见者。
２．临床表现：患者无明显症状。
（二）ＣＴ诊断脾脏内边界清楚的大小不等的低密度肿块，增强后动脉期病灶周边结节状强化，静脉期向中心充填，延迟扫描病灶密度均匀，呈等密度改变，即可诊断为脾血管瘤。
（三）ＭＲＩ诊断Ｔ１ＷＩ低信号，Ｔ２ＷＩ明显高信号，动态增强表现同ＣＴ。
（四）鉴别诊断表现典型，一般无须鉴别。
二、脾淋巴瘤（一）概述１．脾脏恶性肿瘤中较多见者。
２．临床表现：患者常有脾脏增大及发热等相应症状。
（二）ＣＴ诊断脾增大，前后径超过５个肋单元或下缘低于肝脏下缘，平扫见脾内单发或多发稍低密度影，增强后轻度不规则强化，结合临床发热等症状，首先考虑为脾脏淋巴瘤，可建议穿刺活检或骨髓检查。
（三）ＭＲＩ诊断Ｔ１ＷＩ和Ｔ２ＷＩ不均匀混杂信号，边界不清，轻度强化，伴脾脏体积增大，结合临床发热等症状，首先考虑为脾脏淋巴瘤，可建议穿刺活检或骨髓检查。
（四）鉴别诊断脾转移瘤与淋巴瘤一样可表现脾脏增大，脾内大小不一的低密度影。不同点如下：
脾转移瘤：①原发肿瘤病史；②常多发；③合并其他部位转移灶，如肝内、肺内转移等。
三、脾囊肿（一）概述１．脾囊肿可分为真性和假性两种。真性（先天）囊肿：见于单纯性囊肿和多囊脾；假性（后天）囊肿：见于外伤出血或炎症后。
２．临床表现：多无症状和体征。
（二）ＣＴ诊断脾内边界清晰锐利的水样密度圆形影，增强无强化，即可诊断为脾囊肿。
（三）ＭＲＩ诊断脾内圆形病灶，Ｔ１ＷＩ呈低信号，Ｔ２ＷＩ呈高信号，增强扫描无强化，即可诊断为脾囊肿。
（四）鉴别诊断脾包虫与脾囊肿一样，可为圆形水样密度或信号灶。不同点如下：
脾包虫：①见于流行病区；②囊壁可有弧形钙化；③未钙化的囊壁可有增强；④囊内有时可见子囊。
四、脾撕裂伤（一）概述１．有明确的外伤史。
２．分脾挫裂伤、脾血肿、脾包膜下血肿、脾周围血肿。
３．有早发和迟发性脾破裂，须追随观察。
４．临床表现：外伤后左上腹痛、失血性休克等。
（二）ＣＴ诊断１．脾内不规则低密度区，可有小点、片状高密度影，增强后无强化而正常脾实质强化，显示更清晰，结合外伤史，可诊断为脾挫裂伤。
２．脾内高密度团块影，结合外伤史，可诊断为脾血肿。
３．紧贴脾表面新月形高密度影，脾脏边缘受压变直，有外伤史，可诊断为脾包膜下血肿。
４．脾形态不规则，呈多发线状或不规则低密度影，脾脏周围及腹膜腔内积液，结合临床表现可诊断为脾撕裂伴脾周血肿。
５．随出血时间的延长，血肿逐渐变成等密度和低密度。
（三）鉴别诊断有明确外伤史，一般诊断不难。
肝脏疾病的CTnbsp;MRI影像诊断要点#医学影像每日笔记38#
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