本篇综述将简要讨论胰腺胚胎学、胰腺先天变异及正常变异的重要内容。每一种变异都将以CT、MRI、ERCP、MRCP及X线透视检查等不同的影像检查方法的表现进行讲解。
对住院医师来说，胰腺疾病与正常变异的鉴别是非常有挑战性的。本篇综述的目标就是让影像科的住院医师及其他全科医生熟悉胰腺影像诊断的基本知识，且表明正常变异如果一旦误诊，将导致不必要的随诊检查或其他检查。
胰腺发育
在胚胎发育的第4周，胰腺导管由起源于十二指肠内胚层的腹侧和背侧两个单独的芽孢发育而来。胆囊、肝外胆管、肝内胆管的中央部分、腹胰及其导管来源于腹侧芽孢；而背胰及其导管则来源于背侧芽孢（图１ａ）。腹胰顺时针旋转至十二指肠之后并在孕7周时与背胰相接并发育成胰颈。背侧及腹侧胰腺芽孢分别长成胰腺树枝状导管系统的一对分支，有其各自的主导管。这两个间叶原基互相融合，并与十二指肠、腹壁相融合。融合后，连接背胰远端与腹胰较短分支的新导管就形成了主胰管，即Wirsung导管，与大乳头相通。其余的背胰导管则形成Santorini导管，与小乳头相通（图1b）。胰腺融合的过程非常复杂，且在胰腺发育过程中可出现一系列解剖变异。
图１：胰腺发育图。ａ旋转前腹侧芽孢（实箭）与背侧芽孢（虚箭）的发育；ｂ腹侧芽孢绕十二指肠旋转后的腹胰与背胰结构。背胰导管与腹胰导管（Wirsung导管）相融合并引流入大乳头。原始的背胰导管（Santorini导管）引流入小乳头。
先天变异
胰腺解剖变异可分为融合异常（胰腺分裂）、移行异常（环状胰腺、异位胰腺）及重复异常（数目或形态异常）。胰腺融合或移行异常可引起一些使某些胰腺或胰周疾病的发生率增加的解剖变异。
胰腺分裂
胰腺分裂是因为背侧与腹侧芽孢融合失败所致。腹侧导管（Wirsung导管）只引流腹胰，而大部分的胰液通过背侧导管（Santorini导管）引流至小乳头。这是最常见的胰腺先天变异，尸检人群中占4-14%；ERCP中约占3-8%；MRCP中约9%。大多数情况下，背侧及腹侧胰管并不交通，但在部分个体，它们之间有细小管道交通，而在另外一些人群，腹侧胰管完全缺如。尽管仍存在争议，还是认为胰腺分裂与急性及复发性胰腺炎有关。据报道，在胰腺完全分裂的人群中，发生急性胰腺炎者占25%-38%。
在过去，ERCP是诊断胰腺分裂的必要程序，但MRCP可无创性的多层面观察胆管及胰管而不需注射对比剂，且可避免ERCP诱发的胰腺炎或麻醉并发症。治疗胰腺分裂的内镜技术的进步，如小乳头切开、小乳头支架植入等使认识这些变异变得非常重要。胰腺分裂的主要解剖特点，即背胰导管与Santorini导管相连续并引流进小乳头，这已在ERCP和MRCP上证实。腹胰导管引流入大乳头且与背胰导管不相交通。在ERCP上，胰腺分裂在同时从大小乳头注入对比剂时显示最清楚（图２）。在MRCP上，正常腹胰导管因为内径太小而可能无法显示（图３），但如果胰管在胆管汇入大乳头的上一层面引流入小乳头的部分占优势则提示分裂的存在。在行MRCP时给予肠促胰液素可使主胰管及其分支的辨识率增加，从而增加发现胰腺分裂等解剖变异的特异性和敏感性。随着多层螺旋CT及高空间分辨率、薄层扫描图像的发展，胰腺分裂可能也可在CT上看到。
图２：一名２６岁女性胰腺分裂环状的ＥＲＣＰ图像。ａ 主胰管引流入小乳头，与胰腺分裂一致；ｂ 从大乳头注入对比剂，短且终端分叉的Wirsung导管被显示，同时胆总管也被显示。
图３:４６岁男性胰腺分裂患者的ＭＲＣＰ图像，示主胰管（直箭）单独引流入小乳头（虚箭），而胆总管（箭头）与小的腹侧导管（弯箭）汇合后在下方层面通过大乳头引流入十二指肠。
环状胰腺
环状胰腺是一种少见先天变异，因腹胰不完全旋转导致部分胰腺环绕十二指肠降部而形成（图４）。环状胰腺分两型：壁外型及壁内型。在壁外型，腹胰导管包绕十二指肠后汇合到主胰管。而壁内型，胰腺组织与十二指肠壁的肌纤维混合，其小胰管直接引流入十二指肠。壁外型环状胰腺患者，其临床表现为高位胃肠道梗阻。而壁内型患者表现为十二指肠溃疡。壁外型需手术治疗，一般行旁路搭桥手术；合并十二指肠溃疡的壁内型患者，一般选择胃大部切除术，合并或不合并迷走神经离断术。环状胰腺的儿童患者可在传统腹部平片表现为经典的双泡征，较大的近侧的气泡为扩张的胃，而较小的远侧的气泡则是扩张的十二指肠球。钡餐检查表现为壶腹周围局限性梗阻，十二指肠降部可见外压性偏心性充盈缺损（图５）。CT征象包括扩大的胰头部包绕十二指肠降部，这在口服或不口服造影剂时均可见（图６、７）。MRI可显示胰腺组织，有时可见细小环状导管包绕十二指肠降部。ERCP可显示正常的胰体部及胰尾部的正常主胰管结构及胰头部的异常导管，此导管绕到十二指肠后面并汇入主胰管或壶腹附近的胆总管（图８）。
图４：环状胰腺图。腹胰（箭头）包绕十二指肠降部，腹胰导管（箭）绕过十二直肠后与背侧导管相融合，形成Wirsung导管并引流入大乳头。
图５：年轻女性环状胰腺患者的上消化道Ｘ片，可见裂隙状、光滑狭窄的十二指肠降部（箭）。无胃扩张或机械性梗阻存在。对比剂顺利进入十二指肠及近段空肠。
图６:４３岁男性环状胰腺患者，有胰尾部胰高血糖素瘤切除史。胰腺组织包绕充满造影剂的十二指肠降部（箭），使这一变异在即使没有静脉注射对比剂的情况下也很好辨识。
图７:５１岁男性环状胰腺患者的增强ＣＴ，可见包绕着塌陷的十二指肠的正常强化的胰腺组织（箭）。患者喝水作为口服阴性造影剂。腹胰导管（箭头）引流入十二指肠。
图８：４８岁男性环状胰腺患者的ＥＲＣＰ片示胰腺弥漫性腺泡化（实箭）。胰腺组织及导管（箭头）在十二指肠降部右侧，与环状胰腺一致。主胰管局限性扩张（虚箭）也可显示。
来源：丁香园
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