精华胰腺的影像学检查诊断报告书写 - 胆源性胰腺炎

TUhjnbcbe - 2020/11/26 1:02:00

　　影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和（或）功能改变。影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。1影像学诊断报告书的规范
　　医学影像学诊断报告书的规范格式应包括以下5项：①患者的一般资料；②检查名称、检查方法或技术；③影像学表现；④诊断意见；⑤报告医师签名。影像三人行：yxsrx-
　　规范化医学影像学诊断报告书的5个项目所包括的内容各不相同，但却有一定联系。每一项目应书写的内容如下：
　　1．一般资料医学影像学的诊断报告书一般为表格式，一般资料应包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、影像号（CR号、DR号、CT号、MRI号等）、影像检查序号、检查日期、报告日期等。在全院PACS医院，相应资料自动生成，报告书写者应逐一仔细核对信息。影像三人行：yxsrx-
　　2．检查名称、检查方法或技术对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。

　　3．影像学表现

　　(1)临床对影像学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、信号、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。影像三人行：yxsrx-

　　(2)临床所疑疾病以外的阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如胰腺炎患者所摄CT片上偶然发现肾囊肿；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性的或可疑的征象。

　　(3)对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。

　　4．诊断意见诊断意见一般分为四种情况

　　(1)正常或未见异常。

　　(2)肯定性诊断：病变肯定，性质肯定。

　　(3)否定性诊断：即经过影像诊断，排除了某些疾病，但应注意它有一定的限度。影像三人行：yxsrx-

　　(4)可能性诊断：不能确定病变的性质，提出几种可能性，需要补充检查，可在诊断结论后提出建议，或进行随访观察、试验治疗等措施。

　　5．报告医师签名签名医师即此份医学影像诊断报告书的责任人。如只有一名医师签名必须由主治医师或主治医师以上医师签名。如书写报告者为住院医师，则应由上级医师审核后签名。对于正常工作时间外（如夜间）可根据实际情况，由放射医院授权高年资住院医师签发诊断报告。影像三人行：yxsrx-2胰腺影像学报告注意点
　　诊断报告描写要如实反映影像学改变，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清晰。
　　具体到胰腺病变，书写影像学报告时应注意以下几点：①胰腺大小、形态、边缘、位置改变，包括钩突、头、体、尾部的大小、形态、边缘、位置情况；②胰管是否显示、有无增粗，胆总管下端有无狭窄与增粗情况；③胰腺有无肿块，增强前、后密度或信号变化情况；④胰周有无异常情况，如脂肪密度或改变、有无积液等；⑤胰周血管（动、静脉）改变、增强后表现，胰周及腹膜后淋巴结情况；⑥周围脏器情况。影像三人行：yxsrx-3胰腺影像学报告示例
　　下面以几个实例来具体说明，在此只描述检查名称、影像学描述和诊断意见：

　　1．胰腺MR平扫

　　(1)影像学描述：胰腺实质于T1WI上呈等信号，于T2WI上呈稍高信号，胰腺实质内未见异常信号，胰管、胆总管显示，未见明显扩张；胆囊于T1WI上呈低信号，于T2WI上呈高信号。片内上腹部各实质器官未见异常信号影。后腹膜区未见异常信号影。影像三人行：yxsrx-

　　(2)诊断意见：胰腺MRI平扫未见明显异常。

　　2．胰腺CT平扫

　　(1)影像学描述：胰腺体积增大，腺体肿大，实质正常羽毛结构消失，密度均匀减低。胰腺边缘轮廓模糊，周围脂肪间隙消失，并见大量液体渗出影。渗出影主要积聚在胰周、脾门、肾旁间隙，左侧肾前筋膜明显增厚。腹腔内可见液性渗出影。扫描层面肝实质密度明显减低，血管呈相对稍高密度影。胆囊增大，内见多枚类圆形高密度影，胆囊周围见渗出影。影像三人行：yxsrx-

　　(2)诊断意见：①急性胰腺炎；②胆囊结石，胆囊炎。

　　3．胰腺CT平扫+增强

　　(1)影像学描述：平扫：胰腺实质萎缩，体积明显减小，形态尚规则，胰管扩张明显，胰头不大，胰周脂肪间隙存在。增强：胰腺实质均匀一致强化，未见异常密度病变。

　　(2)诊断意见：慢性胰腺炎。

　　4．胰腺CT平扫+增强

　　(1)影像学描述：平扫：胰体尾交界部背侧见圆形等密度影，略突出胰腺表面，边界较清，直径为3mm。增强：病灶明显均匀强化，以动脉期显著，静脉期仍为高密度，略高于周围胰腺组织。胰管未见扩张。影像三人行：yxsrx-

　　(2)诊断意见：胰体尾交界部神经内分泌瘤。

　　5．胰腺MR平扫+增强

　　(1)影像学描述：平扫：胰尾明显增大，失去正常形态，实质内见异常信号区，边界不清，大小约5.0cm×3.5cm，T1W呈低信号，T2WI呈不均匀高信号，DWI呈高信号。病变与脾脏内侧实质关系密切。肝S3段实质内见类圆形异常信号区，T1WI呈低信号，T2WI呈不均匀高信号，DWI呈高信号，边缘模糊。增强后胰尾处病变呈轻度强化，强化程度低于周围正常胰腺实质；相邻脾实质呈不规则强化。肝S3段低密度区呈环形强化，中心可见坏死区。影像三人行：yxsrx-

　　(2)诊断意见：胰尾胰腺癌，侵犯脾脏，肝转移。

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