上一篇文章，我预测昨天的比赛，英格兰3:1或者2:1瑞典，结果最后结果是英格兰2:0瑞典。而今天凌晨的比赛，我不敢看，赛前后经常写体育版块的叶枫同志聊天，我就说感觉又会打点球。结果确实打了点球，俄罗斯遗憾的没能进入四强。
估计世界杯期间，找我咨询球的人多了。昨天在群里，当瑞典和英格兰比赛打了17分钟，我说了一句：瑞典防守球员出脚慢，解围犹豫，而且感觉斗志不高，本方半场耍火。刚打完字不到3分钟，英格兰就进球了。
其实我在想，有的人“*球”也不是真正的在“*”，而是一种仪式感或者进入球迷模式的一种方式。
而另外，我觉得如果稍微小押一下比赛，也可以是一种心情对冲的方式。比如，你是巴西铁杆球迷，非常喜欢巴西队，巴西被淘汰了，你可能这届世界杯就不看了。于是，巴西vs比利时，你在情感上希望巴西赢。你可以买比利时胜。如果巴西赢了，你象征性的输了点钱，但是你内心开始；如果比利时赢了，你心情可能虽然不好，但是赢了票子。赢票子的心情能够稍微缓冲一下巴西失利带给你的不开心。
当然，有人我，如果我买巴西赢，而且巴西真的赢了，那么在情感上，理性上我都开心，钱也赢了，巴西也晋级了，双倍开始。这样说是的，但是如果巴西输了，你是钱也输了，支持的球队也走了，郁闷加郁闷。这个就看个人性格，是有一种对冲风险，平衡心态的意识呢；还是有一种，管它的，痛快就痛快个够，输就输个彻底的心态。
在成都，有一种类似“脱口秀”的语言艺术，是由我们成都人最敬爱的李贝贝（李伯清）创立的，这种类似脱口秀、海派清口、单口相声的语言艺术叫做“散打”。
什么意思呢？就是，在聊一个话题的时候，突然想到另一个相关话题，于是前一个话题没聊完，就散到另外一个话题去，讲着讲着又从这个话题跳（散）到另外一个，依次类推。最后聊了一圈，还是把话题带回来（散回来）。所以，这种语言艺术被李伯清称为“散打”。这样经常一聊天就会完全发散思维，从一个话题散到另一个话题，有些时候可能还散不回来。
作为一个老成都，我是李贝贝的忠实听众，他的评述好多我都听了10遍以上，反复听，每次听都还是感觉笑料十足。
所以，久而久之，我写文章，感觉也有点像“散打”，写主题之前，先要扯点其他事情，然后聊High了，在散回来开始讲正题。
好了，扯了半天，该散回来了。今天的主题是：环状胰腺的影像诊断。
其实这个内容，差不多是6年前做的。医院医生给我发图片让我看一张片子，怀疑胰头梗阻，增强也做了，弥散都做了，看了半天我感觉可能是不是环状胰腺。于是让他们今天把病人叫回来，再扫描一个MRCP，然后在扫描几个薄层序列，扫描完后，我们一看，应该就是环状胰腺，医院的医生可能平时都没见过。
医院的时候，见的环状胰腺还是比较多的，我当时检索了我们的PACS系统。大概3年，有差不多9例，作为一种先天性异常，还是不多见的。今天“懋式百科全书”就不单单聊技术，聊聊影像诊断。虽然现在搞磁共振技术培训，但是我们这种工作好多人都是影像诊断专业出身的，医院就是做放射科诊断医生，所以我们对诊断还是有点割舍不下的。
1.概述
环状胰腺（AnnularPancreas,AP）是一种胰腺先天异常解剖变异性疾病，其发病率不高。
年这种疾病首先由Tiedeman描述；年，Ecker根据其特点把这种疾病命名为“环状胰腺”。
环状胰腺的缩写AP和我们的职业缩写ApplicationSpecialist是一样的。也有人把它叫做环形胰腺。
大部分成人型患者检出前无明显临床症状，影像学检查是诊断环状胰腺的主要方法。
根据发病特点、表现，一般把环状胰腺分为：成人型和儿童型。
流行病学研究显示，该疾病的发病率比较低（其实应该说是检出率比较低），实际发病率（叫患病率更准确）应该会比统计结果更高。在男女发病率方面，很多文献报道是有矛盾的。
2.发病机理
目前，环状胰腺的发病原因都还尚未完全阐明。但是有几个主要的假说，得到了学术界的一些共识。
环状胰腺早期的发现及病理阐述大部分是德国（德语区）医生完成的，所以早期的文献基本上是德文的。（后面有参考文献）
Lecco假说
第一个最重要的发病假说就是Lecco的假说。
要了解环状胰腺的形成，首先需要知道胰腺组织的正常胚胎发育过程。
胚胎第4周，肠管发出腹侧胰腺始基和背侧胰腺始基。6周后，腹侧胰腺始基旋转与背侧胰腺始基相融合，形成完整的胰腺组织。
腹侧胰腺管道形成主胰管；背侧胰腺管道如果不退化，就形成副胰管。
如上图所示，正常胰腺的组织胚胎发育过程。
在胰腺的组胚发育中，如果有些环节出了问题，则会导致环状胰腺的形成。
上两幅图是根据Lecco的假说绘制的示意图。
根据Lecco学说的胰腺胚胎发育原理：在胰腺融合的过程中，如果腹侧胰腺始基与十二指肠壁粘连，那么腹侧胰腺始基旋转过程中，会把十二指肠带入；最后腹侧胰腺始基和背侧胰腺始基融合后会包绕十二指肠。这也是环状胰腺最直接的表现和征象。
Lecco的假说，目前得到了大部分人的认同。
Baldwin假说
与此同时，另一种假说也比较流行，他是有Baldwin提出的。
Baldwin认为环状胰腺的形成是由于正常情况下应该萎缩的左腹侧小始基没有消退导致的。
遗传基因说
另外，有研究表明，transmembrance4superfamilymember3，即Tm4sf3基因的过度表达与环状胰腺的发生有关。
总之，环状胰腺的产生原因目前还没有完全明确。
3.疾病分类、分型及表现
前面讲了，环状胰腺根据发病年龄、特点，主要分为成人型和儿童型。这两个听名字就知道。
这里需要注意的是，成人型环状胰腺并不是成年以后胰腺才出现变异。不管是成人型还是儿童型，胰腺的结构异常早就在胰腺发育好就形成了，而之所以分这两型是由于，他们的临床处理方式不同。
成人型环状胰腺一般比较隐匿，没有临床症状，也不影响生活，大部分人是偶然体检或者检查发现的；而儿童型环状胰腺早期则出现临床症状，如*疸、胆管梗阻等，并且儿童型环状胰腺容易合并其他畸形和异常。
两型在临床表现，症状严重程度即临床处理方法有很大的差异。值得注意的是，无论儿童型还是成人型，在早期胰腺发育过程中即存在实质解剖结构的变异。
又根据胰腺包绕十二指肠程度的不同，把环状胰腺分为：完全型环状胰腺和不完全型环状胰腺。
如上图所示：A为完全型环状胰腺，其表现为十二指肠四周均被环状部胰腺组织包绕（即°完全包绕）；B为部分型环状胰腺，胰腺组织呈“鳄鱼口”状，部分包绕十二指肠。
另外，日本学者Yoshioka根据环状部胰腺的走形关系，把环状胰腺分为四型。
这个分型被叫做Yoshioka分型，以罗马字母表示，如图所示。
Ⅰ型：环状部胰管开口于主胰管；
Ⅱ型：环状部胰管单独开口于胆总管，并且与主胰管不相同；
Ⅲ型：环状部胰管开口于十二指肠大乳头，该型主胰管缺如，只有副胰管；
Ⅳ型：环状部胰管开口于副胰管。
这四种分型对于临床处理有一定的帮助。
4.环状胰腺的影像学表现
影像学检查是诊断环状胰腺的主要方法。根据成人型环状胰腺的发表年龄和特点，很容易与胰腺占位性疾病相混淆。
其中，胰头癌是比较常见的胰腺肿瘤，发现时需要立刻进行手术治疗，预后也比较差；而成人型环状胰腺，一般不需要外科干预，预后比较好。
早期没有CT及MRI，诊断环状胰腺主要是依靠钡餐造影，ERCP等影像学检查。
钡餐造影如果发现十二指肠降段局限性狭窄，可能说明有环状胰腺可能。但是这种诊断是非常不精确的，因为没有发现环状胰腺的直接征象，而是只能观察到环状胰腺的间接征象。
相比于钡餐造影，ERCP（逆行性胰胆管造影）能够直接显示环状胰腺的直接征象。
如图，如果直接显示了环状部胰管，则可以直接诊断环状胰腺。上图所示，环状部胰管呈环形包绕十二指肠，最后于主胰管汇合，这个是Yoshioka分型中的Ⅰ型，并且是完全型的环状胰腺。
但是，ERCP是有创性的检查，而且操作麻烦，有可能还会加重胆道系统的梗阻情况。
CT和MRI出现以后，是诊断环状胰腺的主要影像方法。
环状胰腺主要通过影像学方法进行诊断。环状胰腺在CT及MRI上表现主要分为直接征象和间接征象。
直接征象就是能够直接显示胰腺包绕十二指肠或者能够直接显示环状部胰管的。
而间接征象则是胰腺组织包绕十二指肠后，产生的一些间接变化，比如：肝内胆管扩张、胆总管扩张、胰管扩张、有无合并有胰腺炎及有无合并胆囊炎等。
如上图所示，可以非常清晰的观察到胰腺组织包绕十二指肠。
这里给大家一个建议，如果采用CT检查，诊断环状胰腺，最好做增强扫描，这样能够通过强化，突出胰腺组织，良好的显示胰腺组织包绕十二指肠。
另外，采用薄层扫描，这样便于结合多平面重建（MPR）可以在多个方位观察胰腺包绕十二指肠程度。
上图这一例是非常明显的，增强扫描后，胰腺组织均匀强化，可以非常好的显示胰腺与十二指肠的关系。另外，除了观察直接征象，我们还可以发现间接征象，比如胰管明显扩张，肝内胆管扩张等。
MPR多平面重建，冠状位，显示包绕十二指肠的胰腺组织。
另外一例，也是CT平扫加增强扫描。可以清楚的观察环状胰腺的直接征象，特别是环状部胰管。
多平面重建，显示环状部胰管更清晰。
除了CT，磁共振诊断环状胰腺也非常清晰。如果采用MRI，同样推荐做增强扫描，原因和CT一样。当然也推荐采用MRP重建，或者在做一个冠状位扫描。另外，磁共振相比CT一个优势在于可以做MRCP，如果怀疑是环状胰腺，最好在加一个MRCP。
如图所示，磁共振腹部平扫加增强，可以观察到环状胰腺的直接征象。
MRCP显示环状部胰管包绕十二指肠降段。
关于CT及MRI，诊断环状胰腺效能哪个更好，国内外也有些文献发表（包括我自己的）。
CT及MRI各自具有各自的特点。
CT的优势在于空间分辨率高，扫描速度快，薄层扫描更容易，利于进行MPR重建，多方位观察；
MR的优势在于软组织对比度好，并且可以采用MRCP观察胰胆管走形，更方便评估环状胰腺的分型。
我个人原来也做过这方面的收集工作（6年前），不知道现在有没有新数据及理论。我个人觉得CT平扫加增强诊断成人型环状胰腺，效率更高，理由如下：
CT图像空间分辨率较MRI高，观察胰腺及周围组织较清晰；
CT后处理技术比较多，可以非常方便的进行MRP等处理，多角度观察。通过曲面重建可以部分显示环状部胰管走形；
大部分成人型环状胰腺患者多由于并发症行影像检查，年龄较大，部分患者不能耐受MRI相对长时间的扫描，配合检查的能力较差，容易产生运动伪影，影像图像质量。
5.诊断及鉴别诊断
环状胰腺作为一种疾病，影像表现比较明显，诊断难度不是太大，只要有心留意，都可能能够正确诊断。
但是，作为一种相对来说比较少见的先天变异性疾病，医院可能从来没有见过，所以在临床诊断中，需要主动有意识的知道还有这种疾病。
成人型环状胰腺非常容易和胰头占位，十二指肠占位想混淆。鉴别诊断的关键在于，观察到环状胰腺的直接征象。MRCP有助于显示胰胆管结构。结合临床病史、特点，鉴别环状胰腺，难度不算太大。
6.总结
本期“懋式百科全书”跳出了写技术的范畴，讲了一下影像诊断。在临床培训中，我们由于工作性质，也经常能够收集到第一手的资料，有时候还能遇到很多罕见病。所以，后面