年07月23日，由赛生医药（中国）有限公司主办，医者纵横多学科平台承办的大咖有约“e连线”胰腺肿瘤线上MDT正式举办。会议借助医者纵横网络会议平台在北京和哈尔滨同步直播进行。本次会议邀请了首都医院李非教授、医院第一医学中心戴广海教授、医院郝纯毅教授、哈尔滨医院孙备教授担任会议主席，并邀请了他们各自的MDT团队。
和小编一起来回顾一下本场精彩讨论点吧！
病例分享一伴有破骨样巨细胞胰腺未分化癌一例
哈尔滨医院（视频00:07:33）
第一个病例是由哈尔滨医院孙备教授团队的孔瑞教授分享的一例因“反复上腹疼痛4月，加重3天”入院就诊的39岁男性患者。具体诊疗过程如下：
病例资料
病人:男性，39岁。
入院时间：-6-13
主诉：反复上腹疼痛4月，加重3天。
现病史：4月前无明显诱因出现上腹痛，医院被诊断为“急性胰腺炎、胆囊结石”，经对症治疗后好转；尔后上腹痛反复发作，先后3次住院治疗，均给予抑酶对症治疗后缓解；医院诊断为“胆源性胰腺炎、胆囊结石”，行“腹腔镜胆囊切除术”，术后第2天既又腹痛发作，对症治疗后缓解。3天前再次出现上腹部疼痛不适入我院治疗。病程中体重减轻约20Kg。
查体：T36.3℃，P86次/分，R18次/分，BP/90mmHg。皮肤、巩膜无*染，心肺无异常，上腹部压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张。
血常规：WBC8.76*/L，HBg/L，PLT*/L；血清淀粉酶：31U/L
CA：21.08U/ml；CEA：1.15ng/ml；AFP：2.86IU/ml
入院治疗及影像学检查
入院时诊断：急性胰腺炎?
生命体征平稳，给予常规治疗措施：禁食水，补充血容量，抑酸，抑酶，抗炎，营养支持治疗等。
-06-19肝胆脾胰腺超声：胰腺回声改变；胆囊切除术后；脂肪肝；脾未见明显异常。
-6-16胰腺增强CT：胰腺占位性病变，考虑胰腺癌可能。
治疗经过
手术治疗（-06-22）
术前诊断：胰体尾占位
术式：胰体尾、脾切除术
术中情况：探查腹腔无转移，胰腺尾部可触及一约3.0cm*3.0cm大小的实性肿块，质硬，活动度可，与周围组织粘连致密，界限不清。
手术时间：2.5h；术中出血量：ml
术后恢复
术后第二日进食。术后伴有生化漏，脾窝局限性腹腔感染，病人出现间断发热。给予负压冲洗引流，抗炎治疗。
术后第22天出院。总住院时间：30天
术后辅助治疗
术后给予GS方案辅助化疗，共计6个周期；术后常规复查、随访。
随访
-9-25，术后15个月
肝脏MRI提示：肝转移；PET-CT：提示肝转移，腹膜转移。
肿瘤标记物均在正常范围内。
治疗经过
胰腺癌基因检测指导治疗，给予AG化疗方案（四个周期），肝脏病灶射频消融。
基因检测结果：
病人于-7-27死亡，术后存活25个月。
小结
病程中反复发作腹痛，疑诊为“胰腺炎”
极少见的胰腺恶性肿瘤，预后差异显著
术后辅助治疗方案无统一模式
缺少监测术后复发、转移的有效指标
出现远处转移，考虑何种治疗方案
专家讨论摘要
1、此病例患者存活两年多，治疗很成功。此类型疾病较少，术后辅助治疗中放疗如何发挥作用需参考常见胰腺癌的治疗原则。胰腺尾R0切除的比例较高，对于术后有淋巴结阳性指征的病人，放疗可发挥一定作用。此病例患者有肝转移，可进行SBRT放疗。
2、破骨样巨细胞胰腺未分化癌治疗经验较少，建议对患者做二代测序，寻找与常见胰腺肿瘤突变的差别。影像学表现上，80%以上的肿瘤大于5cm，超过一半的病人会有囊性改变。
3、疾病诊断上存在较大差异，各地区、医院报道的发病率差别很大，其原因为：一是疾病本身发病率低；二是病理科诊断存在问题。此病例患者是否为未分化癌仍存在疑问，也有可能为肉瘤样癌。
哈尔滨医院
病例分享二胰腺癌病例
医院第一医学中心（视频00：43：40）
第二个病例是医院第一医学中心戴广海教授团队的刘铁娥教授分享的一例因“体重进行性下降起病”入院就诊的57岁男性患者。具体诊疗过程如下
病史简介
患者，男，57岁，ECOGPS1分；
1.-2以体重进行性下降起病；
2.-5医院胸腹CT示：右肺多发结节，转移可能，胰尾部占位性病变，胰腺癌可能性大，肝多发占位性病变，多发转移可能。CEA：43.37ng/ml，CA0U/ml。
3.-5-31医院行超声引导下胰腺肿物穿刺活检术。
术后病理示：胰腺组织中见腺癌浸润，符合胰胆管来源。
免疫组化：CAM5.2(+)，CK7(+)，CK20(-)，CK19(+)，CDX-2(灶+)，MUC1(+)，MUC5AC(+)，MUC2(-)，GATA3(+)，PAX-8(-)，TTF-1(-)。
既往史：糖尿病病史。-6-25因甲状腺乳头状癌行双侧甲状腺全切术。
诊断
1、胰腺癌Ⅳ期
双肺多发转移
肝多发转移
2、甲状腺乳头状癌术后
3、糖尿病
治疗经过
一线治疗：
二线治疗：
三线治疗：
四线治疗
CEA、CA变化
治疗小结
本病例讨论问题：
1、整个治疗过程的评价；
2、C6AS→C2S1(指标升高)→再次C6AS，此治疗模式是否合适？
3、晚期胰腺癌二线治疗的选择？吉西他滨联合抗血管再联合免疫？
4、对于体力状况好的患者，三线选择OXA+CPT-11是否合适？
5、下一步治疗？患者尝试“羟氯喹+曲美替尼”，是否合适？
专家讨论摘要
1、此病例患者为胰腺癌IV期，存活2年多，治疗较为成功。
2、在C6AS治疗后患者病情缓解，化疗耐药，选择C2S1是绝大多数的选择，C2S1无效后再使用C6AS是合适的。
3、病人在6-8周期白紫方案时病情稳定，建议加上肝脏射频消融，以控制肝脏转移病灶。对于胰体尾的原发病灶，在病情控制稳定时可加化疗，可产生协同作用。患者二次复发后，放疗应尽早介入，以控制局部病灶。
4、在使用了2个疗程的PD-1免疫治疗后终止，出现*疸，可能是由于患者出现了严重的全身免疫性反应。在使用PD-1免疫治疗前，若患者身体状况较好，可做肝脏组织的穿刺活检，进行免疫组化或再次基因检测。若PD-1阳性，则使用PD-1免疫治疗较好；若PD-1阴性，则可能会出现较多的副反应。
5、“羟氯喹+曲美替尼”没有协同作用，建议进行活检做全外显子基因检测，确定是否有新的突变，以指导下一步治疗。
医院第一医学中心
病例分享三胰腺神经内分泌肿瘤处理
医院（视频01：27：01）
第三个病例是由医院郝纯毅教授团队的丘辉教授分享的一例因“血糖升高4个月，发现胰颈占位1周”入院就诊的53岁女性患者。具体诊疗过程如下：
病例简介
赵XX，女性，63岁
初诊日期：-6-21
主诉：血糖升高4个月，发现胰颈占位1周
既往史：无特殊
查体：心肺查体无特殊异常
辅助检查
血尿便常规：正常。
生化：GLU7.9mmol/L。
肿瘤标志物：CEA3.71ng/ml；CA1509U/ml；CA.4U/ml
治疗过程
超声胃镜穿刺病理（-6-28）：中分化腺癌
BRCA（-），P53（+）
AG方案化疗（-7-10）：白蛋白紫杉醇mg/m2+吉西他滨0mg/m2,21天周期的第1,8日给药，共4周期
末次给药：-9-18；不良反应：2度骨髓抑制
-10-17手术治疗
根治性顺行胰腺体尾部癌整体切除术(RAMPS)
联合腹腔干切除（ModifiedApplebyprocedure）
门静脉-肠系膜上静脉节段性切除，Gore-Tex人工血管置换（长度5cm，直径6mm）
INTRABEAM?系统术中放疗：剂量15Gy，靶区范围6cm，照射时长1小时
手术时长：7小时；出血：ml
术后病理：
瘤床全部取材，可见少量导管腺癌残留（约占20%），伴间质明显纤维化，慢性炎症细胞浸润和无细胞粘液池形成，符合治疗后改变；瘤床最大径约4.5cm；未见神经侵犯，未见脉管癌栓；癌累及胰腺周围纤维脂肪组织；胰腺断端未见癌；胰腺周围淋巴结未见癌转移（0/16）；肿瘤病理分期：ypT3N0
免疫组化结果：CK7(+),CK19(+),CK8/18(+),ER(-),PR(-),Inhibin-a(-)，MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),PMS2(+)
术后情况：
术后出现B级胰瘘保守治疗
术后2周拔除胰腺断端引流管
-11-20开始术后AG方案化疗3周期
因疫情中断静脉化疗改服替吉奥2周期
至今复查未发现局部复发及转移
专家讨论摘要
1、胰腺癌获得长期生存的唯一途径为手术切除，通过新辅助治疗可以使患者获得手术根治机会。患者术后已有一年无病生存期，治疗很成功。胰腺癌是否可初期做手术，不仅要考虑解剖因素及患者的体力状况，还要考虑肿瘤的生物学行为。
2、胰腺癌治疗过程中，放疗可起到重要的作用。多学科合作对提高手术切除率、改善患者的生存及预后非常重要。
3、新辅助治疗的目的为：一是肿瘤降期，使原本手术困难的肿瘤获得根治性切除；二是探查生物学行为。此病例患者治疗后肿瘤退缩，治疗效果显著。RAMPS手术可增加手术切除机会，但对患者远期生存改善暂无较好数据，且术后并发症多于传统手术。
4、此患者病理显示约有20%的肿瘤残留，在术中放疗后，建议术后追加放疗。
医院
病例分享四晚期胰腺癌精准治疗尝试
医院（视频02：00：00）
第四个是由医院李非教授团队的高崇崇教授分享的一个“晚期胰腺癌精准治疗尝试”的病例。具体诊疗过程如下：
围手术期治疗
一线治疗
.02腹膜多发转移
二线治疗
二线治疗（维持治疗），PFS=7个月
三线治疗
CT复查：肝脏转移灶大小无明显改变，密度降低，边界趋于清晰
四线及后线治疗
总结
专家讨论摘要
1、本病例PD-1联合化疗科改善患者预后，在PD-1联合化疗作用减弱的情况下联合放疗，可以对其他部位的肿瘤有杀伤作用，同时联合PD-1还可以改善免疫微环境，增加PD-1单抗的有效性。
2、胰腺癌术后辅助放疗仍存在争议。目前明确的放疗指征为切缘阳性，患者为中分化粘液腺癌，对放疗敏感性不高，不建议做术后放疗。对于晚期患者，在系统治疗稳定或局部进展无其他治疗方法的情况下，同时技术支持且患者可耐受*副反应，可进行局部放疗。
3、患者TMB为18，比一般的胰腺癌肿瘤突变负荷高，说明有可能从免疫治疗获益。患者有癌结节，若肠道无淋巴结转移情况，则癌结节分为N1c；若有淋巴结转移的情况，则为阳性淋巴结转移。但究竟如何分期目前仍需大规模数据来证实。
4、在免疫单药效果不好的情况下，免疫联合抗血管生成治疗可能是未来发展的一个方向。另外，对于此类型的病例，精准检测有很重要的意义。
医院
本次大咖有约“e连线”胰腺肿瘤线上MDT会议为大家带来了四个非常精彩的病例，通过讨论解决了临床中的一些实际问题，明确了治疗过程中需要注意的问题，促进各中心对胰腺肿瘤领域疑难病例的交流，为未来治疗方向提供选择。相信此次MDT会议给线上线下的各位医生带来颇多获益。
THE
END
文稿IYoung
小编IEvans
-特别鸣谢-
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