本文旨在探讨经鼻肠管和经鼻胃管两种途径早期肠内营养(EEN)治疗SAP的价值，为临床治疗提供依据。
1、资料与方法
1.1一般资料
选择年10月－年10月在我院住院治疗的SAP患者48例作为研究对象，其中男27例，女21例，年龄23～74岁，平均(47.3±8.3)岁；胆源性胰腺炎34例，酒精性胰腺炎5例，高脂血症性胰腺炎6例，其他类型3例。48例SAP患者随机分成鼻肠管组和鼻胃管组各24例，鼻肠管组男14例，女10例，平均年龄(47.95±7.81)岁，发病时间(30.74±9.28)h，APACHE－Ⅱ评分(11.21±1.56)分；鼻胃管组男13例，女11例，平均年龄(48.46±9.15)岁，发病时间(29.46±8.67)h，APACHE－Ⅱ评分(10.94±1.54)分。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。入选标准：符合中华医学会外科学中重症急性胰腺炎诊断标准；单一病因，符合急性胃肠功能障碍Ⅱ～Ⅲ级；发病48h内入院；患者对治疗方案知情同意。剔除标准：治疗期间出现肠瘘、出血、完全肠梗阻者；血流动力学不稳，急性呼吸衰竭机械通气者；妊娠及哺乳期妇女；伴有严重合并病者；不能耐受而放弃既定治疗方案者。
1.2治疗方法
1.2.1基础治疗
包括液体复苏、禁食水、胃肠减压、镇痛、解痉、预防感染、质子泵抑制剂及早期胰酶抑制剂应用、中医中药治疗等。
1.2.2营养治疗
按Harris－Benedict公式计算个体所需总热量值。①鼻肠管组：入院后即在X线透视下放置螺旋形鼻肠管，使其头端达空肠上段；经同侧鼻腔放置14F鼻胃管，使其管头达胃窦部，行持续胃肠减压；经鼻肠管注入清胰汤颗粒冲剂(50mL/次，2次/d)去污导泻至肠功能恢复；入院48h内以营养泵泵注短肽型肠内营养液百普素，首日浓度稀释50%，24h后恢复正常浓度，速度控制在20mL/h，连续治疗7d；7d后根据患者的耐受情况过渡为整蛋白营养液瑞素或瑞先，并逐日增加剂量达目标量；能量不足部分发病72h后由PN提供。②鼻胃管组：入院后即常规方法放置鼻胃管，中药及营养液输注全部经鼻胃管，方式和流程与鼻肠管组完全相同。肠内营养护理小组主导肠内喂养流程，适时评估干预。EN后如出现腹痛或腹胀加重、呕吐、腹泻(≥3次/d)、消化道出血等症状中的一项，即定为喂养不耐受。处理措施：暂停EN，口服或管饲蒙脱石散、参苓白术散、补脾益肠丸至症状缓解后，再继续EN。
1.3观察指标
1.3.1临床指标
腹痛及腹胀缓解时间、肠功能恢复时间、En达全量时间、喂养不耐受例数、APACHE－Ⅱ评分、并发症、感染率、住院时间、住院费用等。
1.3.2实验室指标
采集EN开始前1天及开始后第3天、第7天血液标本，酶联免疫吸附法测定血清降钙素原(PCT)、血浆肿瘤坏死因子－α(TNF－α)、C－反应蛋白(CＲP)、白细胞介素－6(IL－6)浓度。
1.4统计学方法
采用SPSS18.0统计软件，计量资料以x珋±s表示；方差齐性，采用独立样本t检验；若方差不齐，采用校正t检验；计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2、结果
鼻肠管组临床症状缓解时间、肠功能恢复时间、EN达全量时间、向目标量过渡期喂养不耐受例数、住院时间、医疗费用少于鼻胃管组(P＜0.05)；APACHEⅡ评分、感染率、死亡率2组间差异无统计学意义(P＞0.05)；EN实施0、3、7d时血清TNF－α、CＲP、PCT、IL－6下降水平比较，2组间差异无统计学意义(P＞0.05)。
3、讨论
经鼻空肠管被认为是SAP患者实施EN的首选途径，理论依据是其避免了脑相、胃相和十二肠相对胰腺外分泌的刺激，最大限度实现了“胰腺休息”。这是经口营养所无法比拟的。近年来，多项研究发现经鼻胃管与经鼻肠管途径实施EN具有相似的临床疗效和耐受性，究其机制可能是：与正常人比，SAP患者坏死的腺泡不能对物理刺激产生反应，外分泌功能受到抑制，尤其是胆囊收缩素会降低，食物经过胃和十二指肠时对胰腺的外分泌功能影响较小。分析以上文献发现：入选病例多数是在胃肠功能恢复后实施延迟肠内营养，而经鼻胃管途径早期肠内营养的耐受性尚不明确，因此时机尚存争议。SAP患者早期均存在不同程度的胃肠功能障碍甚至是腹腔高压，不合适的EEN有加重病情的风险。课题实施中，我们第一周仅给予20mL/h“滋养型喂养”，目的是为了提升两种途径，尤其是经鼻胃管途径喂养的耐受性和安全性。结果发现：EN开始的第一周，鼻肠管组腹痛缓解时间、胃肠功能恢复时间均优于鼻胃管组(P＜0.05)，与文献研究结果一致；喂养不耐受例数2组无明显差别(P＞0.05)。分析原因可能是：①经鼻肠管途径实现了胃动力药与空肠黏膜的早期接触，吸收早，起效快；②经鼻肠管途径实现了营养液与肠黏膜早期接触，利于其细胞增殖和蠕动功能的恢复；③“滋养型喂养”对胃肠道产生的容量压力小，且使用营养泵确保营养液输注的缓慢和匀速，因此2组均有较好的喂养耐受性。EN实施第2周起，鼻胃管组喂养不耐受例数明显多于鼻肠管组(P＜0.05)；3周后，2组喂养不耐受例数无显著差别(P＞0.05)。分析原因可能是：①空肠远离胰腺，受胰腺局部炎症性因素影响小，肠蠕动功能恢复早于胃和十二指肠，鼻肠管组能够较好地耐受滋养量向目标量的过渡；②SAP早期胰周渗液聚集、假性囊肿压迫、炎性刺激等因素制约胃和十二指肠的排空，鼻胃管组不能较好地耐受滋养量向目标量的过渡；③就“胰腺休息”疗法而言，经鼻胃管途径实施EN对胰腺外分泌功能的影响不可避免；④随着时间的推移、SAP病情的好转，胃肠功能完全恢复，2组间喂养不耐受比例趋于一致。SAP急性胃肠功能障碍时，EEN的目的在于维护肠黏膜屏障功能而非供应充足的热量。观察发现，在合理使用清胰汤及促胃肠动力药物的基础上，经营养泵实施“滋养型喂养”，2组均有较好的耐受性。其间检测炎症因子水平、感染率及预后，2组无差别(P＞0.05)，说明小剂量的营养液即能够达到滋养肠黏膜、防治肠源性感染的目的，这与文献研究结果一致。EN价格仅为PN价格的30%，鼻肠管组在向目标全量过渡时所用时间短，患者较早回归家庭，肠内营养可能是其总体住院时间和住院费用少于经鼻胃管组的主要因素。
原作者：孙波1，*娜1，马立秀1，刘玉敏1，雷捷2，赵婵娟3，余月华3，曹建华1
原作者单位：宁医院1、肝胆外科2、临床药学室3、消化内科
通讯作者：曹建华
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