Whipple术后，因为胆道连接的地方本来就很狭小，所以最容易窄，而后胆汁淤积感染。?而与胰腺连接的地方比较大，胰液具有腐蚀性，所以易漏。??由于现在胆道与肠道离得更近了，所以细菌更容易由胆道入肝，肝脏被感染。?胃肠吻合容易刺激胃，可以导致残胃癌。
肝穿刺的禁忌证包括：①肝血管瘤、肝棘球蚴病患者；②有大量腹水患者；③肝外梗阻性*疸患者；④昏迷、重度贫血或其他疾病不配合者。
★肝棘球蚴病
超声引导下经皮肝穿刺抽吸术：此方法适用于体积较小、位于肝组织内的Ⅰ型囊肿，可多次使用，达到杀灭虫体的目的…
★原发性肝癌
超声引导下肝穿刺吸细胞学检查，发现癌细胞有诊断意义；但可能出现假阴性，偶尔会引起肿瘤破裂、穿刺针道出血和癌细胞沿针道扩散，临床上不主张采用。
?肝癌根据肿瘤大小可分为以下四类：
①微小肝癌（直径≤2cm）；
②小肝癌（＞2cm，≤5cm）；
③大肝癌（＞5cm，≤10cm；
④巨大肝癌（＞10cm）。
小肝癌=早期肝癌，＜3cm
◤病理→肿瘤标志物◢
●癌胚CEA升高:
?????????????胃/结肠/肺/乳腺癌
●甲胎AFP升高:
?????????????原发肝癌／恶性淋巴瘤／活动肝病
?????????????生殖性胚胎源性肿瘤
●乳酸脱氢酶LD:
????????????肝癌／恶性淋巴瘤
●酸性磷酸酶:
????????????前列腺癌
????????????前列腺癌骨转移伴增生性骨反应
●碱性磷酸酶AKP:
????????????肝癌／骨肉瘤／阻塞性*疸
????????????前列腺癌骨转移伴增生性骨反应
●尿中B-J蛋白阳性:
????????????????多发性骨髓瘤
●血清α酸性糖蛋白增高:
???????????????????肺癌
●5-核苷酸磷酸酯酶同工酶和r-谷酰胺转移酶Ⅱ(GGTⅡ)也可有升高。
●消化系统癌CA19-9（胆管细胞癌／胆管癌／胰头癌）????CA50升高
●大肠癌术后监测预测复发CEA
●鼻咽癌特异用于筛查:VCA-IgA（抗EB病*抗原抗体）
AFP、ALT同步升高—活动性肝病
AFP、ALT曲线分离—原发性肝癌
AFP不升高的：肝胆管细胞癌，肝转移癌，胆汁性肝硬化。
ALT不升高：肝血管瘤，胆囊癌。
ALT主要分布在肝脏，其次是骨骼肌，肾脏，心肌等
AST主要分布在心肌，其次在肝脏，骨骼肌，肾脏等
肝血管瘤为良性肿瘤，多为海绵状血管瘤，生长缓慢，不损伤肝细胞，损伤也为慢性可代偿恢复，不会引起ALT升高，也不会引起肝的生化功能的改变.
“胆酶分离现象”通常是指在肝炎发展过程中，由于肝细胞的大量坏死，对胆红素的处理能力进行性下降，因此出现上升；同时转氨酶由于已经维持相当长时间的高水平，从而进行性耗竭，因此出现ALT下降，转氨酶不高。
这种转氨酶现象就是所谓的“胆酶分离”，提示预后险恶。
肝癌治疗：
肝硬化失代偿期最突出表现——腹水
门V高压最先出现的体征——脾大
门V高压最具诊断意义的体征——食管,胃底静脉曲张
分流治本。
1-非选择，门体分流术，完全阻断入肝血流，降压最好。术后易并发肝性脑病，血栓。
2-选择性，远端脾肾静脉分流求，部分阻断。??????
断流治标。
贲周血管离断术，阻断门奇静脉，没有降压，增加入肝血流。最常用，急诊首选。
顽固腹水---肝移植。
中*脾大＋脾功能亢进，单纯脾切除。
N80
角度1：脾亢
脾亢的诊断：脾大，红白板任一↓（多先白板，再红），骨髓增生。本题可诊断为脾亢
切脾的指征：
脾大至压迫（本题轻度大）
RBC↓至严重（本题几无溶血）
Plt↓至出血（由ITP可知，＞30可观察，＜30才二线切脾。本题40）
粒细胞↓至反复感染（本题未提及）
故不切脾，观察
角度2：门脉高压
断流术：重度食管静脉曲张，特别是呕过血的，才预防性断流术，不选B
分流术：脾切＋脾肾分流指的是非选择性门体分流术中的中心性脾-肾静脉分流术。
脉络：
1.*疸，大量腹水
有?大出血→非手术
无?大出血→积极手术（分出一个急诊手术）
2.重度食管静脉曲张，特别是呕过血的→预防性手术
3.其他→观察
本例?肝功正常［ALB（白蛋白）≥35g/L，TBil＜35，PTA＞60%］，是代偿期
角度3：食管静脉曲张破裂的防治内科p
1.一级预防：有曲张未出血——内科治疗
2.二级预防：有出血史，预防再出血——手术
Zollinger-Ellison综合征即胃泌素瘤，分泌大量的促胃液素，不断刺激胃壁细胞分泌大量胃酸，最终造成胃十二指肠黏膜损伤，发生糜烂和溃疡。60%～70%胃泌素瘤为恶性。
结直肠息肉若为多发性绒毛状腺瘤，则称为Gardner综合征，系染色体显性遗传疾病，癌变率达50%。
Peutz-Jeghers综合征亦称黑斑息肉病，特点为胃肠道多发性息肉伴口腔黏膜、口唇、口周、肛周及双手指掌、足底黑色素沉着，以小肠息肉为主，约30%的病人有结直肠息肉，可发生癌变。
Budd-Chiari综合征，指布加综合征，由各种原因所致肝静脉和其开口以上，下腔静脉阻塞性病变引起的常伴有下腔静脉高压为特点的一种肝后门脉高压症。
急性期病人有发热、右上腹痛、迅速出现大量腹腔积液、*疸、肝大，肝区有触痛，少尿。为非肿瘤性疾病，与恶性肿瘤无关。
.??????肝脏下缘
?????\??????/
??胆囊管\????/肝总管
???????\??/
????????\/
?????????l胆总管
?????????l
胆囊三角
因为这是促进“胆汁分泌”最强的是促胰液素，而促进“胆汁排放”最强的是促胰酶素(缩胆囊素)！注意一下“分泌”和“排放”的区别。胆汁是在肝内分泌，而从胆囊排出。
促进胆汁分泌最强的激素-促胰液素(外科)
促进胆汁分泌最主要刺激物-肝肠循环回收的胆盐(生理)
促进胆汁排泄最强的激素-缩胆囊素
常考数据：
1、胆汁分泌：－ml/d，其中肝细胞分泌3/4（－ml），胆管分泌1/4。
2、胃肠液分泌总量：0ml/d，其中小肠液为ml/d。
3、胰液外分泌量：－ml/d。
4、胃液每天~ml，外科p
PTC?经皮肝穿刺胆管造影
PTCD?经皮肝穿刺胆管造影+胆管引流
ENBD?经内镜鼻+胆管引流
MRCP?（磁共振）（胰胆管造影）
ERCP?（内镜逆行）（胰胆管造影）
EST?ERCP时内镜下Oddi括约肌切开
结石?????在___内???显影
胆固醇结石―80％胆囊―不
混合性结石―80％胆囊―显影(钙盐多)
胆色素结石―％胆管―部分
黑色素结石―％胆囊―部分
总:含钙盐显影。
●PTC和核素测定可用于*疸和肝功能损伤患者！！
首选B超，首选确诊MRCP
老贺说胆道系统疾病都首选b超
AOSC
急诊首选B超
病情稳定CTMRCP
PTCERCP适用于PTCDENBD减压者
治疗:急诊手术T管引流ENBDPTCD
有症状和（或）并发症结石首选胆囊切除
◆儿童结石和成人无症状结石不做预防性切除，观察随诊
◆考虑手术治疗:
◆1:息肉≧1cm
◆2:结石数量多及结石≧2cm
◆3:胆囊壁增厚3mm
◆钙化或瓷性胆囊
◆下列情况应同时行胆总管探查术:
1胆总管梗阻（胆总管结石蛔虫肿块），反复发作胆绞痛、胰腺炎
2胆总管1cm，胆囊壁明显增厚，胰腺炎或胰头肿物，穿刺血性、脓性胆汁、泥沙样胆色素颗粒
3胆囊结石小，可能进入胆总管
★行胆囊切除时，有下列情况应同时行胆总管探查术：
①胆总管存在梗阻，包括梗阻性*疸、胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎；
②术中证实胆总管存在病变，如结石、蛔虫、肿块；
③胆总管扩张，直径＞1cm，胆囊壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒；
④胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。
★胆总管探查后一般需置T管引流，其原因：
①胆道减压引流、预防术后胆漏；
②减少胆汁对切口和乳头部的刺激，有利于探查后乳头部的炎症消退和胆道切口的愈合；
③作为支撑，预防胆管狭窄；
④便于经窦道取出残余结石。
胆总管探查指征：
①术前考虑胆总管存在梗阻；
②术中证实胆总管存在病变；
③胆总管扩张，直径＞1cm，胆囊壁明显增厚，发现胰头肿物，胆囊穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒；
④胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。
*疸总结：
D\T小于0.2溶血性*疸
D\T大于0.5阻塞性*疸
两者之前肝细胞性*疸
胆道闭锁：梗阻性*疸是突出表现
先天性胆总管扩张（先天性胆总管囊肿）：腹痛腹部肿块*疸三联征
胆囊结石：极少引起*疸，即使有*疸也较轻
肝外胆管结石→梗阻→急性胆管炎：charcot三联征腹痛寒战高热*疸
肝内胆管结石：局限于某肝段肝叶的可无*疸
急性胆囊炎：可出现轻度*疸（胆囊黏膜吸收胆红素所致）
慢性胆囊炎：较少出现*疸
急性梗阻性化脓性胆管炎：reynolds五联征
胰头癌：*疸进行性加重（最主要表现）
壶腹癌：*疸出现早，可呈波动性
胆总管下端癌：*疸出现早，进行性加重
十二指肠腺癌：*疸出现较晚，*疸不深，进展较慢
★壶腹周围癌（）:
壶腹癌：*疸出现早，可呈波动性
胆总管下端癌：*疸出现早，进行性加重
十二指肠腺癌：*疸出现较晚，*疸不深，进展较慢
★胆管癌（见贺银成胆管癌那节的表格）
上段胆管癌：*疸出现早，进行性加深
下段胆管癌：*疸出现晚，典型的无痛性*疸
肝右叶:肝右叶要大些，所以阿米巴肝脓肿，肝癌都多在右叶。
右叶爱（癌）欧巴（阿米巴）
肝左叶:坏死后肝硬化，血吸虫（汇管区肝左叶），
肝内胆管结石左外右后
一经诊断，立即手术
急性非结石性胆囊炎
AOSC
胃大部切除术后吻合口瘘，十二指肠残端破裂，迷走神经切断术后胃小弯穿孔坏死
胆囊息肉恶变的危险因素：
1.直径＞1cm
2.单发且基底部宽大
3.息肉逐渐增大
4.合并胆囊结石和胆囊癌增厚
?注意??若无以上情况，也无临床症状??不手术，每6-12个月超声复查！
单个胆囊息肉和单个甲状腺冷结节支持恶性
急性胰腺炎：
最常见病因：我国：胆道疾病
???????????国外：过量饮酒史
最常见诱因：暴饮暴食
COPD：
最常见病因：我国：吸烟
???????????北欧：先天性α抗胰蛋白酶缺乏
病情加重：感染
肝硬化：
最常见病因：我国：病*性肝炎
???????????欧美：慢性酒精中*
??胰腺炎
??增强CT为诊断胰腺坏死的最佳方法
最具有诊断价值的影像学检查
??B超作为初筛检查
血淀粉酶：6h-24h-4～5d
尿淀粉酶：24h-48h-1-2w
血清脂肪酶：24h后，补救检查
急重症胰腺炎：血淀粉酶低，腹水淀粉酶高
腹水淀粉酶可与疾病的严重程度相关
血钙??1.87，提示出血坏死性胰腺炎。
血糖??11.1，提示胰腺坏死，预后不良。
????诊断公式：
①胆石症＋诱因（饱餐等）＋持续性腹痛=急性胰腺炎
②过量饮酒或行ERCP后＋持续性腹痛＝急性胰腺炎
持续性腹痛是题眼
重症急性胰腺炎可能出现的并发症包括：
①胰腺及胰周组织坏死；
②胰腺脓肿；
③胰腺假性囊肿；
④胃肠道瘘；
⑤腹腔出血；
⑥腹腔间隔室综合征
4周出现腹部包块→假性囊肿
2-3周出现持续高热→胰腺脓肿(因为是炎症)
假性囊肿处理：
手术不应该切除而应该引流，就算引流也应该等6周后囊壁成熟以后才可以引流.
胰腺假性囊肿的手术指征为：持续的腹痛不能忍受；囊肿增大（≥6cm）出现压迫症状；合并感染或出血等并发症,
★不超过5cm的胰腺假性囊肿50%可在6周后自行吸收
★6厘米6周后穿刺引流（两个6）
1.胰腺假性囊肿多是急性胰腺炎所引起的，少数由腹部损伤引起（考点）。
2.肿块形成过程如下：胰腺实质或胰管破裂，?胰液外溢，伴随血性和炎性渗液，刺激胰腺周围的腹膜，?引起纤维组织增生逐渐形成囊壁将其包裹。?囊壁上没有上皮细胞覆盖，因此无分泌的功能。
3.主要体征是上腹包块，表现为上腹部半球形、光滑，?不移动，囊性感的肿物，合并感染时有发热和触痛。?胰腺假性囊肿经检查除外恶性后，可暂予非手术治疗。
4.其外科治疗的适应证包括：①出现出血、感染、破裂、压迫等并发症；?②囊肿增大（≥6cm）；③非手术治疗无效；④多发性囊肿；?⑤囊肿壁厚；⑥合并慢性胰腺炎及胰管狭窄。一般须待囊肿壁成熟后（6周以上）再作内引流或外引流术
保守?:??体温＜38.5?问首选?禁食补液止痛
?????????????问最佳??抗感染
手术:??体温＞38.5??说明抗感染失败
胰腺炎最基本都是禁食补液止痛，无需质疑
胰腺炎是导致ARDS的，这个有多恶心无需阐述了吧，而感染是导致胰腺炎向重症发展的重要原因。所以保守里最佳是抗感染，
而体温和白细胞代表了感染有多严重
体温＞38.5?，白细胞＞16×10∩9
白细胞代表感染，而体温才是决定保守治疗抗感染无效后选择手术的出题点
有胆石病史?胰腺炎上了38.5，这说明并发的是梗阻胆源性胰腺炎，要ERCP或者PTCD.ENBD的。
CT
增强不均匀–癌
增强一致–增生
增强不明显–炎
不增强–囊肿
极强–结石
胰头癌：
★胰头癌三联症：腹痛、*疸、消瘦
★首发症状：上腹疼痛、不适。
★最主要临床表现：*疸（呈进行性加重，多数病人出现*疸已属中晚期）。可伴皮肤瘙痒，小便深*、大便陶土色。体格检查可见巩膜及皮肤*染，肝大，多数病人可触及肿大的胆囊。
胰岛素瘤——Whipple三联征
1.空腹或运动后出现低血糖症状；
2.症状发生时血糖低于2.8mmol/L（50mg/dl）；
3.进食或静脉推注葡萄糖可迅速缓解症状。
Zollinger-Ellison综合征——胃泌素瘤，
1.难治性消化性溃疡
2.腹泻
（大量分泌的胃酸导致肠道内各种消化酶的失活，影响肠道内的消化吸收，导致肠腔内渗透压增高引起腹泻）。
Charcot三联征（）——急性胆管炎
1.腹痛
2.寒战高热
3.*疸
Reynolds五联症——急性梗阻性化脓性胆管炎——急性重症胆管炎
1.charcot三联症：腹痛，寒战高热，*疸
2.神志淡漠
3.休克（低血压，脉率快）
类癌综合征
1.有些肿瘤，如
2.因其能产生降钙素（CT）、前列腺素（PG）、5-羟色胺（5-HT）、肠血管活性肽（VIP）等，
3.腹泻、面部潮红和多汗等症状
◎胃泌素瘤，Zollinger-Ellison综合征，G细胞来源。
◎散发性（80%）和多发性内分泌肿瘤I型相关型（20%）。
◎60%-70%恶性，常伴淋巴结或肝转移。
◎十二指肠最常见。
◎主要表现，顽固性消化性溃疡和腹泻。
◎诊断——①无胃手术史者BAO＞15mmol/L或BAO/MAO＞0.6；②空腹血清胃泌素＞pg/mL。
◎治疗——①控制胃酸高分泌②手术切除
①消化道出血临表取决于→
??出血量，出血速度，出血部位，性质
②呕血or黑粪→
??a.主要取决于→出血速度，出血量
??b.次要→出血部位高低
③出血量估计
??5≤粪便潜血(+)??≤50?黑便?≤呕血，无全身症状≤??有全身症状-头昏，?乏力≤休克
记忆→?一休哥
5*50＝
诊断加治疗：胃镜（上消化道出血首选）、三强而囊管、动脉造影。
明确部位：动脉造影（大于0.5ml/min）
诊断出血最敏感：核素（大于5ml）
药物：消化溃疡-首选奥美拉?！
食管胃底静脉曲张出血、急性胰腺炎：首选生长抑制剂！
保守治疗：
1.输血，补液，扩容，垂体加压素，生长抑素或奥曲肽
2.三腔两囊管（过渡治疗）
3.胃镜下套扎或注射硬化剂
首次出血：
①胃底出血，胃镜无效■，只能tips
②食管下端出血，胃镜有效
反复出血，或上述保守治疗后48小时内还出血：手术治疗（常用贲门周围血管离断术，但是childC级禁忌手术）
周围血管栓塞——堵到肠血管——肠坏死——呕吐——吸入性肺炎
频繁呕吐提示吸入性肺炎.肺栓塞出现胸痛，咯血症状，虽然有房颤是高危因素，但是，没有长期卧床之类的诱因.
右侧为著，说明很可能是吸入，思路
有血栓高危因素（如房颤）的急腹症，要考虑到消化道动脉栓塞的可能。
房颤多形成动脉系统栓子，肺栓塞由于静脉系统栓子来源脱落后导致.
肺栓塞注意三联征（胸痛、呼困、咯血）。吸入性肺炎，呕吐史，呕吐之后出现的症状，双肺都有，但右侧重，根据气管的解剖特点，右侧更容易。
体循环栓塞——来自左心——通过房颤———栓子堵在肠系膜上动脉
肺动脉栓塞——来自
腹膜炎……肠鸣音减弱
肠内出血：刺激肠道：增强
肠外出血：刺激腹膜：减弱
最后的白大褂天道酬勤