1、尿潴留患者一次导尿不能超过多少毫升？为什么？
答：尿潴留一次导尿不能超过毫升。因为大量放尿可以导致腹内压力突然降低，大量血液停留于腹腔血管内引起血压突然下降，产生虚脱。另外，膀胱突然减压可引起膀胱粘膜急剧充血，发生血尿。
2、昏迷病人容易发生哪些合并症？
答：昏迷病人容易发生：
(1)褥疮;
(2)呼吸道并发症：如吸入性肺炎;
(3)角膜干燥，发炎，溃疡或结膜炎;
(4)口腔炎。
3、为病人选择正确卧位的目的是什么？
答：选择正确卧位的目的是使病人：
(1)感到舒适，减少疲劳;
(2)减轻某些疾病的症状;
(3)有利于病人的检查，治疗及手术。
4、搬运内脏出血的病人应注意什么？
答：内脏出血最常见的有：肺结核大出血，上消化道大出血，肝脾破裂等。内出血发生多为急性，病人常处于严重休克状态，因此必须分秒必争的进行抢救，休克好转后，再行搬运。
(1)若为肺结核大出血者，已知咯血病灶位于哪一侧，则应在患侧放置冰袋或沙袋压迫止血，搬运前可给小量输血或静脉注射脑垂体后叶素止血，采取半卧位，头偏向一侧，以防突然咯血发生窒息。
(2)若为消化道出血时，应采取头高脚低位，使血液流向腹腔，稳托腰背部，避免抱胸腹部，以免加重出血。
(3)若为肝脾破裂出血者，因其出血量大，休克发生快，也应先输血补液，休克好转后再搬运。肝破裂时取右侧卧位，脾破裂时，取左侧卧位以减少出血，若为开放性脾破裂时，应迅速用无菌温水棉垫或止血海绵填塞止血后再搬运。
(4)注意输液器的皮管勿折曲，保持输液
5、青霉素过敏反应的原因是什么？
答：过敏反应系由抗原、抗体相互作用而引起，青霉素G是一种半抗原，进入人体后与组织蛋白质结合而成为全抗原，刺激机体产生特异性抗体，存在于体内。当过敏体质的人遇有相应抗原进入机体，即发生过敏反应。
6、青霉素过敏性休克的抢救要点是什么？
答：要点是要迅速及时，就地抢救。
(1)立即停药，平卧，保暖，给氧气吸入。
(2)即刻皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5～1毫升，小儿酌减。如症状不缓解，可每20～30分钟皮下或静脉再注射0.5毫升。同时给予地塞米松5毫克静脉注射，或用氢化可地松～毫克加入5%～10%葡萄糖溶液中静脉滴注。
(3)抗组织胺类药物：如盐酸异丙嗪25～50毫克或苯海拉明40毫克肌肉注射。
(4)针刺疗法：如取人中，内关等部位。
(5)经上述处理病情不见好转，血压不回升，需扩充血容量，可用右旋糖酐。必要时可用升压药，如多巴胺，阿拉明，去甲肾上腺素等。
(6)呼吸受抑制可用呼吸兴奋剂，如尼可刹明，山梗莱碱等。必要时行人工呼吸或行气管切开术。
(7)心搏骤停时，心内注射强心剂，并行胸外心脏按压。
(8)肌肉张力减低或瘫痪时，皮下注射新斯的明0.5～1毫克。
在抢救同时应密切观察病情，如意识状态，血压，体温，脉搏，呼吸，尿量和一般情况等，根据病情变化采取相应的急救措施。
7、怎样预防青霉素过敏反应？
答：(1)询问有关青霉素过敏史，以后再做过敏试验，凡有过敏史者禁忌做过敏试验。
(2)过敏试验阳性者禁用。
(3)阳性者，应在其病历上做特殊标记并告之患者及其家属。
(4)患者使用过青霉素，已停药三天后如仍需注射膏霉素，应重新做过敏试验。
(5)青霉素溶液应现用现配。
8、链霉素，破伤风抗*素及细胞色素C皮试液的浓度各是多少？
答：链霉素皮试液每0.1毫升含单位;破伤风抗*素每0.1毫升含15国际单位;细胞色素C每0.1毫升含0.毫克。
9、何谓要素饮食？
答：要素饮食是可以不经消化而直接吸收的高营养饮食，或称元素饮食，即使在没有消化液的情况下，也可以由小肠完全吸收。其特点是：营养价值高，营养成分全面而平衡，成分明确，无渣滓不含纤维素，有压缩性，排粪少，携带方便，易保存。
10、记出入液量的意义？
答：(1)记出入液量对危重，昏迷，手术中，手术后及各种严重创伤病人的治疗提供重要依据，以便观察机体需要和消耗是否平衡及治疗反应。
(2)调整治疗措施，对液体出入量，水电解质，酸碱平衡和营养供给等，随时进行调整，保证疗效。如果不能准确记录出入液量，将给病情发展造成错误判断，给治疗措施带来不利，使其在生理，病理上发生改变，出现代谢障碍，影响病变的恢复，因此准确记录出入量的意义是十分重要的。
11、为什么要加强对高热患者体温骤降时的观察？
答：高热患者体温骤降时，常伴有大量出汗，以致造成体液大量丢失，在年老体弱及心血管疾病患者极易出现血压下降，脉搏细速，四肢冰冷等虚脱或休克表现，因此应往意观察。一旦出现上述情况，立即配合医生及时处理。
不恰当地使用解热剂，可出现类似情况，故对高热患者应慎用解热剂。
12、为什么慢性肺心病患者要采取持续低流量给氧？
答：因长期动脉二氧化碳分压增高，呼吸中枢对二氧化碳刺激的敏感性降低，主要依靠缺氧刺激主动脉体和颈动脉窦的化学感受器，通过反射维持呼吸。
此时如给患者大流量氧气，使血氧分压骤然升高，而缺氧解除，通过颈动脉窦反射性刺激呼吸的作用减弱或消失，致使呼吸暂停或变浅，反而加重二氧化碳潴留和呼吸性酸中*，所以要低流量给氧。
13、早期发现肿瘤的7种主要信号是什么？
答：肿瘤7种主要信号：
(1)大小便习惯的改变;
(2)溃疡长期不愈;
(3)出血或分泌物异常;
(4)乳房或其他部位纤维增生或肿块;
(5)消化不良或吞咽困难;
(6)疣和痣明显改变;
(7)频咳或声音嘶哑
14、左心功能不全病人为什么要取半坐位？
答：平卧位时感到呼吸困难。采取高枕位或半坐位，可以使回心血量减少，肺充血减轻，膈肌下降肺活量增加，使呼吸困难减轻。
15、什么是心脏性猝死？
答：心脏性猝死是指原来健康人或病灶显著改善过程中的病人因心脏原因而突然发生死亡。
16、低钾可引起哪些症状？
答：低钾可引起恶心，呕吐，肢体无力或麻痹，低血压和心律失常等。
17、心肌梗塞病人三大合并症？
答：(1)急性心衰：表现呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，心率次/分
(2)心源性休克：表现血压下降，四肢冰冷，面色苍白。
(3)严重心律失常：出现室性早搏多于5次/分，也可出现多源性室早心率过缓40～50次/分和室颤。
18、什么是甲亢危象及护理？
答：甲亢患者出现高热(体温40℃以上)，心率～次/分，烦躁，呕吐，腹泻，谵妄，昏迷等症状。如出现甲亢危象应及时报告医生。
护理：吸氧，有脱水休克者应按休克护理，立即补液，观察T，P，R，BP的变化，高热时应降温，血压下降者给予升压，并注意出入量的记录。
19、什么是嗜铬细胞瘤，发作时应如何抢救？
答：嗜铬细胞瘤是肾上腺髓质内嗜铬组织的肿瘤。其发作时应立即给氧，并急查心电图，注意有无心肌梗塞及心律失常表现，密切观察血压变化。
如有阵发性高血压立即报告医生，并采取有效的抢救措施，对症治疗。并注意有无并发症的发生，如心力衰竭，心律失常，高血压脑病，肺部感染及其他异常变化。如有嗜铬细胞瘤危象发生，应立即抽血测定尿素氮，肌酐，血糖等，避免叩压肿瘤部位。
20、使用胰岛素治疗糖尿病应注意什么？
答：使用胰岛素治疗糖尿病应注意抽药时分量要准确，注射部位要经常更换，以防局部组织硬化，脂肪萎缩，使胰岛素吸收不良而影响治疗效果;
另一方面应注意观察病人病情变化，有无胰岛素过量而引起低血糖。如病人出现心慌，出冷汗，面色苍白，脉速甚至抽搐，昏迷，此时应考虑是否有低血糖反应，应立即报告医生，按医嘱给予口服糖水或推注50%葡萄糖液。
21、什么叫DIC应用肝素治疗应注意什么？
答：主要由于血液凝固性增高，在微循环内形成血栓，继而导致凝血因子消耗，以及继发性纤维蛋白溶解而产生出血的临床综合症，称为DIC。肝素是存在于机体内的一种生理抗凝物质，应用时要注意观察凝血酶原时间，超过30秒不凝血时应停药。
22、急性白血病的临床症状？
答：起病急骤，有发热，贫血，出血倾向及消瘦症状。部分成年人及青少年患者可缓慢起病，表现乏力，咽喉疼痛，纳差，面*，轻度鼻衄及牙龈出血等。
23、什么叫应激性溃疡？
答：应激性溃疡又叫胃或十二指肠溃疡。可因创伤，休克，感染，烧伤，药物，某些重症疾病和酒精中*等多种原因所引起。
其发生与粘膜血流障碍，粘膜屏障破坏，H逆行扩散等有关，应激性溃疡病人常无任何消化道的前驱症状，多为突然腹痛，呕血，黑便甚至出血性休克，多为大小不等的多发表浅性溃疡，溃疡发生在幽门部。
24、引起急性上消化道出血的常见原因有哪些？
答：①溃疡病;
②急性胃粘膜病变;
③食管静脉曲张;
④胃贲门食道粘膜撕裂综合症;
⑤胃癌；
⑥其他(包括诊断不明)。
25、为什么进高蛋白及高脂肪的食物，易使慢性胰腺炎急性发作？
答：由于酸性食糜，蛋白质分解产物和脂肪等，可刺激十二指肠粘膜产生胰泌素，胰泌素经血循环作用于胰腺，使其分泌大量胰液，以加强消化。
慢性胰腺炎患者若进高蛋白及高脂肪的食物，就可因胰液大量的分泌，增加胰腺的负担，而引起急性发作。
26、肝昏迷的治疗原则？
答：卧床休息，增加营养，给于高糖，高维生素饮食，限制蛋白质摄入，调整电解质紊乱，清洁洗肠，谷氨酸钠或精氨酸钠静脉滴注，纠正脑机能紊乱，注意治疗脑水肿，严密观察肾功能，并随时纠正和治疗诱发因素。
27、肝硬化为什么会引起呕血？
答：当肝硬化出现门脉高压，侧支循环形成，可在食管粘膜和胃底粘膜下形成静脉曲张。当门脉压力增高到一定程度时遇有某些外界刺激使静脉易于破裂而引起上消化道大出血。
28、何谓肺性脑病？
答：肺性脑病是中度，重度呼吸功能衰竭引起的，以中枢神经系统机能紊乱为主要表现的综合病症。临床上除呼吸功能不全征象外，尚有因呼吸衰竭而引起的神经精神症状。表现意识障碍，血气分析二氧化碳分压(PaCO2)9.8KPa，PH值7.35为肺性脑病。
29、何谓呼吸衰竭？
答：呼吸衰竭就是病人的肺机能损害已超越于肺代偿能力，进而出现低氧血症，或伴有高碳酸血症的临床表现。动脉血氧分压(PaO2)降至8KPa，动脉血PaCO2，升至6.7KPa以上即为呼吸衰竭的标志。
30、高压性气胸(张力性气胸)的紧急处理？
答：一，立即排出气体，减低胸腔压力。(一)穿刺排气。(二)闭式引流。
二、经上述治疗肺仍处于萎陷，应考虑支气管损伤或肺破裂，可开胸检查修补伤肺。
三、控制肺内感染。
四、对症处理：给氧，防止剧咳可用镇咳药等。
31、为什么敌百虫中*时不能用碱性溶液洗胃？
答：因为敌百虫在碱性环境下能转变为*性更强的敌敌畏，所以在敌百虫中*时不能用碱性溶液洗胃，可用清水或淡盐水等。
32、胆绞痛发作的病人止痛时，为什么常合用杜冷丁及阿托品，而不单独使用吗啡或杜冷丁？
答：因为吗啡和杜冷丁能引起胆囊和俄狄氏括约肌痉挛，增加胆囊和胆道内压力，促使症状加重，如和阿托品同用，则既可止痛又有解痉作用，使止痛效果明显。
33、为何胆结石患者晚间症状加重？
答：因晚间迷走神经兴奋，使胆囊，胆囊颈管收缩，易产生胆绞痛。另外夜间平卧，特别是右侧卧时，胆石易自胆囊滑进胆囊颈管，发生嵌顿，引起胆绞痛。
34、为什么急性胰腺炎患者要禁食？
答：为避免进食时，酸性食糜进入十二指肠，促使胰腺分泌旺盛，胰管内压力增高，加重胰腺病变，所以急性胰腺炎的患者早期应禁食。
35、有一肠梗阻患者，在使用胃肠减压后六小时，减压液只有40毫升，腹胀症状仍未缓解，你认为是哪些原因造成的？
答：可能是由于胃管插入的深度不够，胃管阻塞或不通畅，胃肠减压器漏气。
36、某患者因肠坏死，手术切除小肠4.5米后，其生理功能有何影响？
答：小肠切除的安全范围是50%(正常人小肠长度平均5～7米)，如切除80%以上会严重影响肠道对营养物质的吸收，出现营养不良，消瘦，贫血，腹泻，抽搐及维生素缺乏等，造成机体生理功能障碍，严重危及生命。
37、腹膜炎患者采取半卧位的临床意义是什么？
答：有利于腹腔引流，使感染局限化，减轻腹部伤口的张力，减轻疼痛;有利于伤口的愈合。
38、胃及十二指肠溃疡常见的并发症是什么？
答：(1)急性穿孔;(2)幽门梗阻(3)溃疡大出血;(4)胃溃疡恶性变。
39、手术后形成肠粘连的原因有几种？
答：(1)手术或病变造成的腹膜缺损;
(2)腹腔内异物存留;
(3)腹腔内残有血肿;
(4)腹腔内感染。
40、*血症与败血症的鉴别要点是什么？
答：*血症是细菌仍局限于局部感染病灶，而有大量*素进入血循环，产生临床症状，血培养为阴性。
败血症则为细菌进入血循环，并迅速繁殖产生临床症状，血培养为阳性。
41、何谓面部三角区该部位有疖肿时为什么不能挤压？
答：两侧嘴角到鼻根部(内眦)之间的区域为面部三角区。此外静脉网的血液经内眦静脉，眼静脉流到颅内海绵窦，挤压三角区的炎症疖肿时。可使感染沿静脉扩散到颅内。发生海绵窦炎或颅内脓肿。
42、脓肿切开引流时要注意哪些事项？
答：(1)在波动最明显处切开。
(2)切口应有足够的长度，并作在低位，以便引流。
(3)切口方向一般要与皮纹平行，不作经关节的纵切口。
(4)深部脓肿切开前，先作穿刺抽脓，确定脓肿的部位和深度。
(5)切口不要穿过对侧脓腔壁而达到正常组织。
(6)脓液排除后，用手指探查脓腔，并将脓腔内的纤维间隔分开。
43.为什么风湿性二尖瓣狭窄晚期病例肺水肿的发生率减少？
答:风湿性二尖瓣狭窄的病人，运动时肺毛细血管压力升高更明显，当压力升高到5.3kpa,超过正常血浆渗透压4.0kpa时，即可产生急性肺水肿。
早期病例较易发生急性肺水肿。晚期由于肺泡与毛细血管之间的组织增厚，从毛细血管渗出到组织间隙的渗液被淋巴管所吸收，不容易进入肺泡内，因此，肺水肿的发生率减少。
44.哪些原因可以导致肾盂肾炎反复发作？
答:1.泌尿系畸形。尿道口附近有病灶。病人抵抗力降低。
2.尿路引流不畅。
3.致病菌为耐药菌株，包括原浆型L型菌株。
4.肾内瘢痕形成，致病菌不容易被肃清。
45.治疗尿*症病人时，应如何积极去除诱发加重之因素？
答:应该积极控制各种感染，避免使用肾*性药物。积极纠正水，电解质平衡失调，纠正高血压或者低血压，及时控制心力衰竭，消除尿路梗阻，输血补充由于消化道出血所致的血容量不足和贫血，消除体内坏死组织等。
46.在什么情况下可以输全血呢？
答:一般而言，血容量不足且有进行性出血的急性大量失血病人可以考虑输注部分全血。
全血能同时提高血液携氧能力和补充血容量。但临床适用全血的情况并不多见。
47.长期进行机械通气产生呼吸道感染的常见原因有哪些呢？
答：1.人工气道的建立，如气管插管或气管切开为感染的门户；
2.呼吸道自然防御保护机制减弱，如气道过滤器失去作用，纤毛活动减退；
3.气道加温、湿化作用降低，痰液等分泌物易聚积，阻塞气道；
4.医源性操作不规范，各类管道、湿化器消*不严，为感染的主要原因；
5.病人原有疾病，营养不良，机体抵抗力低下等。
48.临时心脏起搏器的适应证有哪些？
答：1.严重过缓性心律失常；2.保护性起搏；3.超速抑制；4.辅助诊断。
49.控制高钾血症的措施有哪些？
答：1.严格限制食物及药物中钾的摄入量，药物如青霉素钾盐含钾量高，应予限制。
2.积极控制感染，宜选用无肾*性的抗生素。
3.纠正酸中*。
4.避免输库存血，如病情需要则需输新鲜血。
5.葡萄糖胰岛素疗法，以促进糖原合成，使钾离子转入细胞内。
6.静脉注射葡萄糖酸钙，对抗钾对心肌的抑制作用。
7.口服钠型或钙型阳离子交换树脂，促使钾从消化道排出。
8.透析疗法是最快、最有效的排钾措施。
50.使用CVP测压装置时如何防进气及防感染？
答：防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。防感染：穿刺部位每日消*换敷料1次，测压管每日更换，有污染时随时换。
51.进行动脉血气分析标本采集时应注意什么？
答：1.一定要注明体温和吸氧浓度或血红蛋白，因血气结果与这些指标有关。
2.抽血时不能混入空气，注射器中不能留过多的肝素液，以免影响化验结果。
3.立即送检，最好在20分钟内送检。特殊情况下可将标本置于冰箱中保存，但一般不要超过2小时。
4.穿刺点压迫时间要长，防止出血，整理用物后再次观察穿刺部位有无出血。
52.应采取哪些措施预防长期进行机械通气产生的肺气压伤？
答：1.正确调节气道压与潮气量值，勿使过高、过大，尤其是有慢性肺部疾患的病人。2.加强生命体征监测，常听双侧呼吸音。3.气胸时应立即进行减压引流。
53.呼吸机使用时，气道压过高报警的常见原因及其处理措施有哪些？
答：气道压过高报警的常见原因为气道梗阻如粘液潴留、支气管痉挛、气管切开套管脱出到皮下、气管插管或套管堵塞，处理措施为吸痰、理疗、使用解痉药、重新安置套管、更换插管或套管。
54.临时性心脏起搏出现无起搏脉冲的原因及其排除方法？
答：无起搏脉冲的原因为感知度过灵敏、电池耗尽、插头松动、导线电极折断，采取相应的措施为降低感知度、更换电池、拧紧插头、更换电极进行排除。
55.休克患者观察的要点是什么？
答：1.意识和表情：反映脑组织灌流的情况。
2.皮肤色泽、温度、湿度：反映体表灌流的情况。
3.尿量：反映肾脏血液灌流情况，借此也可反映组织器官血液灌流的情况。
4.血压及脉压差：要明确微循环变化比血压下降为早，微循环的恢复比血压回升为晚。5.脉搏：休克时脉率加快，如脉快并细弱表示休克加重。6.呼吸：呼吸增速、变浅、不规则，表示病情恶化。呼吸增至30次/min以上或降至8次/min以下，均表示病情危重。
56.试述正确监护休克患者补液量的方法？
答：正确监护休克患者补液量的方法如下：应动态监测中心静脉压，有条件的话还可测定肺动脉楔压。若中心静脉压或肺动脉楔压低于正常，说明补液不足，若超过正常值，说明补液过多。如果没有条件测上述两个指标，应动态观察颈静脉充盈程度、尿量、血压等，特别是尿量是很实用的指标。
57.应用硝普钠的注意事项？
答：硝普钠必须新鲜配制，不能与其他药物混合滴注。用药中要勤测血压，应保持收缩压在12——13kPa（90——mmHg）以上。输液系统必须采取避光措施。由于药物有效浓度个体差异很大，滴入的速度应随时给予调整，以避免引起低血压。病情稳定后应逐渐停药。
58.急性肾功能衰竭水的摄入量如何控制？
答：严格限制水分的摄入，每日摄入水量应与排出量和不显性失水量保持平衡。少尿病人每日入量一般不超过1L。
59.气管插管的目的有哪些？
答：1.通过人工手段建立呼吸通道，解除上呼吸道阻塞。
2.迅速建立有效呼吸通道，为心跳呼吸骤停者进行人工呼吸。
3.便于清除气管及支气管内的分泌物和给氧。
60.为什么说呼气末正压（PEEP）是ARDS病人重要的呼吸治疗措施？
答：呼气末正压可促使肺泡复张、防止肺泡塌陷，使肺泡在呼气末保持复张状态。
一方面增加功能残气量，改善通气/血流比值，减少肺内分流，改善肺顺应性，同时，可防止塌陷的肺泡反复复张时产生剪切力，减少气压伤发生的可能性。
61.机械通气时，发生导管脱出或自动拔管的主要原因是什么？
答：主要原因为躁动病人约束不力，导管固定不牢等。
62.肺不张的预防及处理？
答：1.凡气管插管病人在48小时后，病人稍有自主呼吸要及时作气管切开，机械性通气病人一定要严格掌握各种呼吸机监控参数，发现问题及时处理。
2.参考呼吸指数，保持气道通畅，勤吸痰，鼓励病人多咳嗽及深呼吸。
3.清醒病人鼓励做深呼吸或吹小汽球，使肺复张。
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梁廷波，张匀，李海*.急性胆源性胰腺炎继发感染性胰腺坏死处理方式及时机[J].中国实用外科杂志,,40(11):-.
急性胆源性胰腺炎继发感染性胰腺坏死
处理方式及时机
梁廷波1，张匀1，李海*2
中国实用外科杂志,,40(11):-
摘要胆源性胰腺炎作为一种最常见且病因明确的急性胰腺炎，解除病因是其治疗的首要原则。但是对于合并感染性坏死、器官功能衰竭等较重的病情，如何解决胆道问题以及进行坏死组织清创成为一个较为复杂的问题。在病程早晚、感染坏死病灶复杂程度、胆道并发症及器官功能衰竭严重程度等多个因素得到综合评估的基础上制定符合个体化原则的治疗方案应是合理手段。多种微创清创技术及分步强化的清创策略（“step-up”策略）的应用虽然已逐渐被广泛认可，但仍有可能因为刻板分步、过度强调微创而造成治疗周期延长、并发症增加等不良后果。针对胆源性胰腺炎，一方面宜积极处理胆道问题为安全清创创造条件，另一方面宜根据局部病灶的复杂程度及器官功能状态妥善处理清创与彻底解决胆道并发症的关系，因此，必须制定一套完善合理的处置流程。
基金项目：国家自然科学基金项目（No.，No.，No.，No.）；浙江省自然科学基金重大项目（No.D19H）
作者单位：1浙江大医院肝胆胰外科浙江省胰腺病研究重点实验室浙江省重症胰腺疾病诊治技术研究中心，浙江杭州；2医院，广东深圳
通信作者：梁廷波，E-mail：liangtingbo
zju.edu.cn急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）合并胰腺坏死感染（infectedpancreaticnecrosis，IPN）的外科清创策略历来是一个具有争议的话题，包括手术方式、手术时机两大问题。近30年来从激进的早期清创到延迟手术理念的产生，从传统的剖腹手术方式到与各种微创清创技术的联合，从重复的剖腹清创到序贯加强清创强度的“step-up”策略［1］的广泛应用，无不包含外科医生在实践中吸取的教训及各种创新成果，从而大幅度提升了合并IPN的AP病人的救治成功率。然而多年来的救治经验也提示，无论是延迟手术还是“step-up”策略都不能忽视AP的个体化特征，延迟手术及“step-up”策略不等于早期不作为，也不等于无限延迟清创手术，这其中最为关键的问题是：不同病因、不同病程、不同器官功能衰竭（organfailure，OF）程度以及不同的IPN病灶特征等需要医生更多地去思考并灵活采用合理的清创策略及方法。胆道并发症是AP最常见的的发病机制，急性胆源性胰腺炎（acutebiliarypancreatitis，ABP）占所有AP的40%以上［2-3］。胆囊及胆管结石作为ABP最常见的病因，其及时处理既有助于早期缓解病情并助力实现IPN的延迟清创，同时也是预防AP复发的必须步骤，但是胆道问题的处置与IPN清创联合实施的时机与方式仍是一个较为复杂的问题。本文将结合笔者团队经验，着重阐述ABP病人实施IPN清创个体化策略的应用问题。1胆源性胰腺炎如何实现IPN的延期清创20世纪末，外科医生曾将AP的治疗原则简单地理解为早期及时地清除炎症坏死组织。但是发病早期病灶坏死尚不充分，手术无法彻底清除病灶，反而可能造成大量出血、肠漏等并发症；同时病程早期机体尚处于全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）及多器官功能衰竭（multipleorganfailure，MOF）状态，手术创伤及缺血再灌注造成的“二次打击”极有可能使病人失去了度过急性期的机会，由此造成了重症病人极高的病死率［4-5］。年修正版AP严重程度亚特兰大分级标准的提出，从世界范围推动并强调AP的严重性是由早期的OF和后期的胰腺坏死感染共同决定的［6］。随着重症监护技术及理念的快速进步，“延期清创”理念逐渐成为可能并被越来越多地接受。其核心是：首先，采用液体复苏、脏器功能支持、肠内营养及必要的腹腔及胰周引流等手段使得大多数AP病人度过炎症爆发期；其次，病程进入4周后坏死病灶逐渐成熟并局限包裹的病理学改变使得彻底、安全地清创成为可能。
ABP与其他病因引起的AP最大的区别就是在病程早期其发病机制有可能持续存在（如胆道梗阻），若未得到有效干预，将会出现器官功能恢复受阻，并将更早地发生感染，从而导致病情恶化，因此如在ABP早期采用微创技术进行有效胆道干预，可在一定程度上促进病情缓解，为实现“延期清创”创造条件。
2IPN的清创方法2.1“step-up”策略的必要性一系列可在床旁实现胰周后腹膜病灶引流清除的微创技术，引出“时间换空间”的概念，即在尽可能减少或避免对机体的“二次打击”的基础上，经过多次逐步递增的微创外科干预以逐步降低胰腺坏死感染的负荷（“step-up”策略），辅助内科治疗使机体逐步度过SIRS及MOF阶段，机体的营养及免疫状态得到逐步恢复的同时，后腹膜的坏死区域亦得到局限，最终实现“延期清创”并最大可能地避免开放清创手术［7-10］（见图1）。
2.2“step-up”策略的局限性“step-up”策略的实施过程中仍然存在较多的问题，具体表现为：首先，仍然存在一部分起病及进展迅猛的病人，无论内科治疗或是早期微创技清创均无法阻止MOF的进展，尤其是出现无法缓解的腹腔室隔综合征（abdominal