章来源:中华消化杂志,,39(5)
作者刘玉兰,王洋
摘要
急性胰腺炎是以胰腺组织自身消化为特点的一种炎症性病变，其中重症急性胰腺炎(SAP)病情复杂、病死率高。发生SAP时，大量炎性因子会经门静脉进入肝脏而导致肝脏受损；在临床上发现许多SAP患者常合并肝脏损伤。而肝脏受到损伤后又会导致对胰源性致病因素的屏障作用受损，从而使胰腺炎的病情加重，尤其是引起或加重全身炎症反应综合征甚至发生多脏器功能衰竭等，因此对于SAP合并的肝损伤应予以重视。现概述SAP与肝损伤的相互影响，并对SAP导致肝损伤的诊断和治疗作简要概述。
急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是由多种因素(乙醇、胆道疾病、胰管阻塞、血脂代谢异常、药物、过度进食)等引起的胰腺组织自身消化，并进一步导致胰腺水肿、出血、坏死等炎性病变[]。重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)是AP的一种特殊类型，其病情凶险，并发症多，易合并肝、心、脑、肾、肺等脏器的损害，发生多系统器官功能衰竭，病死率高[]。
约70%的AP患者会合并肝脏损伤，可有ALT、AST、TBil和白蛋白等指标的异常。约一半的轻症胰腺炎患者会发生肝功能异常，而几乎所有的重症胰腺炎患者都表现出不同程度的肝损伤；AP肝损伤出现早，在胰腺炎发病24h内发生率高[]，严重者可能会发展至肝功能衰竭甚至死亡。AP引起的肝功能受损反过来会加重胰腺炎，显著影响胰腺炎患者的预后。因此，应充分了解肝损伤在SAP病情加重中的机制，并在此基础上对SAP肝损伤进行准确诊断及合理治疗。
一、SAP导致的肝屏障破坏在全身炎症反应综合征和(或)多脏器功能衰竭中起重要作用肝脏和胰腺在解剖上有密切的联系，肝脏作为胰腺血液回流的第1站，是胰源性炎性因子灭活的场所，对胰源性致病因素起肝屏障作用。在胰腺发生炎症时，肝脏经常最先受累，失去了对胰源性致病因素的肝屏障作用，从而导致病情进一步加重。最早提出的"共同管道受阻学说"认为，胆总管的末端与胰管汇合为胆胰壶腹，共同开口于十二指肠大乳头；当共同管道发生梗阻时，胆汁会逆流进入胰管引起胆源性胰腺炎；同时胰腺水肿会挤压胆道，胆道压力增高会阻碍胆红素、胆汁酸的排泄，使其在肝内淤积，从而损伤肝细胞，最终导致肝细胞功能紊乱甚至变性、坏死。
根据"瀑布式炎症级联反应"学说，发生SAP时大量炎性因子(细胞因子、趋化因子、蛋白酶、活性氧等)会经门静脉进入肝脏，激活肝脏内的库普弗细胞和肝窦内皮细胞，通过多种细胞内信号转导引起多种下游反应，包括肝细胞能量代谢障碍、细胞坏死、内皮功能障碍、急性胆管炎等[4]。作为抵抗胰源性致病因素的屏障，肝脏损伤在全身炎症反应和多器官功能损伤中扮演重要角色。在炎性因子的激活下，肝脏释放的TNF-α会促使其他多种细胞*性因子(氧自由基等)的产生，这些介质不仅加剧了肝细胞的损伤，还会进入血液循环导致多种SAP全身表现，例如在肺脏中引起内皮细胞的通透性增加、黏附分子表达上调、炎症介质释放、肺泡表面活性物质生成障碍等，导致肺水肿、动静脉分流、微循环障碍、换气功能受损等，并促进全身炎症反应的发生和发展[5]。
近年来有研究发现，脂肪肝患者发生胰腺炎后，其严重程度更甚于非脂肪肝患者，局部并发症、器官功能衰竭、病死率更高；并且脂肪肝越严重，发生的胰腺炎越严重[6,7]。越来越多的研究提示，在肝脏中可能存在着抵抗胰源性致病因素的屏障，存在SAP或肝脏疾病时肝屏障功能障碍，继而加重胰源性致病因素对其他脏器的损伤；也许正是这层肝屏障的存在，使肝损伤在SAP预后中具有重要意义。
二、如何诊断SAP导致的肝损伤SAP导致的肝损伤可通过实验室检查和影像学检查，并结合临床作出诊断。
肝功能的实验室检查是诊断肝损伤的基础手段，ALT、AST、TBil、白蛋白等指标在SAP所致肝损伤时都会发生不同程度的异常，并且SAP的严重程度与肝损伤的严重程度具有一定的相关性。肝功能的变化对胰腺炎所致肝损伤的类型也具有一定的诊断价值，胆源性胰腺炎所致肝损伤患者，其ALT、AST、TBil通常高于非胆源性胰腺炎所致肝损伤。