目前EN被认为是重症胰腺炎患者营养支持的首选，但EN的时机选择、实施途径及配方等仍存在争议。本文就以上几方面进行综述。
1EN的时机选择
目前EN治疗急性胰腺炎这一措施越来越引起临床医生重视。但EN启动时机的选择可能对其疗效产生不同影响，究竟何时开始才能取得最优疗效，至今观点不一。EN的时机可大致分为三类：超早期EN、早期EN（EEN）、延迟EN（DEN）。国内外越来越多的报道指出，EEN治疗的效果明显优于DEN治疗。石志敬等Meta分析表明将入院后48h内作为启动EN的时间窗，EEN组的病死率、多器官功能障碍综合征（MODS）的发生率、胰腺与胰腺外周感染的发生率及呼吸衰竭的发生率显著低于DEN组患者，但两组外科手术干预率及肺炎发生率间无统计学差异。有研究表明，EN的治疗可能存在一个狭窄的“治疗窗口”，在最初的48h优先选择EEN可以保护SAP患者肠黏膜屏障功能、促进肠上皮细胞再生、减少细菌移位、抑制炎性递质释放，使患者获益。OLáH等、杨艳等研究亦表明，与在48h后启动EN比较，SAP患者在48h内启动EN可明显减少MODS、胰腺感染等并发症的发生，并降低患者病死率。也有学者提出入院24h内就应给予EN，但相关研究较少，尚未得到普遍认同。张东升等研究亦表明对SAP患者在早期（24h内）实施EN支持治疗有利于保护患者的肠黏膜屏障功能，降低并发症及感染的发生率。欧洲肠内肠外营养学会推荐入院24h内行EN可以获得良好的临床疗效。有一篇Meta分析表明24h内行EN较24h后行EN可以减少并发症的发生。但有研究认为过早对患者行EN会加重胰腺的负担，引起腹胀和病情加重。总之，目前推荐以48h为节点，48h内启动EN为治疗时间窗，但今后仍需要更多设计严谨、大样本、多中心、高质量的随机对照试验（RCT）来论证EEN对SAP的治疗效果，进一步验证超早期EN的临床效果。
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EN的实施途径
EN的实施途径包括口服和经导管输入两种，其中经导管输入包括经鼻胃管EN（NGEN）、鼻十二指肠管、鼻空肠管EN（NJEN）、鼻空肠造瘘管营养。基于“胰腺休息”的概念，经NJEN被认为是目前公认的给予SAP患者营养支持的最佳方式。但有研究表明SAP发病后，胰腺的外分泌功能受到抑制，尤其是胆囊收缩素会减少，即食物经过胃和十二指肠时对胰腺的刺激作用很小。刘阳等对相关RCT进行Meta分析发现NGEN与NJEN病死率、营养相关性腹泻发生率、营养相关性腹痛发生率、手术干预率、置管脱出率、胰腺坏死发生率等方面无明显差异，但在感染性并发症发生率上NGEN优于NJEN。有研究对比分析了NGEN与NJEN对SAP预后的影响，发现两者同样安全，且NGEN更容易耐受。鼻肠管的放置需要在内镜或X线引导下进行，操作及后期护理相对复杂，花费较高，而鼻胃管的放置相对简单、方便。SAP患者使用NGEN安全可行，且不会加重患者病情，并能给临床操作带来便利。但是，鉴于以上研究的病例数相对偏少，尚需更多大样本RCT对此问题做出进一步的研究。
由于置管术和造瘘术存在操作的复杂性、患者的不耐受性、操作引起的并发症等缺点，有学者提出SAP患者可考虑早期经口进食，经口进食与NGEN对刺激胰腺分泌有相等的效果。理论上认为经口进食不会加重胰腺炎的病情。一项前瞻性、单中心RCT比较了中重度胰腺炎患者早期经口进食和常规经口进食的临床转归。试验结果表明，早期经口进食可以缩短中重症急性胰腺炎（MSAP）或SAP患者的住院时间，且没有增加临床并发症。马克强等对34例SAP患者进行随机研究发现，早期经口进食患者与经鼻腔肠管进行EN患者在住院时间、腹腔感染率、病死率及手术干预率方面比较差异无统计学意义，但前者的总并发症发生率为17.4%，明显低于后者的45.0%。早期经口进食进行EN不仅可以减轻患者的痛苦，增加患者的依从性，还可以避免经鼻插管操作带来的一系列并发症、显著减少SAP的近远期并发症。故临床上可以考虑早期经口进食进行EN以对SAP患者提供营养支持。但目前早期经口进食在SAP患者中还未得到充分应用，安全性还需进一步明确，因此还需要更多大样本、随机、对照的临床试验解决这一问题。综上所述，目前仍推荐使用NJEN。NGEN与NJEN相比，仍需更多大样本、高质量的RCT提供强有力的证据来证实其安全性。早期经口进食在SAP中似乎是可行的，但还需要进一步谨慎行RCT验证。
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EN的配方
3.1免疫增强制剂及免疫微生态制剂
大量研究显示，相较于无条件行EN或行普通EN，免疫增强制剂EN支持、免疫微生态制剂营养支持均有助于改善SAP患者的预后。但也有研究对免疫微生态制剂在SAP中的应用进行了Meta分析，发现添加免疫微生态制剂并不能降低患者的病死率及感染性坏死、全身炎症反应综合征（SIRS）、多脏器功能不全发生率，但能显著缩短患者的住院时间，降低总体并发症发生率，关于免疫微生态制剂应用于SAP的确切效用及其安全性，尚需开展更多大样本随机安慰剂对照试验进行进一步评估。
最近2项系统性回顾研究分析了EN制剂的情况，发现免疫增强制剂EN对于改善结局和增强安全性发挥的作用很少，因此，目前尚没有足够的证据支持使用特殊类型的EN制剂。有研究发现，鱼油脂肪乳特有的抗炎和免疫调节作用受到越来越多学者的青睐。ω-3鱼油脂肪乳在治疗SAP时肠外营养效果更优于EN，如LEI等报道，对于SAP患者的治疗，应用鱼油脂肪乳行肠外营养较行EN更能减少感染等并发症的发生。PETROV等亦报道，肠内给予ω-3多不饱和脂肪酸对急性胰腺炎的预后无改善作用。故不推荐EN添加ω-3鱼油脂肪乳。综上所述，目前不推荐在EN中添加免疫增强制剂及免疫微生态制剂，其效果尚需开展更多大样本随机安慰剂对照试验做进一步评估。
3.2膳食纤维
在SAP患者中，尤其当胃肠功能发生障碍时，患者会出现EN喂养不耐受。陈亭等研究发现EN中添加膳食纤维是保护性因素，有助于减少喂养不耐受的发生。亦有研究表明，膳食纤维可以双向调节肠道动力，对腹泻和便秘均有改善作用，添加膳食纤维的EN液能减少患者衰弱指数（FI）的发生。要探究膳食纤维对SAP患者EN实施产生影响的可能机制，还有待进一步设计前瞻性临床RCT进行观察研究。
3.3中西结合EN
早期EN对于改善急性胰腺炎肠黏膜营养状态的效果是肯定的，但据相关文献报道早期NJEN对于降低SAP进展过程中的肠源性感染的效果并不理想。国内学者开始进行中西结合治疗的尝试，一项荟萃分析研究表明，大承气汤通下攻里法可通过抑制胰酶增加肠蠕动，抑制肠源性内*素吸收保护肠道屏障、减少肠源性感染，利胆及免疫调节等可发挥治疗作用。李渊等研究亦表明早期给予通里攻下联合EN治疗能有效降低SAP患者的肠源性感染发生率，改善患者短期内营养状态，并能减少患者住院时间。许文捷等研究表明早期EN可明显减少炎性递质的释放，同时联合中药锦红汤可进一步减少炎性递质的释放，减少SAP患者并发症的发生，改善预后。但目前中西结合EN作用机制尚不明确，需进一步研究。
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EN支持评估管理
合理使用和规范化管理是实施营养治疗的关键。目前我国有学者将雷达图运用到SAP患者EN支持评估中，该EN支持评估雷达图结合患者同期所摄入的热量可进行全面的、连续的、动态的五指标（体质量、BMI、皮褶厚度、清蛋白、血糖）分析，并通过五指标和摄入热量之间的相关性动态预测患者可能存在的病情变化，对随时调整EN治疗方案有重要意义。但此方面研究较少，且未结合患者肠道耐受性和并发症的监测，需要更多大样本、随机、对照的临床试验来验证和改进EN支持评估雷达图。全面动态评估EN，定时监测患者的肠道耐受性和并发症，选择适宜的EN种类和剂量，合理途径给予营养制剂，才能够为患者制定合理的、个体化的EN支持。
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小结及展望
目前已对SAP的营养支持治疗强调早期EN的应用达成共识，在48h内开展EN对疾病的转归有积极的作用，SAP患者给予EN的方式多采用经NJEN，经口进食、NGEN亦是可行的。免疫增强型制剂EN、免疫微生态制剂EN、膳食纤维、中药不作为常规推荐。对实施EN是否越早越好，经口进食、NGEN与NJEN的安全性和有效性，是否添加免疫微生态制剂、免疫增强制剂、膳食纤维、中药，EN支持评估雷达图的临床应用等方面仍存在争议。未来仍需对这些问题进行更多的大规模、多中心、前瞻性研究进行论证，以规范SAP的营养支持治疗。
原作者：李姝艺，李双庆*
原作者单位：医院全科医学科
*通信作者
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