重症神经疾病患者常伴意识障碍和吞咽困难等症状而不能自主进食。肠内营养具有刺激肠道蠕动、刺激胃肠激素分泌、改善肠道血液灌注、预防急性胃黏膜病变、保护胃肠黏膜屏障及减少致病菌定植等优势，是不能自主进食的神经科重症患者的首选喂养方式。但神经疾病患者可能伴有自主神经系统功能障碍，或受并发症、治疗药物副作用的影响，易出现胃肠动力不全。胃肠动力不全常导致重症患者不能耐受肠内营养，出现误吸、肺部感染等症状，胃肠道黏膜功能受损易引起细菌移位、肠源性全身感染，甚至多器官功能障碍，导致患者住院时间延长、医疗费用增加。因此，明确重症神经疾病患者发生胃肠动力不全的危险因素，使肠内营养更有效实施，进而减少并发症，对于改善危重患者的预后具有重要意义。本研究以经鼻胃管途径予以肠内营养的例患者为研究对象，探讨重症神经疾病患者肠内营养发生胃肠动力不全的危险因素，以加深临床医生对此的认识，改善患者临床营养状况。
一、对象与方法
研究对象以年1月_年12月，在医院神经内科重症监护病房(NICU)接受治疗的例肠内营养患者为研究对象。其中，男例，女例。例患者均满足以下条件：(1)经鼻胃管途径进行肠内营养，且时间3d；(2)肠内营养泵人速度为80ml/h，抽吸胃液1次/4h；(3)身高—cm；(4)体质量5O一90kg。根据患者胃肠动力情况，将其分为胃肠动力正常组(例)和胃肠动力不全组(例)。胃肠动力不全诊断标准(符合以下任意1项)：(1)24h内1次以上胃潴留量ml；(2)出现呕吐(排除颅内压增高所致)。
肠内营养方法：采用整蛋白肠内营养制剂。第1天，给予患者肠内营养液ml，以50ml/h的速度经鼻胃管泵入；第2天及以后，以80m]/h的速度，按照能量目标值(25kcal·kg～·d)予以肠内营养。高血糖患者在肠内营养的同时，每2～3h监测1次血糖，根据血糖水平调整静脉泵入胰岛素剂量，使血糖水平保持在7.8～10.0mmol/L。
研究方法：记录2组患者的性别、年龄、神经系C统原发病、既往史、身高、体质量、NICU人住时间、镇静药物使用情况、机械通气情况、入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)、入院时急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEII)评分。及入住1个月后的格拉斯哥预后评分(GOS)。以空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L和/或随机血糖(GLU)≥11.1mmol/L为高血糖；以血钾3.5mmol/L为低钾血症；以血浆清蛋白35g/L为低蛋白血症；以胃动力不全发生前24h为限，确定是否有癫痫发作。
GCSGCS用于评估患者的意识障碍程度，包括睁眼(4分)、语言(5分)及运动(6分)3项评分。满分为15分，分值越低提示脑损伤程度越重。
APACHEⅡAPACHEII用于评估患者的全身系统性疾病严重程度，由A项(急性生理学评分)、B项(年龄评分)及c项(慢性健康评分)3部分组成。分值为0～71分，分值越高表示患者全身状态越差、病情越重。
GOSGOS用于评估患者的预后情况，1分表示死亡，2分表示植物状态，3分表示重度残疾，4分表示中度残疾，5分表示良好。其中1～3分为预后不良，4～5分为预后良好。
二、结果?
2.12组患者一般资料比较
例患者在肠内营养过程中胃肠动力不全的发生率为25.7％(/)，胃肠动力不全组患者发生胃潴留的次数为1—40次，中位次数为3次。2组患者平均年龄、性别、身高、体质量、GCS评分、APACHEII评分及NICU入住时间比较，差异无统计学意义(P0.05)；而预后情况比较，差异有统计学意义(P0.05，见表1)。
2.2不同神经系统原发病患者胃肠动力不全的发生情况
入住NICU的前8种神经系统原发病中，胃肠动力不全的发生情况见表2。
其中，吉兰-巴雷综合征、抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎及癫痫持续状态患者胃肠动力不全的发生率分别为：47.1％、41.7％及38.5％。
2.3重症神经疾病患者肠内营养发生胃肠动力不全的影响因素分析
(1)单因素分析结果显示：2组患者高血糖、低钾血症、使用镇静药及机械通气比较，差异有统计学意义(P0.05)；而糖尿病病史、低蛋白血症、癫痫发作比较，差异无统计学意义(P0.05，见表3)。
(2)以胃肠动力不全为因变量，以单因素分析中有统计学意义的因素为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示：高血糖和使用镇静药对重症神经疾病患者肠内营养发生胃肠动力不全的影响有统计学意义(P0.05，见表4)。
三、讨论?
重症神经疾病患者在肠内营养过程中容易发生胃肠道症状，其中最常见的是胃肠动力不全，但目前相关的流行病学研究较少。本研究对人住NICU肠内营养患者的临床资料进行回顾性分析，结果显示胃肠动力不全的发生率为25.7％。此发生率低于以往报道的ICU患者50％～80％的胃肠动力不全发生率。一方面可能是因为综合ICU可能收住原发性胃肠功能障碍、血流动力学不稳定及使用镇痛或镇静药物的患者，而这些患者更容易发生胃肠动力不全；另一方面，人住NICU患者多伴意识障碍，恶心、饱腹感、腹胀及上腹痛等胃肠动力不全的相关主诉表达困难，只根据胃潴留量和呕吐症状来判断是否发生胃肠动力不全，影响了发生率的统计。
本研究结果显示，住院期间患者出现高血糖、低钾血症、使用镇静药及使用机械通气等可使胃肠动力不全发生率增高，尤其是高血糖和使用镇静药是发生胃肠动力不全的影响因素。以往研究发现，50％～65％的糖尿病患者会出现胃肠动力不全。近年来的研究发现，糖尿病病史并不增加胃排空减慢的风险，高血糖(血糖mg/d1)可能是导致糖尿病和非糖尿病患者胃排空延缓的原因，这与本研究结果相一致。葡萄糖可以调节肠道神经元、内分泌细胞及肠固有葡萄糖运载体功能，也可以调节迷走神经感觉神经元、脑干神经元活动及突触应答，通过作用于多个位点来调节胃肠道功能。当血糖过高时，葡萄糖的正常调节功能发生障碍，导致胃肠排空功能异常。因此美国营养学会肠外肠内营养指南推荐营养支持的住院患者将血糖控制在—mg/dl(7.8—10.0mmol/L)，这有助于改善患者的胃肠动力不全。ICU内常用的多种药物也可以影响患者的胃肠动力，尤其是包括阿片类药物在内的镇静麻醉类药物，可以导致患者的胃肠动力减退，这一结论在本研究中也同样得到了证实。另外，机械通气是ICU内实施的治疗支持手段中较常见的一种。正压通气，特别是高水平呼气末正压通气(PEEP)可以引起患者心输出量降低，周围器官低灌注，胃肠道缺血，从而引发肠道屏障功能受损，导致胃肠动力减退。高水平PEEP通气也可以诱发肺内炎性因子的释放和全身炎性反应，这可能是机械通气引发胃肠道并发症的重要机制。
除上述影响因素以外，部分神经系统原发病也可以引起自主神经功能障碍，从而出现胃肠动力不全。本研究结果显示，吉兰一巴雷综合征、抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎等疾病患者胃肠动力不全的发生率较高，临床医生应对该类疾病有足够重视，在发病早期就给予适当干预。本研究发现，癫痫持续状态患者胃肠动力不全的发生率较高。单因素分析显示，不同胃肠动力的2组患者，其癫痫发作情况差异元统计学意义，但使用镇静药对患者发生胃肠动力不全的影响有统计学意义。考虑引起胃肠动力不全的原因可能是在控制癫痫发作时使用了镇静药，而非癫痫本身。因此，使用镇静药治疗癫痫持续状态的患者，在治疗过程中应适当加用胃肠动力药，必要时应补充肠外营养。
综上所述，重症神经疾病患者在肠内营养过程中胃肠动力不全的发生率较高，尤其是存在自主神经功能受累时。如果患者出现高血糖、低钾血症、使用镇静药及机械通气情况，临床医生应引起足够重视，及时给予患者有效干预和治疗。
作者：张艳宿英英
作者单位：医院神经内科
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇