本研究通过观察埃索美拉唑联合早期经鼻胃管肠内营养治疗SAP的效果和安全性，同时监测治疗前、后患者Obestatin、miR-a水平的变化，探讨该疗法改善SAP患者预后的机制，为临床治疗提供依据。
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资料与方法
1.1一般资料
选择年7月至年7月安徽医院收治的例SAP患者为研究对象，其中男76例，女32例，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组54例。
病例纳入标准：（1）符合《SAP诊治指南》诊断的标准；（2）初次确诊为SAP，并在发病24h内入院。
排除标准：（1）有急性或慢性胰腺炎既往史者；（2）内窥镜逆行性胆胰管造影术后发生胰腺炎者；（3）恶性肿瘤者；（4）近期手术者；（5）不能行肠内营养者；（6）有严重心、肝、肾等严重系统性疾病患者；（7）妊娠期妇女。两组性别、年龄、体重、急性生理学和慢性健康状况评分（APACHEⅡ）等一般资料比较，差异均无统计学意义（均Ｐ＞0.05），具有可比性，见表1。
本研究经本院伦理委员会审核批准，所有患者均已签署知情同意书。
1.2治疗方法
入院后，对所有患者进行基础性治疗。对照组入院3～5ｄ，机体内环境稳定和胃肠功能恢复后，行早期经鼻胃管肠内营养治疗：使用费森尤斯鼻空肠管，在内窥镜的引导下，将其鼻腔置入至距Treitz韧带25ｃｍ处，同时使用造影方法确定营养管并将其外端固定于面颊。于第1天给予mL等渗生理盐水管饲；第2天给予mLEN液25mL／h；第3天给予mL EN液，35mL／h；第4天及以后给予mL EN液，45mL／h。
观察组在对照组的基础上联合埃索美拉唑治疗：将40ｍｇ埃索美拉唑加入mL 0.9％氯化钠溶液中，静脉滴注，每12h1次。
1.3临床疗效评估
分别于治疗前和治疗后2周进行APACHEⅡ评分，分值越高表示病情越重。统计两组继发感染率、手术率及病死率。
1.4炎症因子检测
分别于治疗前及治疗后1周、2周，抽取患者空腹静脉血，用酶联免疫吸附试验（ELISA）法测定患者血清肿瘤坏死因子（TNF）-α浓度及血浆Obestatin浓度，免疫增强比浊法测血清超敏Ｃ反应蛋白（hs-CRP）浓度。所有操作均严格按照试剂盒说明书进行。
1.5外周血miR-a含量检测
取5mL血液标本，采用TRIzol试剂盒提取血细胞总RNA，反转录成cDNA；采用荧光定量PCR（qPCR）法检测miR-a含量。
1.6安全性评价
在治疗期间，观察并记录两组患者腹泻、腹胀、呕吐、恶心、腹痛等消化道反应及其并发症发生情况等。
1.7统计学方法
采用SPSS23.0软件进行数据分析，计数资料以频数或百分率（％）表示，率的比较采用x2检验；计量资料以均数±标准差（`ｘ±ｓ）表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用ＬＳＤ-ｔ检验，以Ｐ＜0.05为差异有统计学意义
02
结果
2.1两组患者治疗后临床疗效指标比较
观察组继发感染率、手术率、病死率以及治疗2周后A-PACHEⅡ评分均显著低于对照组，差异均具有统计学意义（均Ｐ＜0.05），见表2。
2.2两组患者治疗前、后炎症因子水平比较
治疗后，两组患者血清hs-CRP、TNF-α水平随着治疗时间的延长而显著降低（均Ｐ＜0.05），且观察组血清hs-CRP、TNF-α水平显著低于对照组（Ｐ＜0.05），见表3。
2.3两组患者外周血Obestatin及miR-a含量比较
治疗前，两组患者外周血Obestatin、miR-a含量比较差异均无统计学意义（均Ｐ＞0.05）；治疗后1周，两组患者外周血Obestatin、miR-a组，差异均有统计学意义（均Ｐ＜0.05），见表4
2.4不良反应
对照组中有1例患者并发胰腺假性囊肿，1例并发肺部感染，6例出现明显的消化道反应，不良反应发生率为14.81％（8／54）。观察组中有2例并发肺部感染，5例出现消化道反应，不良反应发生率为12.96％（7／54）。两组经调整EN液速度后消化道不良反应消失。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义。
03
讨论
SAP是一种临床常见危重性胰腺疾病，患者常因腹腔感染和并发多器官功能衰竭等而死亡。据报道，对SAP患者行肠道内早期营养治疗能有效缓解其肠道细菌的移位、肠道黏膜萎缩程度等，且与埃索美拉唑联合使用对SAP患者治疗效果更佳。hs-CRP是一种急性期超敏炎症反应蛋白，在机体发生炎症、创伤时，hs-CRP迅速有肝脏释放入血，引起血液hs-CRP水平的增高。而SAP患者机体在胰酶的刺激，会引起单核巨噬细胞激活，向外周血中释放大量的TNF-α等炎症因子，而TNF-α具有激活、聚集合黏附白细胞等作用，促进机体炎症反应的级联反应。因此，血清hs-CRP和TNF-α水平可作为评价SAP疗效的重要指标。本研究结果显示，观察组血清hs-CRP、TNF-α浓度显著低于治疗前和对照组（均Ｐ＜0.05），埃索美拉唑联合早期肠内营养治疗的患者其继发感染率、手术率、病死率以及治疗2周后APACHEⅡ评分均明显低于单独早期肠内营养治疗（均Ｐ＜0.05），说明埃索美拉唑联合早期经鼻胃管肠内营养能缓解机体炎症反应，减轻内*素和细菌移位，提高临床疗效。
Obestatin是一种具有拮抗Ghrelin生物活性作用的多肽分子，Bukowczan等证实，Obestatin可以缓解急性胰腺炎患者的炎症反应，加快损伤胰腺的恢复。其主要通过抑制摄食、胃排空以及空肠收缩等生理活动拮抗Ghrelin生物活性，同时可抑制蛙皮素和减轻缺血／再灌注诱发的SPA进展。miR-a作为SPA相关的炎症因子，当胰腺发生损伤时，胰腺内的miR-a会释放进入血液，导致外周血中miR-a含量增加。因此，Obestatin和miR-a在SPA病情严重程度评估方面具有重要价值。本次研究结果表明，治疗后1周，两组患者外周血Obestatin、miR-a含量均较治疗前明显下降（均Ｐ＜0.05），且观察组明显低于对照组（Ｐ＜0.05）。Obestatin作为有利因素，经治疗后降低，可能原因是患者胰腺得到修复，疾病症状明显改善，导致炎症对机体免疫刺激减弱，一旦其分泌细胞（胰岛β细胞系和人胰岛）受到刺激减弱，那么正向调节强度显著降低，从而编码基因的翻译、表达降低，最终导致外周血Obestatin含量降低。miR-a水平与SPA病情严重程度呈正相关关系，治疗后显著降低，可能原因是治疗后胰腺功能逐步恢复至正常，胰腺细胞受损得到缓解或者改善，一方面炎症刺激强度降低，减少了miR-a的表达量，另一方面胰腺细胞膜恢复至正常状态，降低其分泌与释放，从而导致外周血miR-a水平降低。此外，两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（Ｐ＞0.05），表明埃索美拉唑联合早期经鼻胃管肠内营养治疗安全性较好，疗效可靠。
综上所述，针对SPA患者采用埃索美拉唑联合早期经鼻胃管肠内营养治疗，疗效确切，能够明显改善患者预后，其作用可能与降低外周血Obestatin、miR-a水平进而下调血清炎症因子有关。
原作者：吴晌犊1，李晋2，汪少卫3
原作者单位：安徽医院 1.消化内科，2.普外科，3.ICU
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