本指南明确规定了对于胆石病患者需运用到药物、内镜和外科等手段以达到预防、诊断与治疗的目的，并且通过对这些可被普遍接受的方法的阐述，使医疗保健专业人员（包括医生及其他）、患者及其他相关人员在临床决策的制订方面获益。
1.胆石病的预防（1）健康的生活方式与饮食结构，定期的体育活动和理想体质量的保持可能对胆固醇结石和有症状胆石病有预防作用。（2C）
（2）不推荐一般人群应用药物预防胆石病。（2D）
（3）与体质量迅速下降相关的情况（如极低能量饮食，减重手术），可推荐暂时使用熊去氧胆酸（每天至少mg，直到体质量稳定）。（2B）
（4）预防性胆囊切除术不是减重手术的常规指征。（2D）
（5）对于长期应用生长抑素及其类似物的患者，同时应用熊去氧胆酸被认为可以预防胆固醇结石的形成。（2C）
（6）完全肠外营养的患者胆泥形成的风险增加，目前尚无预防建议。（2D）
（7）应用激素替代疗法的医生应认识到激素增加胆石病的患病风险，目前尚无证据表明，激素替代疗法可预防需药物或手术治疗的胆石病。（2D）
2.胆囊结石的诊断（1）出现胆囊结石的特征性症状，即右上腹或上腹部持续疼痛伴阵发性加剧，每次持续时间15~30min，可向右肩背部放射，通过止痛药物可缓解，并通过病史和体格检查进行确诊。（2D）
（2）近来有胆源性腹痛的患者，需行腹部超声检查。（1A）
（3）如临床高度怀疑胆囊结石而腹部超声阴性的，应行超声内镜（endoscopicultrasonography，EUS）或磁共振成像（MRI）检查。（2C）
（4）如出现发热，右上腹出现持续数小时的剧烈疼痛以及右上腹疼痛伴压痛（Murphy’s征阳性）,则应怀疑急性胆囊炎。（1B）
（5）如临床高度怀疑急性胆囊炎，可行CT检查。（2D）
3.胆石病的药物治疗（1）不推荐单独应用胆汁酸溶石或联合体外冲击波碎石技术治疗胆囊结石。（1B）
（2）应选用非类固醇类抗炎药物治疗胆绞痛（如双氯芬酸，吲哚美辛）。（2B）
（3）另外也可用解痉药（如丁基东莨菪碱），如症状严重，可用阿片类药物（如叔丁啡）。（1C）
（4）对于轻度急性胆囊炎(无胆管炎、菌血症/脓*症、脓肿或穿孔)，不建议长期使用抗生素。（2D）
4.胆囊结石的外科治疗有症状胆囊结石患者
（1）对于有症状胆石病，首选胆囊切除治疗。（1B）
无症状胆囊结石患者
（1）无症状的胆囊结石患者，不推荐胆囊切除治疗。（2D）
其他患者
（1）瓷化胆囊无症状的胆石病患者可行胆囊切除术。（2D）
（2）胆囊息肉直径≥1cm伴或不伴有胆石病的患者，无论症状如何，均应行胆囊切除术。（1B）
（3）无症状胆石病、胆囊息肉直径6~10mm和息肉生长的患者应考虑行胆囊切除术。（2D）
（4）胆囊息肉伴无症状胆石病和原发性硬化性胆管炎的患者，无论息肉多大，可推荐行胆囊切除术。（2C）
（5）伴无症状胆石病且胆囊息肉直径≤5mm，无胆囊切除指征。（1B）
（6）包括减肥手术在内的腹部手术期间以及接受肾脏、肺或胰腺移植期间，对于无症状性胆石的患者不常规推荐行胆囊切除术。（2D）
（7）心脏移植或肺移植术后早期有症状的胆石病患者，应尽可能推迟行胆囊切除术。（2D）
（8）患遗传性球形红细胞症或镰形细胞贫血症伴无症状胆石病的患者，应考虑在行脾切除术的同时一并行胆囊切除术。对患镰状细胞贫血症和无症状胆石病的患者，在其他腹部手术的同时进行预防性胆囊切除术的另一个原因是为避免镰状细胞危象而造成的诊断的不确定性。（2D）
术前检查
（1）除了做腹部超声以确定胆石病的存在外（1B），无需做其他常规检查。是否做肝脏生化检查应根据患者自身情况选择。（2D）
胆囊切除术术式
（1）对有症状胆囊结石（包括急性结石性胆囊炎）的患者，腹腔镜胆囊切除术（LC）是标准术式。（1A）
（2）对有症状胆囊结石的Child-PughA或B级肝硬化的患者更适合行LC（1B）
（3）小切口胆囊切除术（切口8cm）可作为LC的替代术式。（1A）
腹腔镜胆囊切除术（LC）手术方法
（1）现行的LC采用四孔法，分别为两个直径至少10mm和两个直径至少5mm的穿刺孔。（2D）
（2）择期LC术前常规不需预防性应用抗生素。（2D）
（3）在胆总管结石风险较低的患者中，行胆囊切除术期间无须常规或选择性行术中胆管造影。（2C）
（4）术中胆囊结石丢失不能成为中转开腹手术的原因。（2D）
（5）无系统性疾病的患者，日间手术与住院手术安全性可能相当。（2B）
胆囊切除术的时间安排
（1）伴有单纯胆绞痛的患者应尽早进行手术。（2C）
（2）伴有急性胆囊炎的患者应由技术精湛的外科医生尽快进行手术（最好在入院72h之内）。（1A）
（3）同时患有胆囊和胆管结石的患者，应在经内镜下逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）术后72h内尽快进行胆囊切除术。（1B）
（4）高龄患者和麻醉高风险合并胆源性并发症（如急性胆囊炎、胆石性胰腺炎或梗阻性*疸）的患者应于一般状态允许手术时尽快行胆囊切除术。（2C）
（5）不能因年龄一个因素而拒绝行腹腔镜胆囊切除术。（2D）
胆管损伤
（1）怀疑有术后胆管损伤的，应在住院期间严密观察，并紧急行实验室检查[白细胞（WBC），胆红素，肝酶]以及影像学检查[腹部超声，增强CT，磁共振胰胆管造影（magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP），以确认是否有胆漏和（或）腹腔积液。（2C）
（2）对于术中胆管损伤患者，如果外科专家在场，可对术中确认的A、B或C型胆管病变直接实施手术修复。对于D型胆管损伤，须经专家会诊确认，并建议行单纯肝下引流和转诊治疗，在6～8周后接受重建手术，往往伴肝管空肠吻合术。（2C）
（3）A、B、C型胆管损伤应做内镜下治疗；D型损伤建议晚期进行外科治疗（表1）。（2C）
（4）对于该种情况应考虑做EUS检查或MRCP进行诊断性评估。（2C）
（2）对于伴有腹痛，而在影像学和实验室检查均未发现明显畸形的患者下不应做内窥镜下括约肌切开术。（1B）
5.胆管结石的诊断（1）对于伴有*疸、急性胆囊炎或急性胰腺炎的患者应排查胆总管结石。（1A）
（2）疑似胆总管结石患者的评估通常包含肝血清生化学检查。（2C）
（3）可疑胆总管结石时，腹部超声为首选检查方法。（2C）
（4）胆囊结石，胆总管扩张，急性胆囊炎和高胆红素血症为胆总管结石的显著预测因素。（1A）
（5）高度怀疑存在胆管结石的患者应做EUS检查（或MRCP）以进一步作出评估。（1B）
（6）如果患者有发热、寒战的病史，同时伴有腹痛、*疸，应做WBC、C反应蛋白和肝脏生化检查以及腹部超声检查进行初步的筛查。（1B）
（7）患有胆囊结石和（或）胆总管结石的患者如出现上腹部疼痛及胰腺、肝脏生化学检查异常可作为急性胆源性胰腺炎的诊断依据。（1B）
（8）EUS检查对胆管结石的排除诊断可降低对伴有急性胆源性胰腺炎的疑似胆管结石患者进行ERCP的风险。（2C）
6.胆管结石的内镜及外科治疗无并发症的胆管结石的治疗
（1）内镜下括约肌切开取石是胆管结石的推荐疗法。（2B）
（2）如有经验丰富的医师在场可进行术中ERCP或腹腔镜下胆道探查联合胆囊切除术。（1B）
（3）如果取石失败，可进行体外冲击波碎石术、液电碎石术或激光碎石术治疗。（2C）
（4）如果患者解剖结构发生改变（既往行Roux-en-Y吻合术或减重手术）可考虑做经皮或内镜下（球囊内镜辅助）治疗胆管结石。（2C）
（5）如果内镜治疗失败，应进行胆道探查联合胆囊切除术或术中行ERCP。（2C）
（6）如果术中发现胆管结石，可选择的治疗手段有胆道探查，经胆囊管取石或内镜下清扫。（2B）
（7）如术后发现胆管结石，推荐做内镜下括约肌切开取石。（2C）
（8）在结石复发风险较低的患者中，胆道探查后，一期缝合优于T管引流。（2C）
（9）对于同时患有胆囊结石和胆管结石的患者，应于ERCP后72h内尽快行LC。（1B）
急性胆管炎的治疗
（1）胆管炎的治疗应包括应用广谱抗生素和胆道减压。（1B）
（2）胆道减压的时机取决于胆管炎的严重程度和抗生素的疗效，一般在24h内进行；对液体复苏和静脉应用抗生素无应答的严重胆管炎患者应考虑紧急胆道减压。（2C）
（3）胆道减压首选方法为内镜下括约肌切开；如果有括约肌切开禁忌证的，应纠正一般状态后再行胆管支架植入及取石术。（2C）
（4）如果内镜下减压失败或内镜治疗禁忌证的，应选用经皮胆管引流。（2C）
急性胆源性胰腺炎的治疗
（1）对疑似合并急性胆管炎的胆源性胰腺炎患者应首先应用抗生素，并进行ERCP括约肌切开取石，时间取决于胆管炎的严重程度，首选是在24h内。（1A）
（2）患胆源性胰腺炎和胆道梗阻的患者应进行ERCP治疗。（2C）
（3）对于不伴有胆管炎或胆道梗阻的患者如预测其有严重胆源性胰腺炎，不应进行早期ERCP。（2C）
（4）对于不伴有胆管炎或胆道梗阻的患者如预测其有轻微胆源性胰腺炎，不应进行早期ERCP。（1B）
（5）对于不伴有胆管炎的疑似胆源性胰腺炎的患者，EUS（或MRCP）可替代ERCP，并降低ERCP阴性探查的风险。（2C）
（6）对于伴有轻微急性胆源性胰腺炎的患者首选在同一段住院期间行胆囊切除术。（1A）
7.肝内胆管结石的诊断和治疗（1）如果怀疑有肝内胆管结石，首选手段是腹部超声检查，其次为MRCP。（2D）（2）无症状肝内胆管结石不一定要治疗。对每个患者应设计个性化治疗方案，对有症状肝内胆管结石患者应采取多学科综合治疗策略。（2D）
8.妊娠期胆石病的治疗（1）如果出现紧急指征，无论处在孕期哪一阶段都可以进行腹腔镜下胆囊切除术。（2C）（2）各种形式的胆道探查术后出现无症状胆囊、胆管结石的患者应在产后进行胆囊切除术。（2D）（1）妊娠期有症状胆管结石应由经验丰富的内镜医师行内镜下括约肌切开取石术。（2C）（2）在采取辐射暴露最小化措施的情况下，则可以使用X线检查。（2D）
本文即将刊载于《临床肝胆病杂志》第32卷第8期—防治指南
作者：叶*锋，吴新民，张柏茁，亓文磊，王广义.
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