顾建斌心里明白，他现在没有退路，也不会选择退路。
这是一位基层医生的故事，医院进修，最终还是选择回到乡镇。
16年的时间里，顾建斌亲历了基层大内科体系的衰落，同时也通过自己的努力，开辟了一条专科之路，医院才开展的冠脉介入技术带进了基层。
顾建斌
01
结束进修，医院工作的第一天，顾建斌在内科病房里见到的不只有患者，还有鸡和狗，顿时心凉了半截。
年，毕业于南通医学院的顾建斌与无锡市惠山区堰桥中心卫生院签约，随后被送医院轮转学习。
直到现在，他仍对那段经历记忆犹新：一个难以控制的高血压、一个以为无药可救的急性左心衰、一例明确诊断却无法医治的主动脉夹层、还有一例不明原因的高热，为了诊疗各类疑难患者，老师经常带着他到医药书店里寻找答案。
这段经历让顾建斌深深感受到了从医的成就感和使命感，同时也让他确定了今后的专业方向：内科。
可当轮转结束，顾建斌踌躇满志地回到基层，现实却给了他重重一击。
患者带着自家的狗住进病房，隔壁床的病人拎着鸡就地讨价还价，医院归来，尽管顾建斌对即将面临的落差早做好了心理准备，但却没想到会如此巨大。
年的堰桥中心卫生院，在一栋破旧的80年代4层小楼，整个内科和儿科仅有40余张床位，顾建斌和同事们几乎不分专业地包揽了各类病患。
“那时基层患者的健康意识很低，医生治疗也全凭经验，依葫芦画瓢式地‘搬运’三甲专家的处方，只要患者症状经药物治疗后缓解，便是成功。至于疾病的起因，为何能得以缓解，甚至是否彻底治愈，都没有太多概念。”
随着医保全面覆盖，医院的内、儿科病人逐年递增，门、急诊时常人满为患。大咯血、心衰、消化道出血、胰腺炎、脑卒中、猩红热，由于大部分患者经过药物治疗后症状都能得以改善，大家也颇有成就感。
平日科室聊天，同事们经常开玩笑地说，医院的专家都未必能应付这么多类型的病患，胜任基层内科的工作，顾建斌也表示赞同。
“那时候真的是井底之蛙。”顾建斌回忆道，“年，我曾短暂地前往无锡医院轮转进修，又一次意识到基层医疗和大城市的差距，但受限于客观环境，完全不知道该如何做出改变。”
在这样日复一日的重复劳动里，顾建斌慢慢感觉，自己在学校和医院里培养的医学理念被渐渐磨平。每当他重新反思自己的职业生涯时，总会沮丧地发现，自己专业上几乎没有太大的进步：
患者视物旋转、呕吐，给予活血补液后，几天内就神奇地好转，原本成就感满满的顾建斌在了解耳石症这种疾病后，才意识到自己的治疗并没有发挥作用，只不过是耳石症引起的急性眩晕自愈了而已。一位90岁晚期食管癌患者，食管完全梗阻，疼痛难忍，顾建斌对其进行颈部脓肿切开引流后，仍滴水不进，就在家人着手准备后事时，患者突然胃纳渐增，精神大好，众人都夸赞顾建斌医术高明，但只有他自己知道，那不过是癌组织表面坏死脱落，食管再通而已。“医院已经在循证医学的大海里扬帆起航时，我们还在经验医学的小池塘里捉鱼摸虾。”顾建斌说道。
02
年前后，各类医学自媒体平台和临床指南的分享在网络上兴起，循证医学的理念开始由上至下自发地传播，网上不断涌现的医学知识成为了顾建斌的精神食粮，给迷茫中的他指引了方向。
“那时我能像看小说一样地阅读各类临床指南，连续几个小时都不会觉得枯燥。”
在废寝忘食地阅读指南后，顾建斌逐渐开始意识到，基层的临床经验并不可靠，缺乏科学的思维方法，所谓的经验丰富不过是错误的不断重复。
“以小儿高热惊厥这一基层常见的儿科疾病为例。”顾建斌介绍，“传统的治疗是输液、物理降温、压舌板裹上纱布防止舌咬伤、甚至肌注安乃近和苯巴比妥。但通过学习，我意识到高热惊厥时退热治疗并不能预防发作、掐人中和物理降温会刺激患儿、裹纱布脱落有导致窒息的风险、安乃近国外更是禁用已久。护士们会惊讶于我的处理：就看着孩子侧身抽搐，只安慰家属，却不去做那些‘常规操作’。”
高血压指南是顾建斌当时最热衷研究的读本之一。从《中国高血压指南》开始，顾建斌如饥似渴地对每一份指南进行详细钻研，渐渐地明确了难治性高血压的处理思路，也认识到多数情况并非教条地用药就能解决，继发性高血压的鉴别诊断、明确其他因素对血压的影响以及规范的患者教育更为重要。
然而鉴别继发性高血压并非易事，顾建斌因此又翻出了内科教材，重新学习睡眠呼吸暂停、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症等疾病。在临床上也开始尝试开展动态血压监测、地塞米松抑制试验、原醛的药物洗脱等方法来辅助高血压诊断。
0
随着医改大刀阔斧地推进，强基层成为主旋律，5年堰桥中心卫生院开始筹划异地重建，要求大内科先试行分专科诊疗，回想起刚毕业时在医院轮转的经历，顾建斌果断选择了心内科方向。
由于内科本身人手不足，医院又引进了一批外地二、医院的中高级职称医生，科内的氛围也逐渐变得紧张。一向好强，不愿意“混”下去的顾建斌，考虑到自己对心血管专科缺乏基础，再次主动申请，前往医院进修学习。
对顾建斌而言，这次进修是一次脱离舒适圈的全新挑战，医院已是病区主任的他，来到三甲后发现，一同进修的几乎都是比他年轻十岁的在校研究生和规培医生。
“我感觉自己之前十年的工作都白干了，差距太大。”顾建斌回忆道：“印象最深的是在冠脉病区工作的第一个月，每早交完班都要进行业务学习，交流前沿的英文学术文献，我既看不懂也听不懂，只能是‘尬’在一群年轻人中间。”
由于在心内科专业领域已经“荒废”将近10年，无论是知识体系还是学科经验都较为薄弱，在毫无方向地打了两个月“酱油”后，顾建斌决定从心超影像诊断开始学起。
从基本的专有名词英文缩写，心超报告入手，在跟着带教老师学习了半个月后，顾建斌总算清楚了彩色多普勒、连续多普勒、脉冲多普勒、组织多普勒的区别，也能分辨心房、心室和主动脉、肺动脉在各个切面上的相对位置。这些本该是年轻专科医生就需要掌握的基础知识，工作十年的顾建斌却要一点一滴地从头学起。
经过三个月的心超学习，顾建斌逐渐能打出各种常规的切面，学会了一些常规数值的测量方法。他也渐渐意识到，心超检查不只是测量几个数值，出一份看似规范的报告。合格的心超医生需要有扎实的临床知识，在病史和体征的基础上，结合心超表现，给临床医生提供有价值的诊断。原来在基层的时候，由于缺乏相关的检查手段，很多患者都无法明确病因，只能是根据症状进行经验治疗。
“对于心衰的病人，以前只知道是心脏病引起的，但到底是高血压性心脏病、扩张型心肌病、亦或是其他疾病，我们无从得知。”顾建斌说道，“掌握心超后，我才有了技术手段，能深入了解患者情况，将病因诊断清楚。”
烦闷的时候，顾建斌医院门口，点上一根烟。虽然身在外地，但医院里各种消息依旧不断传来，时常让他倍感焦虑。
在基层十多年，工作上早已轻车熟路，但就像温水中洗澡的青蛙，舒适安逸却没有特长。随着基层医疗的革新发展，医院一批批“后浪”蜂拥而上，无形的压力也随之而来。
“最近网络上‘临床躺学’盛行，但我还是想提醒年轻的医生，在没有足够的实力和资历前，医院有无数办法让你躺不平。”顾建斌感慨道，“趁着年轻多掌握一些终身受用的技术才是根本。我们做不到财务自由，但可以争取技术自由，掌握一些先进的技术，这会让自己拥有更多的职业安全感。”
04
6年10月，在顾建斌进修结束后的第三个月，堰桥中心卫生院正式迁址，更名为无锡医院。
医院搬到了十一层高的新楼，床位扩张到00余张，内科也开始分专科收治病人：肾内科配了20多台血透机，解决了周边尿*症患者血透难的问题；呼吸内科添置了支气管镜，开始了操作性的检查；消化内科也开展了胃肠镜下治疗。
“但基层的问题依旧存在，并不是说造起高楼、投入设备，医疗水平就能实现飞跃。”顾建斌说道，“医护团队终归是医疗的基础，对于我们基层人员来说，否定之前多年的工作经验，从头接受并且学习新的医学理念和技术，是一个非常痛苦的过程。”
“但如果自身不改变，医院硬件设施再好，也解决不了问题。”
由于多方原因，回到基层的顾建斌并没有将心超开展下去。他曾计划开设抗凝门诊和高血压门诊，却苦于没有多余的精力和诊室可以利用。
基层心内科到底能做些什么？顾建斌时常陷入沉思。
“当医院都已经独立开展冠脉介入手术时，我们连冠脉长什么样子都搞不清，依旧还陷在坐诊、写病历、开药的工作里无限循环，医院不断引进专家，我们这些乡下医生却面临被淘汰的窘境。”
这不仅仅是顾建斌个人的忧虑，多数医院心内科都面临着类似的问题——虽然影像和血液检查的手段增加，诊断水平也得到提升，但由于缺乏相应的医疗条件，需要进行手术治疗的危重病人最终仍医院。
决定继续做出改变的顾建斌在7和9年又两次主动报名申请，前往上海交通大医院和医院参加培训，学习冠脉介入手术。
打体位，推床，给压力传感器排气，顾建斌又一次在完全陌生的领域里和年轻医生一同从头学起。
“培训期间，经常头天手术做到半夜，回去没躺多久，又被喊起来参加后半夜的急诊手术。第二天正常上班，收治病人，晚上再值夜班，第三天接着手术。”回想起在上海进修的日子，顾建斌感慨万千，“由于手术日长时间穿着铅衣，我的腰部酸痛就一直没有好过，经常要吃一粒止痛药才能坚持上班。”
“一起前来进修的医生经常开玩笑说，医院连DSA（数字减影血管造影）都没有，回去能不能开展手术也是未知数。要不找个借口提前结束进修，回去老老实实做个看病配药的医生算了。”顾建斌说道。
“很多人认为心脏介入医院太过遥远，没有人相信我们真的能把介入手术开展起来。对于很多基层医生来说，与其学一门不一定用得上的技术，不如老老实实上班，为下一套房子赚点首付。时至今日，我也没能收回两次进修造成的经济损失。”
但自嘲归自嘲，顾建斌心里还是明白，自己一步步折腾到今天，全凭着天生不愿服输的性格和对职业的执念，现在没有退路，也不会选择退路。
05
9年，无锡医院心内科在院长的努力和上级部门的支持下，购入了第一台DSA设备，成为了无锡乡镇医院中第一个开展冠脉介入手术的科室。主刀的医生，正是两次培训回来的顾建斌。
回望16年来的心路历程，顾建斌百感交集，安心扎根基层，发展基层，说的容易，做起来却十分困难。
“过去的基层很难留住人，正如我刚毕业见到基层医疗景象时的那般，真是恨不得立刻卷铺盖走人。”顾建斌说道，“但随着医疗环境的完善发展，这个平台早已不再像人们刻板印象里的那么‘不堪’，越来越多的年轻人都试图在这里闯出一条道路。”
如今身为心内科副主任医师的顾建斌，已经熟练掌握冠脉造影及支架植入术，能独立开展动态血压监测、动态心电图、直立倾斜试验、超声心动图等检查。从今年4月份起，顾建斌和团队累计完成00余台冠脉介入手术，无一例严重并发症。
图说：年12月，顾建斌（左一）和同事在手术台前。
“从乡镇起步的我们，相比医院有学历、有天赋的临床医生，一定有着先天差距。但我认为人应该是和自己比，对于基层医疗来说也是这样。以前没医院能开展介入手术，能给心脏放支架，但是我们就做到了。”
过去，顾建斌接诊了不少有心脏疾病的患者，由于医疗能力有限，很多患者不能得到很好的诊疗。在顾建斌和他的团队开展冠脉介入手术后，患者的医疗需求在当地就可以得到满足。一旦诊断出是严重的冠脉狭窄，顾建斌会及时给患者植入支架。对于急性心梗的患者，医院也可以第一时间进行介入手术。“接下去我希望能在基层进一步推广循证医学的理念，使得医院至少在常见病的诊疗思维能力及医疗技术水平上和医院之间不存在‘代差’。”顾建斌说道。
来源：医学界
作者：凌骏
审稿：田栋梁
校对：臧恒佳
责编：潘颖
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