学堂e问内镜e学堂第四十三期 - 胆源性胰腺炎

TUhjnbcbe - 2021/2/18 0:59:00

内镜e学堂-学堂e问

第四十三期

提问

Qustions

解答

Answers

王世旭老师：

请教金鑫教授：在临床中该谁来主导胆道结石的治疗，内科？外科？

金鑫教授：

这个主导的问题很难界定，一般现在都是门诊挂谁的号基本上就是谁的，医院急诊来的比较多，急诊会请内外科都去会诊，急诊情况下可能需要做ERCP取石，外科和内科的不同的是需要掌握开刀的手段，可以做腹腔镜。我们也遇到ERCP取石不成功的情况给外科行腹腔镜切开取石。我们曾经遇到过崁顿结石取不出来，也不敢使劲拉，怕损伤十二指肠乳头，我们做法是把网篮的尾巴剪断，让病人平躺，然后腹腔镜行胆总管切开，然后用网篮从胆道里将石头取出，这是外科的优势。所以说谁主导的话，是各有侧重和利弊的，要医院的水平、内外科的技术掌握水平。

王世旭老师：

请教金景鹏教授：如果反复插管不成功到什么程度时选择乳头切开？是否还有其他方法可以辅助插管？

金景鹏教授：

我们的做法是用导丝反复尝试十次以上不成功我们才尝试使用针刀。这个指南是16年欧洲学会的最新指南，尝试五分钟之后或者五次以上的尝试，但是针刀需要很高技术，风险性也是很高的。其他的辅助技术包括胰管的占据法和双导丝法。我们是一步一步来的，如果导丝能够进入胰管的话我们可以尝试用双导丝法，这是最基本的尝试。通过这两种方法尝试都不可以的话最后就会采取针刀法。

刘奕老师：

请教金景鹏教授：针形电刀开窗术和针形刀乳头切开术各自的适应征分别是什么？它们的电刀参数分别选择什么模式，如何设置，谢谢！

金景鹏教授：

根据文献报道，个人体会是针形电刀开窗术的安全性要比乳头切开术高一些，因为它可能减少对乳头开口的刺激。在使用针形电刀时，我们使用混合电流会好一点。我们科使用的是ICC的高频电刀，它一般ENDOCUT效果选择3，我们CUT设置在，COAG选择60，谢谢！

王建老师：

请问陈巍峰教授：请问胰管支架用于胆管引流，引起来的反流性胆管炎有多少比例？

陈巍峰教授：

胰管支架返流并没有详细统计，但是比例还是非常低的，因为国外文献如果如果放了支架返流是30%引起的，我觉得国内支架反流性胆管炎数据是明显低于国外数据，我们的研究基本上没有反流的发现，从17年至现在，基本上都是放置胰管支架，基本上没有引起。

楚江涛老师：

请教金鑫教授、王震宇教授：对于胆管结石合并有胰腺炎的患者，是首选通过胆管切开取石，还是ERCP取石？谢谢！

金鑫教授：

这个问题很好，让我想起之前的一个病例。这个患者是胆囊结石、胆总管结石，行急诊腹腔镜胆囊切除+胆管切开取石术，术中发现胰腺已出现坏死征象，术中行胰腺被膜切开减压。术后出现顽固性胰腺炎，伤口出现溃烂，我们给予胰腺的穿刺引流，并行经皮肾镜进行胰腺坏死物的清除，患者住院时间很长，花费很大，最终恢复了。现在我们对于胆管结石合并有胆源性胰腺炎的患者，我们要看患者有没有休克，如果有休克重症胰腺炎的表现，首先要进行重症医学科治疗。如果患者没有休克，那么我们会行ERCP取石。

王震宇教授：

如果胆总管结石合并有重症胰腺炎，首先进行胰腺炎的治疗，胆管结石可暂时不治疗。如果患者合并有明显*疸，胆道压力很大的话，需要先行胆道引流，如果结石容易取出，可同时取出结石，如果时间不允许，可只行胆管引流。对于重症胰腺炎，首先要进行胰腺炎的治疗。

楚江涛老师：

请教金鑫教授：腹腔镜下胆管切开取石，什么情况下可以行一期缝合，比如要求胆管直径多大等，谈谈您的经验，谢谢！

金鑫教授：

对于一期缝合，我们常留置鼻胆管引流，然后再行一期缝合。如果保证胆管结石已取净，胆管的条件比较好，胆管壁炎症不重等，乳头功能良好，这样的情况下，可以行胆管的一期缝合。

楚江涛老师：

请教金鑫教授：腹腔镜下胆管切开取石，有时会遇到结石嵌顿在胆管末端，如果没有激光碎石的设备，请教金教授有没有好的办法进行取石，谢谢！

金鑫教授：

我们遇到胆管末端结石嵌顿的话，我们也没有镜，下碎石的设备，我们会尝试用镜头或网篮将石头向肠腔内推送，大部分结石是可以推出去的。如果结石推不出去，那我们会选择行术中ERCP，乳头小切开进行取石。

第四十四期

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