年12月15日下午，在“安顺市乡镇（社区）高血压防治中心成立大会”结束后，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授第二次来到西秀区旧州镇中心卫生院。
4个月之前，余振球教授和西秀区卫生健康局局长缪琳一起来到旧州镇中心卫生院，查房调研，并提出由省中心直接培训乡镇（社区）高血压防治骨干。西秀区各乡镇与社区医疗机构选派骨干至省中心完成培训，各地陆续加入学习队伍。时隔4月，余振球教授再次来到旧州镇中心卫生院，了解目前工作开展情况。
一、基层首诊是自愿，双向转诊要规范查看的其中2位住院患者，病情较重且病因不明，应医院。
余振球教授查房
1、明病因确、稳病情定，再下转一位70岁男性患者，因腹痛入院。余振球教授询问、分析患者病情如下：
（1）血压情况。患者17岁入伍时测血压/78mmHg，26岁退伍时测血压/80mmHg，50岁测血压/78mmHg。55岁测血压/80+mmHg，之前无感冒、发热，当时无何症状，夜尿3次，昼尿4-5次。未服用降压药物。60岁测血压/85mmHg，65岁测血压/90mmHg，一直未服用降压药物。7月前测血压/mmHg，服用“复方地巴唑氢氯噻嗪”降压，监测血压/90mmHg左右，坚持服药。
根据病史，考虑高血压原因为原发性可能性大。
（2）靶器官损害和心血管疾病。
①心：患者去年可下地干活，无不适症状，半年前开始走路半小时感双下肢乏力，上1层楼感气促，无胸痛，无夜间阵发性呼吸困难。
②脑：无四肢活动障碍，无脑损害依据。
③肾：询问肾功能情况，管床医生诉患者入院后查肾功能正常。查看具体数值血肌酐为umol/L，余教授嘱随行助理根据体重估算肾小球滤过率（eGFR）为57ml/min，已达慢性肾脏病（CKD）3期。故反复强调，不要只看肾功能指标是否在参考值范围内，一定要看具体数值，并计算eGFR。
故结合病史和辅助检查，考虑患者已存在：1、冠心病劳力性心绞痛CCSⅢ级；2、高血压肾损害CKD3期。
治疗上应予以冠心病二级预防。其中降压药物的使用，建议停用地巴唑，地巴唑不良反应较多，对靶器官保护作用不强；利尿剂对老年人、降收缩压效果较好，但可引起电解质紊乱。
钙拮抗剂降压特点类似，并有抗动脉粥样硬化的作用，建议改利尿剂为钙拮抗剂。强调β受体阻滞剂的使用，β受体阻滞剂可减弱心肌收缩力，减慢心率，降低心肌耗氧量，改善运动耐量。
（2）腹痛情况。患者年出现腹痛，为上腹部疼痛，至当地卫生院就诊，诊断“胰腺炎、胆囊炎”，予以药物治疗（具体不详）症状持续约1月好转。此后至今腹痛每年出现2次，于外院住院治疗，诊断“胰腺炎、胆囊炎”，症状约1月好转。9月前开始患者不食肥肉，诉食肥肉后会出现血压升高。此次再次出现腹痛，1医院查：
血常规：白细胞5.38*10^9/L，中性粒细胞百分比51.8%，血红蛋白g/L，红细胞平均体积99.9fL，平均血红蛋白量31.6pg。
血生化：肌酐.1umol/L，尿素5.3mmol/L；C反应蛋白11.91mg/L；α淀粉酶.7U/L，脂肪酶U/L；钠.6mmol/L，钾4.4mmol/L，钙2.13mmol/L，镁1.09mmol/L；心肌标志物正常范围内。
心电图：窦性心律，心率77次/分，未见ST-T异常。腹部CT示：肝囊肿；双下肺感染。诊治经过不详。1天前至旧州镇中心卫生院，收入院。
患者2年来反复腹痛，目前原因不明：如确为“胰腺炎、胆囊炎”，患者多次就诊，接诊医生未告知患者注意饮食，未查明“胰腺炎、胆囊炎”反复发作的原因；如非“胰腺炎、胆囊炎”，那患者反复腹痛的原因为何，也未查明。
根据双向转诊的要求，医院诊断明确，病情稳定或处于恢复期时向下转诊。该患者冠心病未查清，未制定治疗方案，医院直接转至乡镇卫生院，不符合转诊要求的。
从腹痛来看，原因未明，症状未控制，也不应转回乡镇卫生院诊治。故建议医院进一步明确病情，制定治疗方案，待病情稳定后再转回乡镇卫生院接受长期管理。
2、病因不明、稳病不情，要上转余振球教授教学查房
一位70岁男性患者，也是因腹痛入院：
患者30-40岁期间测过血压，未被告知血压情况。40+岁后因“痛风”反复住院，未被告知血压情况。10年前（60岁）被告知血压高，具体不详。2年前（68岁）测血压/mmHg，开始服用降压药物，具体不详，现服用硝苯地平缓释片20mg每日1次降压。1+年前有“脑出血”病史，遗留右侧肢体无力，平素卧床为主，未下床活动。否认胸痛、胸闷。入院测血压/mmHg。
2+月前有“胃出血”病史，具体情况不详。2+周前出现腹痛，诉全腹部疼痛，每次持续2-3小时，与进食无关。
辅助检查：
血常规：白细胞计数16.8*10^9/L，中性粒细胞百分比63.5%，血红蛋白97g/L，平均血红蛋白体积72fl，平均血红蛋白含量24.4pg。
血生化：肌酐umol/L，计算eGFR19.1ml/min，尿素氮11.01mmol/L，尿酸umol/L；葡萄糖5.4mmol/L；钾4.7mmol/L，钠.7mmol/L，氯mmol/L，钙2.4mmol/L；总胆固醇3.88mmol/L，甘油三酯1.15mmol/L，高密度脂蛋白1.04mmol/L，低密度脂蛋白3.9mmol/L；α-淀粉酶U/L。
心电图：窦性心律，心率74bpm，室上性早搏，左室肥大，左房肥大。
上腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常回声。
胸片：心影增大；仰卧位腹部平片未见明显异常征象。
患者入院血压/mmHg，目前单服用硝苯地平缓释片降压。根据降压药物的规律：任一降压药物收缩压降10-20mmHg，舒张压降5-10mmHg，患者服用1种降压药物肯定不能控制血压达标。
余振球教授询问该如何调整降压药物？
有人回答，加用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
余教授答到，患者目前肾功能已达CKD4期，使用ARB后可能出现血肌酐一过性升高，肾功能达CKD5期甚至需血液透析。
又问，选用钙拮抗剂，应选用哪种？
答，硝苯地平缓释片或硝苯地平控释片。
余教授说到，缓释片、控释片药物释放被机体吸收，包裹药物的外壳随粪便排出体外。患者有胃出血病史，现有腹痛，使用缓释片、控释片可能加重消化道负担。宜选用不依赖于剂型的长效钙拮抗剂。
患者脑、肾已有严重并发症，虽无胸痛、胸闷症状，但脑、肾受损之严重，胸片示心影增大，推测已存在心功能不全。患者病情严重，医院诊治。
患者腹痛原因不明，着重考虑以下几个方面：①老年患者一定要排查腹部肿瘤；②消化性溃疡；③肠系膜动脉栓塞。患者目前所做检查无法明确病情，应立即医院诊治。
随同的西秀区高血压诊疗中心主任、医院心内科主任*医院做好准备接收这位患者，余振球嘱咐转诊后应组织多学科会诊讨论。
二、平台搭建是基础，基层培养要同步余振球教授在旧州镇中心卫生院组织召开了座谈会。
座谈会
西秀区卫生健康局医*医管科科长李玉斌说，我们现在采取分步推进的方式开展高血压培训。首先搭建好区级平台，目前西秀区高血压诊疗中心人员的配置、架构的搭建已基本完成。各乡镇（社区）高血压防治中心已成立。
下一步，选择表现较好的乡镇（社区）由西秀区高血压诊疗中心优先进行培训，之后分批次完成全部乡镇（社区）高血压防治中心的培训。逐步使乡镇（社区）高血压防治中心的工作真正落到实处。
李玉斌科长说已与西秀区高血压诊疗中心主任、医院心内科主任*敏华沟通培训的事情。*敏华主任表示她会和本科室的骨干医生，杨敏医生（贵州省高血压诊疗中心第一批短期进修学习班学员）、唐余飞医生（贵州省高血压诊疗中心第五批短期进修学习班学员）等，每周至乡镇（社区）进行1次查房、授课等培训。
余振球教授说患者无厚薄之分，各乡镇（社区）高血压防治中心可同步进行培训。*敏华主任团队下到某乡镇（社区）培训时，可通知其他乡镇（社区）的骨干前来听讲。
*敏华主任还说到，目前村医的高血压防治理念还较落后，对村医也必须加强培训，首先就是改变理念。
旧州镇中心卫生院院长侯彬说，上次余教授来查房，发现诊疗过程中存在比较明显的问题，此次来查房，还存在一些小问题。我们会加紧跟随余教授学习的步伐，在余教授下次来调研时一定要有明显改观。
旧州镇中心卫生院业务院长熊峰已在贵州省高血压诊疗中心参加了第一批乡镇与社区高血压房子骨干短期培训，侯彬院长已与余教授说好，他自己要参加下一批（第八批）乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班的学习。
此次跟随查房学习的还有两名村医，在座谈会上，他们表示随余教授查房，听到了以前没听过的理念，受益匪浅。
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