ERCP胆总管取石致急性胰腺炎损害
承担同等责任
（鉴定意见书摘要）
……
二、基本案情
据送鉴材料介绍:年5月16日，刘某因胆医院行ERCP手术，术后患者出现ERCP术后胰腺炎，年5月24医院胰腺中心，后行CT引导下PCD和经皮肾镜坏死组织清创术等治疗。经治疗后，患者病情好转，年10月25日出院。为了正确处理此案，委托本所对(1)医院在对刘某的诊疗行为是否存在过错；(2)医院在对刘某的诊疗行为是否存在过错；(3)刘某损害后果与医方的诊疗行为之间是否存在因果关系及原因力大小；(4)刘某的伤残程度、误工、护理及营养期进行法医学鉴定。
三、资料摘要
1.医院出院记录(住院号:)
住院时间:年5月14日至年5月24日
出院诊断:急性胰腺炎(重症)；胆总管结石
入院时病情:患者刘某，性别女，年龄51岁，因间歇性右上腹疼痛1月于年5月14日8时5分住入我院，上腹部MRI检查示:胆总管结石。入院后于5月16日在全身麻醉下行ERCP.术中诊断:胆总管结石患者术后诉腹痛，淀粉酶高，考虑ERCP术后急性腺炎，予禁食、抗感染、抑制胰酶、补液等治疗，患者神志稍烦躁，腹痛腹胀呼吸促，急诊CT:1.胸腔积液及双下肺不张2.胰腺肿胀、胰腺周围积液。请我科会诊后转我科继续治疗，入科时患者神志清，呼吸较促，心率快，血压尚可，有上腹部胀痛，炎症反应重，立即深静脉置管，予胃肠压、抗感染、抑制胰液分、抑酸护胃、补液、维持内环境稳定、床边CRRT治疗。患者目前生命体征尚平稳，腹胀较前减轻，病情仍重，医院继续治疗。
主要检査:血常规+CRP[年5月20日]:红细胞计数:3.79x10?12/L↓；血红蛋白:g/L;白细胞计数:11.76×10?9/L↑；中性粒细胞％:88.8％↑；血小板计数:×10～9/L；C-反应蛋白:.92mg/L↑；降钙素原检测[年5月20日]:降钙素原0.ng/mL↑:肝功能＾肾功能＾血脂分析＾胰腺谱三项＾电解质七项[年5月20日]:总胆红素:21.6umol/L↓；白蛋白:31.0g/L↓；谷丙转氨酶:U/L↑；谷草转氨酶:71U/L↑；尿素:8.43mmol/L↑；肌酐:36.1umol/L↓；尿酸:umol/L↓；总胆固醇:3.19mol/L；甘油三脂:2.02mmol/L↑；钾:3.91mmol/L；纳:.8mmol/L；氯.4mmol/L；淀粉:U/L↑；胰淀粉酶:U/L↑；脂肪酶:U/L；复查胸腹部CT:胆总管结石ERCP术后改变；急性胰腺炎，较前大致相仿；腹盆腔积液，轻度脂肪肝；右肾轻度积水；左侧附件区囊性灶，结合超声检査；两肺下叶炎症，双侧胸腔积液伴两下肺部分不张，较前片左肺下叶局部进展，结合临床。
出院情况:患者神志清楚，体温37.4摄氏度，鼻导管吸氧，SP02：98％，尿管、胃管、深静脉管在位畅，24h出入量平衡。查体:双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，两肺呼吸音粗，可闻及散在湿性肺啰音，心率90次/分，律齐，腹膨隆，未见胃肠型及蠕动，上腹部有压痛，无反跳痛，腹部稍紧张，双下肢无水肿，病理反射未引出。
2.医院手术记录(住院号:)
手术日期:年5月16日
术中诊断:胆总管结石
手术名称:内窥镜下逆行胰一胆管造影[ERCP]
手术的经过:麻醉成功后，患者取俯卧位，置入十二指肠镜，食管、胃通过顺利，于十二指肠内侧找见主乳头，乳头呈硬化乳头型，乳头开口呈颗粒状，常规插管后进入导丝，X片透视提示导丝进入胰管，针状刀破开乳头显露胆管下端，切开刀在导丝引导及调整角度后插管至胆管，注入碘佛醇，X片透视下见，肝内外胆管轻度扩张，残余胆囊管显影，胆总管直径约1.2cm，胆总管中段见小充盈缺损影插入切开刀，通以70W切割、50W凝固电流，行EST，扩大切开乳头长度至0.8cm。已取石篮取出*褐色小结石2枚，直径约2-3m，及少许胆泥，予取石气囊分别清扫残余胆囊管及胆管。取石后以气囊导管造影，未见充盈缺损。术中胰管显影乳头创面无活动出血。
3.年5月17日9时35分查房记录
患者术后第一天，夜间诉腹痛，可忍受，无腹胀，腹泻，无畏寒发热，感恶心呕吐，睡眠可。査体:神清，精神萎，巩膜不*，心肺听诊无异常，腹平软，左上腹部压痛，右上腹部轻压痛无反跳痛，无肌卫。血淀粉酶(干化学)[年5月16日22时11分35秒]：淀粉酶:U/L↑；今日杨某代主治医师査房:患者ERCP取石术后，淀粉酶高，考虑ERCP术后急性胰腺炎，继续给予禁食、抗炎，补液等治疗，予生长抑制胰酶治疗，并注意观察腹部体征及呼吸心律情况。
4.年5月23日病情简介
患者刘某，因胆总管结石于年5月16日行ERCP+EST，术中插管困难，插管时多次插管进入胰管，术后当夜患者诉腹痛，査血淀粉酶多，予生长抑素，加贝脂抑制胰酶治疗。周日时患者心率快次/分，呼吸促35次/分以上，査上腹部CT片:急性胰腺炎，胰周组织水肿局部积液，双胸腔少量积液，予CU血滤治疗。血滤48小时期间呼吸、心率、血压平稳，48小时后撤除血观察，患者心率仍快、呼吸快。
昨日再次患胸腹部CT片:左侧胸腔积液增多，胰周积液增多，以胰腺上缘，胃后(小网膜囊为主)，予胸腔穿刺引流，腹腔(小网膜囊部位)穿刺引流，至目前为主，胸腔引出m1液体，腹腔引出m暗红色液体。今日起予肠内营养，目前血液仍在进行中，体温38.2℃，呼吸0-25次/分，心率-次/分。患者诉左腹部有胀感，较前两日稍减轻。
5.医院出院记录(住院号:3756)
住院时间:年5月24日至年10月15日
出院诊断:重症急性胰腺炎
入院时情況:患者刘某，51岁，女性，因“上腹痛9天”入院。患者9天前因“胆总管结石”医院行ERCP，术后出现腹痛，以上腹部为主，查CT:胰腺肿胀、胰腺周围积液。超敏C反应蛋白测定(限于急诊):＞90.0↑mg/L，血常规测定:(限于急诊)：白细胞12.33↑10?9/L，中性粒细胞百分比80.60↑％，血红蛋白85↓g/L，血小板↑10?9/L。入院查体:腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见皮下淤青。腹软，上腹部压痛，无明显反跳痛，无明显肌紧张，肝牌肋下未及，Murphy征阳性。肠鸣音正常，3次/分。予对症治疗，症状未见明显改善，遂来我院急诊就诊，急诊拟“急性胰腺炎”收入我科。患者入院后予以禁食、胃肠减压、抗感染、抑酸抑酶等对症治疗，继观病情变化。患者入院后反复发热，血象高，存在胰腺周围感染，行CT引导下PCD疗效不佳，先后2次子腹膜后肾镜清除坏死组织清创。经治疗后，现患者血象恢复正常，目前普食中营养可，予以带腹腔引流管出院。
出院情况:患者一般情况可，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呕血黑便，心率约85次/分。查体:神志清，精神可，全身皮肤粘膜巩膜无*染；双肺呼吸音清，未闻及干啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部稍膨隆，上腹部轻压痛，余全腹无压痛、反跳痛。
6.年8月21医院检验报告单(就诊号：)
餐后半小时血糖:9.39mo1/L(参考值＜10.5mmo1/)，餐后1小时血糖:9.70mmo1/L(参考值＜10mmo1/L)，餐后2小时血糖:9.93mmol/L(参考值＜7.8mmo1/m1)。
胰岛素(IU):64.4pmo1/L(参考值17.8-pmo1/L)，C肽(C-P):1.90ng/m1(参考值1.1-4.4ng/m1)。
糖化血红蛋白:6.2％(参考区间:3.6-6.0％)。
大便常规检査:脂肪球(-)，隐血试验阳性(参考区间:阴性)。
四、检验过程
(一)材料审查及听证会
本所对送鉴材料进行文证审査后，于年7月27日由本所组织医、患双方及相关医疗专家对本案进行了鉴定前的听证，医、患双方陈述主要观点如下
(一)患方主要观点
1.腹腔镜手术有严格的禁忌症，患者腹部多次手术史，腹腔内粘连严重，操作风险增加根据诊疗规范，该患者具有ERCP的禁忌症。
2、手术医生操作不当多次进入胰管，造成胰腺损伤，未及时终止手术、改变手术方式。
3.5月16日晚上，术后病情发生变化，确诊胰腺受损后，医院治疗。一直拖延至5月24日才转院治疗。
4.胰腺损伤后，使用大*和水治疗，加重胰腺病情发展。
5.医院是否存在过错，请专家对诊疗进行分析。
6.医院应对患者的损害后果承担全部责任。
(二)医方主要观点
(1)医院主要观点
1.诊疗概况:患者刘某，女，51岁，患者1月前始出现间歇性右上腹疼痛，呈阵发性胀痛，向肩背部放射，行上腹部MRI检查示：胆总管结石。发作时予抗炎解痉治疗能缓解。年5月14日拟诊为“胆总管结石”收住入院。有胆囊切除手术史，予完善术前检查。年5月16日行ERCP治疗，术后发生急性胰腺炎。
2.我院对患者诊断明确，有手术指征，符合技术指南:患者间性右上腹疼痛1月余；上腹部MRI提示:胆总管结石，结石大小6mm左右。该患者入院后心电图、胸片、肝功能、电解质、疑血功能均正常，血压控制平稳，为ERCP绝对手术指征，无手术禁忌症。
3.我院充分履行手术知情告知义务，手术操作规范:术前我院将患者病情、手术方案及替代治疗方案、手术目的、预期效果、手术潜在风险等充分告知了患者及其家属并签字确认。5月16日，手术记录:麻醉成功后，患者取俯卧位，置入十二指肠镜，食管、胃通过顺利，于十二指肠内侧找见主乳头，乳头呈硬化乳头型，乳头开口呈颗粒状，常规插管后进入导丝，X片透视提示:导丝进入胰管，针状刀剖开乳头显露胆管下端，切开刀在导丝引导及调整角度后插管至胆管，注入碘佛醇，X片透视下见，肝内外胆管轻度扩张，残余胆囊管显影，胆总管直径约1.2cm，胆总管中段见小充盈缺损影。插入切开刀，通以70W切割、50W疑固电流，行EST，扩大切开乳头长度至0.8cm。以取石篮取出*褐色小结石2枚，直径约2-3mm，及少许胆泥，予取石气囊分别清扫残余胆囊管及胆管。乳头创面无活动出血。
4.对于患者而言，术中(1)采取了导丝选择性插管技术:文献报道，该技术与直接插管相比较，可以减少PEP(ERCP术后胰腺炎)的发生概率。(2)我院对于困难插管和导丝易进入胰管的患者，严格按照指南的要求，常规插管时间控制在5分钟以内，导丝进入胰管的次数不超过3次，施行预切开技术来提高插管成功率。对于该患者在导丝进入胰管3次后果断采取预切开技术，成功实现了胆管选择性插管。(3)术中严格控制针对胰管使用造影剂的剂量和压力，对该患者只是在探明胆胰管方向时低压注射了极其少量的造影剂。
我院对ERCP患者实行全程管理，力求及早发现和处理相关并发症。对于该患者导丝进入胰腺和使用预切开技术，术后予加贝酯预防术后胰腺炎，-2解痉，监测血淀粉酶。患者夜间诉腹痛，急查血淀粉酶，明确急性胰腺炎后，按照急性胰腺炎进行规范治疗。5月19日5时30分患者烦躁，无畏寒发热，稍腹痛腹胀，小便少。查体：神清，精神烦躁，巩膜不*，呼吸30-40次/分，心率-次/分，腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，肝区肾区无击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。急诊CT:1.胸腔积液及双下肺不张。2.胰腺肿胀、胰腺周围积液。患者急性胰腺炎，出现呼吸和循环功能异常，请CU会诊，建议:1.加强抗感染治疗；2.循环支持、营养支持；3.必要时血液透析。同时与家属及时沟通病情，家属同意转ICU治疗。5月19日上转入ICU，针对性的行血液过和生命支持治疗。5月2日复査胸腹部CT胆总管结石ERCP术后改变；急性胰腺炎，较前大致相仿；腹盆腔积液；轻度脂肪肝；右肾轻度积水；左侧附件区性，结合超声检查；两肺下叶炎症；双侧胸腔积液伴两下肺部分不张，较前片左下肺叶局部进展，结合临床。予胸腔穿刺置管引流，腹腔穿刺置管引流。5月24日患者转医院胰腺中心治疗。
综上所述，我院对患者刘某胆总管结石诊断明确，符合中国ERCP指南(版)取石手术指征，无手术禁忌症。术前充分告知了针对胆总管结石的治疗方案，以及ERCP相关的治疗风险和并发症术中ERCP操作过程规范，术后胰腺炎诊断及时、治疗准确、处置得当该患者ERCP并发急性胰腺炎，为ERCP技术常见的难以避免的并发症，我院已尽到了合理的诊疗义务
(2)医院主要观点:
年5月16日，患者因“胆总管结石”于医院行ERCP手术，术后患者出现剧烈腹痛，以上腹痛为主，査腹部CT:胰腺肿胀，胰腺周围积液。医院考虑为ERCP术后胰腺炎。为进一步治疗转入我院。査血:白细胞12.33×10?9/L，CRP＞90mg/L。急诊拟“急性胰腺炎”于5月24日收住我院胰腺中心。入院后存在胰腺周围坏死感染，反复发热，予以禁食，胃肠减压，抗感染，抑酸，抑酶等治疗，先后性CT引导下PCD和两次经皮肾镜坏死组织清创术。经治疗后，患者血象恢复正常，无发热，普食，10月25日以出院。患者经积极治疗后，情况明显改善。我院医疗行为符合医疗卫生管理法律、行*法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不存在医疗过错。
(二)法医学检查
1.检验方法
按照《法医临床检验规范》(SF/ZJD-)对被鉴定人刘某进行检验。
2.使用仪器
应用FYIL-IIA活体检查箱(B-)中相关仪器对被鉴定人刘某进行检查。
3.体格检查
神清，精神可，步入检查室，答问切题，查体合作，主动体位。主诉:腹部不适。头颅五官正常，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈软，无抵抗，左胸后壁见二处痕，大小分别为0.4cm×0.2cm、0.4cm×0.1cm。右腹侧壁见二处斜行陈旧性条状瘢痕，长度分别为18.5cm、22.0cm，腹部正中见纵行陈旧性条状手术疤痕9.0cm×1.0cm。左上腹见一1.0cm×0.5cm瘢痕、右上腹见-1.6cm×0.1cm癒痕。左腹侧壁见二处瘢痕，大小分别为0.8cm×0.2cm、0.9cm×0.4cm，腰部正中见长9.0cm纵行陈旧性条状手术瘢痕，骨盆、脊柱(-)。四肢各大关节活动无异常
4.阅片检查
年5月8日MR片(号:)，年8月20日MR片(号:1826)示:前后片子比较其胰腺形态，大小无明显变化(无明显缩小或萎缩征象)。年8月20日MR片(号:1826)示:胰腺与周围组织分界欠清晰(考虑粘连征象)
五、分析说明
根据委托方的鉴定事项，我们对送鉴材料进行了文证审查，组织医患双方参加听证会，征询医学专家的意见，结合相关医学知识，临床诊疗规范及司法鉴定实践分析如下:
(一)基本情况
患者刘某、因间歇性右上腹疼痛1月于年5月14日入住医院、年5月16日行ERCP手术，患者术后诉腹痛，淀粉高，考虑ERCP术后急性胰腺炎，予禁食、抗感染、抑制胰酶、补液等治疗后入重症监护室行深静脉置管、胃肠减压、抗感染、抑制胰液分泌、抑酸护胃、补液、维持内环境稳定、床边CRRT治疗。年5月24日转入医院，予禁食、胃肠减压、抗感染酸、抑，先后行CT引导下PCD和两次经皮肾镜坏死组织清创术，经治疗后，患者血象恢复正常，无发热，普食，10月25日子以出院。
(二)关于医院对刘某的诊疗行为是否存在过错
1、被鉴定人刘某因“间歌右上腹疼痛1月”就诊，并于年5月14日8时5分入住医院，上腹部MRI检査示:胆总管结石。入院后完善检査，于5月16日在全身麻下行ERCP手术治疗。患者术后诉腹痛，淀粉酶高，考虑ERCP术后急性胰腺炎，予禁食、抗感染、抑制胰、补液等治疗，并于年5月19日转入重症监护室积极治疗，诊断:急性胰腺炎(重症)，胆总管结石。因此，刘某的胆总管结石具有ERCP手术指证，医方选择ERCP手术方式恰当。医方的手术知情同意书中有患者刘某本人的签名，表明医方尽到了手术前告知义务。重症胰腺炎确诊后医方予稳定生命体征抗感染、抑制胰液分、抑酸护胃、补液、维持内环境稳定、CRRT治疗等治疗措施符合诊疗规范。同时从现有送检材料中未发现医方存在拖延转院及治疗的情况。
2、医院手术记录中记载:针状刀剖开乳头显露胆管下端，切开刀在导丝引导及调整角度后插管至胆管，……，插入切开刀，通以70W切割，50W凝固电流，行EST，扩大切开乳头长度至0.8cm。年5月23日病情简介记载:刘某因胆总管结石于年5月16日行ERCP+EST、术中插管困难，插管时多次插管进入胰管。上述表明，医方在行ERCP操作常规插管困难情况下而作“预切开”，从增加了发生术后胰腺炎的概率，同时医方在ERCP手术之前未发现使用肛塞吲哚美辛的相关记录，而且医方在ERCP手术中也未采取预防术后胰腺炎发生的措施，如胰腺导管或胆管内植入支架等。因此医方存在过错
3、医院手术记录中记载；手术时间年5月16日12:00至13:05，全程时间为1小时5分钟。临时医嘱中记载年5月16日13:33开具医嘱血淀粉酶(干化学)并注明(明日6点急查)，但执行时间为年5月16日21:33。检査结果显示淀粉U/L(参考范围35-U/L)。长期医嘱中记载年5月16日22:15注射用生长抑素3mg，bid静脉推注。年5月17日9:35査房记录中记载:患者术后第一天，夜间诉腹痛，可忍受，无腹胀、腹泻，无畏寒发，感恶心呕吐。上述表明，医方在被鉴定人刘某ERCP术后8小时患者出现胰腺炎症状时才查血淀粉酶，术后近9小时才使用生长抑素。因此医方存在对预防患者刘某术后胰腺炎的发生所采取的措施不规范以及术后观察血淀粉酶变化重视不够的过错。
综上所述，医院对刘某诊疗过程中存在ERCP手术前及术中未采取预防术后胰腺炎发生的措施，对预防术后胰腺炎的发生所采取的措施不规范以及术后观察血淀粉酶变化重视不够的医疗风险注意义务的过错。
另外，生大*具有泻下公积，促进胃肠蠕动，抑菌，利胆降低酶活性的作用。目前大量文献报道大*在胰腺炎的治疗中使用有助于减症状，缩短病程，收到较好的疗效。
（三)关于医院对刘某的诊疗行为是否存在过错
虑者刘某确诊为急性重症胰腺炎后，于年5月24日转入医院进一步治疗。本所鉴定人会同相关医疗专家细审阅所有医院住院病史资料后认为医方对患者刘某的诊疗合诊疗规范，因此医方不存在过错。
(四)关于医院的过错行为与刘某损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小
被鉴定人刘某因“歌右上腹疼痛1月”就诊，于年5月14日8时5分入住医院，并于5月16日在全身麻醉下行ERCP手术治疗。患者ERCP手术后发生急性胰腺炎，最终确诊为急性重症胰腺炎的损害后果。医院在ERCP手术之前未发现有使用肛塞吲哚美辛的相关记录，在行ERCP操作常规插管难情况下而作“预切开”，从而增加了发生术后胰腺炎的概率，而且在ERCP手术中也未采取预防术后胰腺炎发生的措施，如胰腺导管或胆管内植入支架等，同时在被鉴定人刘某ERCP术后8小时患者出现腺炎症状时才查血淀粉酶，术后近9小时才使用生长抑素。因此医方的上述过错行为与刘某ERCP术后急性重症胰腺炎的损害后果之间存在因果关系。由于急性胰腺炎是ERCP手术后常见的并发症，同时刘某为五十多岁的中年女性，ERCP手术前磁共振检查胆总管内结石，但胆总管不扩张以及ERCP手术中常规插管困难等因素均为ERCP手术后并发急性胰腺炎的高危因素。因此建议原因大小为同等因素
(五)关于刘某的伤残程度、误工、护理及营养期
被鉴定人刘某急性重症胰腺炎，经医院积极治疗。目前患者餐后2小时血糖增高(9.93mmo1/L)，糖化血红蛋白增高(6.2％)。年8月20日MR片显示胰腺与周国组织分界欠清晰(考虑粘连征象)。比照《医疗事故分级标准(试行)》中(四)三级丁等医疗事故中相关条款之规定，评定为医疗损害九级伤残。
被鉴定人急性重症胰腺炎，经医院行重症胰腺炎坏死组织清除术等治疗。比照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》标准中第8.4.3及A.2、A.8、A.9条款之规定，其误工期为天，护理期为天，营养期天。
六、鉴定意见
1.医院在刘某的诊疗过程中存在过错，其过错行为与刘某急性重症胰腺炎的损害后果之存在因果关系。原因力大小建议为同等因素。
2.医院对刘某急性重症胰腺炎的诊疗过程中无过错行为。
3.被鉴定人刘某的伤残等级评定为医疗损害九级伤残。
4.误工期为天，护理期为天，营养期天。
杨东升，法学博士，副教授，江苏圣典（泰州）律师事务所律师，年获执业医师资格，兼任泰州市医疗纠纷调解委员会法律咨询专家，江苏省医药法学研究会理事、医院、医院、医院常年法律顾问。业务专长：医疗纠纷案件调解、参与尸检、提供法律咨询、专家意见、参加医疗损害鉴定听证会，代理医疗侵权赔偿诉讼，担任医疗机构常年法律顾问。江苏圣典（泰州）律师事务所
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