本文回顾性分析我科早期给予肠内营养支持48例重症胰腺炎患者的临床资料。
1、资料与方法
1.1一般资料
选取我院年1月至年6月收治的SAP患者共48例，其中男32例，女16例，APACHEII评分均≥8分，合并胰性脑病3例，合并急性肾功能衰竭25例，均行床边连续性血液净化治疗（CBP），合并急性呼吸窘迫综合征26例，均行机械通气治疗。
1.2综合治疗
所有病人入院后均入住ICU，予以重症监护、禁食、吸氧、胃肠减压、液体复苏、抗感染、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、应用质子泵抑制剂、抑制胰酶活性、保护及扶持各个脏器功能、静脉营养支持等治疗。
1.3早期肠内营养
1.3.1早期肠内营养时机及管饲途径
入ICU后一周内，患者经治疗后肠道功能逐渐恢复，腹痛、腹胀症状减轻，肠鸣音恢复，此时即给予肠内营养支持。选择经鼻空肠管补充营养，空肠管置入方法：胃镜下降或X线导向下置入空肠管至屈氏韧带远端至少30cm的空肠内，置入长度约cm，并经X射线透视证实位置放置正确。
1.3.2营养制剂的选择及输注方法
按25cal/kg/d，热氮比：1给予肠内营养支持。刚开始给予肠内营养时，先给予易消化、易吸收的短肽氨基酸营养制剂，输注速度先慢，看反应情况再适当加快。1周后根据情况予长肽和整蛋白型营养剂。增加谷氨酰胺等营养物质，保护肠粘膜屏障完整性。
1.4观察指标
经常观察空肠管是否通畅，每天观察和记录腹围，观察有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等消化道不良反应，特别注意有无误吸情况，以及肛门排气、排便情况，粪便颜色、次数和量、肠鸣音次数、定时检测血糖、尿糖。
2、胃肠营养期间的护理措施
2.1营养液的输入管理
营养液输注的原则为：“由慢到快，由低浓度到高浓度，由易吸收的肽氨基酸营养剂到整蛋白型营养合剂”，早期营养方案为肠内营养与肠外营养相结合，后逐步减少肠外营养，最终达到全肠道内营养目标。
2.2保持营养液合适的温度
营养液的温度一般以35℃～37℃为宜，可用恒温器夹于输液管道，也可将输液管道盘曲后置于热水袋下，对营养液进行加温。
2.3鼻空肠管的护理
注意鼻空肠管的固定，通常使用吊带法+胶布粘贴法固定于鼻部，并注意观察皮肤受压及损伤情况。及时冲洗，防止堵塞。暂停输营养液时，要将管道内营养液冲洗干净，管口封闭待用。输液管道24h更换一次。
2.4实验室指标的监测
2.4.1血糖、尿糖的监测
刚开始行肠内静脉营养时，每2～4小时检测手指血糖及尿糖，并及时调整，待糖代谢稳定后，可4～6小时一次检测血糖。
2.4.2水、电解质监测
每日精准记录液体出入量，保持出入平衡。每日监测钾、钠、氯、钙等电解质变化情况，根据检测值及时进行调整。
2.5心理疏导
加强心理疏导，增强患者与疾病斗争的信心。进行健康知识宣教、心理干预，消除患者不良情绪，配合治疗。同时，鼓励患者适当活动，增强胃肠蠕动。
3、结果
48例重症急性胰腺炎病人，除2例病人自动出院外，余46例均治愈出院。48例病人共进行肠内营养天，人均15.25天。48例病人中有36例病人在1周内达到全肠内营养，12例病人因呕吐、腹胀、腹泻，予以减量或暂停肠内营养，待症状缓解后继续予以肠内营养，2周内也达到全肠内营养。在EN的护理中，共发现空肠管脱出4例，堵管13例，65例病人中，12例出现过腹泻，15例出现过腹痛腹胀，9例出现过呕吐，因发现处理及时，无一例出现误吸，4例出现过便秘，治疗过程中14例不同程度出现血糖增高，最高达到12.83mmol/L，5例出现高钠血症，血钠最高达.2mmol/L。以上均被及时发现并采取积极治疗措施，得以纠正。
4、讨论
急性胰腺炎（AP）是指多种因素诱导胰腺内胰酶活化，引起胰腺水肿、出血、坏死等急性炎症反应。研究表明，严重的营养不良可显著影响SAP疾病过程和预后，通过早期肠内营养支持可以得到改善。所以，营养支持是SAP早期不可或缺的治疗手段。经胃或十二指肠摄取营养会对胰腺分泌产生强烈的刺激反应，而经空肠喂养对胰腺外分泌则无明显刺激作用，故经空肠途径的EN作为SAP早期营养支持的首选方式。
4.1加强经鼻空肠管道的护理
本组48例病人中，空肠管脱出4例，堵管13例，可以看出，空肠管出现问题是EN治疗中一个常见的并发症。4例病人空肠管脱出，主要与患者本身出现胰性脑病有关，予以适当镇静，并约束四肢，防止出现意外拔管。13例导管堵塞，考虑与空肠导管本身材质、置管时间较长、以及肠内营养液粘稠，导管内径细、滴速慢以及冲洗不够有关。
4.2密切观察肠内营养时胃肠道的不良反应
本组48例病人，12例出现过腹泻，15例出现过腹痛腹胀，9例出现过呕吐，考虑一方面与患者SAP引起胃肠功能紊乱、肠道粘膜损害有关，另一方面与输注营养液的成分、浓度、速度及温度等有关。对于胃肠功能紊乱、肠道粘膜损害，可加用蒙脱石散、谷氨酰胺，保护胃肠道粘膜。对于胃肠营养液，可调整营养液的成分为易消化吸收的单体配方、降低营养液浓度、加温及减慢输入的速度。若症状持续不缓解，可减少肠内营养，适当增加肠外营养。
4.3积极控制血糖
SAP早期“胰岛素抵抗”，后期胰岛素胰岛素细胞破坏，胰岛素分泌不足，均可引起血糖增高。行肠内营养时，糖分补充过多、胰岛素用量不足，也可以引起血糖异常增高。针对血糖异常，最重要的是及时监测血糖，调整糖输入及胰岛素的用量，血糖波动幅度较大，控制不佳的可以1小时测血糖一次，针对血糖及时进行调整，避免出现低血糖或高血糖。
原作者：徐莹
原作者单位：医院
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