作者：张雯李琦胡明冬
单位：医院呼吸与危重病医学科
重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）是一种病死率高达10%～30%的常见危重症[1]，合并腹腔内或腹膜后胰周感染（残余感染）是SAP治疗过程中常见而又难以处理的晚期合并症，发生率约12%，多为发病2～3个月以后出现，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅。患者进入残余感染期后，病情一般趋于稳定，但若处理不及时或处理不当，不仅会使病程延长，治疗费用增加，更为重要的是可能导致消化道瘘、腹腔内大出血等严重并发症，甚至可进一步发展为严重腹腔内感染及全身感染，最终导致多器官衰竭危及病人生命，其病死率高达20%。因此如何诊断和处理SAP后的残余感染是当前重症医学科、消化内科、胰腺外科等相关科室面临的一个重要课题。现报道个案一例如下，并结合文献对该病例进行讨论。临床资料
患者，男性，46岁。因“持续中上腹胀痛2天”于年9月14日入院。患者入院前2天于饮酒后出现持续性中上腹胀痛，向腰背部放射，伴恶心，医院经相关检查诊断为“急性胰腺炎”，给予对症支持治疗1天（具体不详），腹痛无缓解，为进一步治疗于9月14日入我院消化内科。自患病以来，患者禁食、水，精神、睡眠差，小便量减少，约ml/24小时，未解大便，体重减轻约2Kg。既往无高血压、糖尿病、肝炎、结核病史，无家族遗传病史。入院查体
体温：37.1℃，脉搏：次/分，呼吸：23次/分，血压：/79mmHg。平车推入病房，嗜睡，皮肤巩膜无*染，双肺呼吸粗，双下肺闻及少许细湿罗音。心率次/分，律齐，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部膨隆，张力高，中上腹部压痛，无反跳痛、肌紧张，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音2次/分，双下肢轻度水肿。入院时实验室检查
入院后第2日患者出现呼吸困难、发热，体温最高达40.2℃，第4日血液细菌培养查见纹带棒状杆菌、路邓葡萄球菌。胸部CT（图67-1A、1B）提示双侧胸腔中等量积液，伴双下肺被迫性部分不张，双下肺低垂部位实变影。腹部CT提示胰腺周围组织脓肿形成（图67-2），诊断为“重症急性胰腺炎伴胰周脓肿、急性呼吸窘迫综合征、血流感染”。予以气管插管、有创呼吸机辅助呼吸，亚胺培南西司他汀抗感染，抑酸、抑制胰腺分泌，床旁持续性肾替代治疗、止痛、镇静、营养支持等治疗3周余，患者体温降至正常，腹痛缓解，脱机并拔出气管导管。入院后第4周，患者再次出现发热、呼吸困难，再次行气管插管。腹部CT（图67-3A、3B）见胰腺周围、腹腔见大片状水样密度影，左上腹可见不规则液性暗区，大小约14.6cm×9.1cm。结合患者病情，考虑胰周巨大脓肿形成，遂予超声引导下经皮左下腹积液、右侧结肠旁沟局限性积液置管引流术，双侧引流管每日共引流出*白色脓性分泌物约ml，并夹杂坏死物。脓液检测李凡他反应阳性，蛋白质41g/L，白细胞×/L，多核细胞92%，单核细胞8%，脓液淀粉酶IU/L，细菌培养先后查见洋葱伯克霍尔德菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、摩根摩根菌、肺炎克雷伯菌。予美罗培南、替加环素、替考拉宁、氟康唑联合抗感染治疗5周，并行胰周脓腔造影（图67-4A），提示胰周巨大脓肿，遂行内镜下胰周脓肿坏死清理。图67-1胸部CTA、B.（年10月15日）双侧胸腔积液，低垂部位部分实变影；C、D.（年12月3日）双侧胸腔积液减少，低垂部位实变影减少图67-2（年10月6日）腹部CT示胰周脓肿形成图67-3腹部CTA、B.（年10月15日）胰周脓肿增大；C、D.（年12月3日）胰周脓肿经胃镜多次清除坏死物和充分冲洗引流后脓肿基本吸收图67-4腹部造影A.（年11月6日）胰周脓肿巨大；B.（年11月20日）经过镜下坏死物清理后脓肿缩小患者仍间断高热、呼吸窘迫，仍需高支持条件下的机械通气治疗，血流动力学不稳定，提示内科治疗疗效不佳，遂请肝胆胰腺外科会诊，因专科评估后考虑脓肿范围广、循环不稳定、凝血功能差，不考虑手术清创等治疗，继续内科治疗。为进一步治疗于11月23日转入我科，因消化内科胰周脓液引流、抗感染等治疗后无明显缓解，遂加强脓肿的冲洗引流，内镜下清除胰周脓肿坏死物（图67-5）。考虑到患者腹腔引流液先后培养出不同细菌，结合近期引流液培养出耐碳氢酶烯的肺炎克雷白杆菌，抗感染策略调整为“美罗培南1gq8h静脉滴注、替加环素（双倍剂量）mgq12h静脉滴注”。图67-5镜下清除坏大量死物2周后患者体温逐渐恢复正常，腹痛好转，治疗后复查相关化验指标明显好转（见表67-1）；胸部CT提示明显吸收（图67-1C、1D）；腹部CT（图67-3C、3D）、脓腔造影（图67-4B）提示胰周脓肿明显缩小。经治疗患者体温正常，呼吸困难明显缓解，全身水肿消退，引流液量和冲洗坏死物明显减少，遂停止机械通气治疗，给予吸氧（3L/min）氧饱和度97%左右，病情稳定，于年12月16日转回消化科普通病房继续治疗。现患者一般情况好，生命征平稳，能坐轮椅四处活动。▼讨论
重症急性胰腺炎是一种病死率高达10%～30%的常见危重症。在疾病早期患者多死于全身性炎症反应引起的多器官衰竭，而在疾病晚期，感染引起的死亡占主导地位。随着近年来重症监护技术和脏器功能支持治疗的不断改善，越来越多的病人能度过急性反应期和全身感染期，进入残余感染期的病例也逐渐增多[2]。其中，重症急性胰腺炎合并腹腔内或腹膜后胰周感染（残余感染）是SAP治疗过程中常见而又难以处理的晚期合并症，发生率约12%，多为发病2～3个月以后出现，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅。病人进入残余感染期后，病情一般趋于稳定，但若处理不及时或处理不当，不仅会使病程延长，治疗费用增加，更为重要的是可能导致消化道瘘、腹腔内大出血等严重并发症，甚至可进一步发展为严重腹腔内感染及全身感染，最终导致多器官衰竭危及病人生命，其病死率高达20%[2]。因此如何诊断和处理SAP后的残余感染是当前重症医学科、消化内科、胰腺外科等相关科室面临的一个重要课题。
胰周脓肿是指发生于胰腺周围的包裹性积脓，含有少量或不含有胰腺坏死组织。常常发生于重症急性胰腺炎发病4周或4周以后。临床上有两种类型：非手术病人坏死组织继发感染性液化或手术引流后继发感染包裹。胰周脓肿多腔更多或有分隔，以往认为需开腹手术通畅引流，否则可能死于脓肿的并发症[4,5]。但越来越多的研究证明，微创手术效果比开腹手术好。罗静等人报道通过选择适当的患者、选择足够粗足够多的引流管、仔细和合理的引流管管理等措施采用多根粗管引流成功治疗胰周脓肿。CT引导下穿刺抽液和（或）引流可以及时诊断胰腺的感染性坏死，可使部分SAP合并胰周积脓的患者避免手术治疗。此外，王华等研究发现B超引导下经皮穿刺置管引流联合胆道镜清创治疗胰周脓肿，具有安全有效、创伤小、恢复快、操作简便、可反复多次操作、节省住院时间及经费等特点，尤其适用于全身慢性疾病多、一般情况较差、不能耐受手术治疗的老年患者[6]，克服了传统外科手术的诸多弊端，并且较CT引导及腹腔镜操作有着明显的优越性。
本例患者为重症急性胰腺炎，经前期有效的治疗后出现胰周（腹膜后）巨大脓肿这一残余感染病灶，且经抗生素、超声引导下经皮穿刺置管引流等治疗后无明显缓解。后经调整敏感抗菌素、反复腹膜后引流管冲洗、内镜下胰腺脓肿坏死物清理等治疗后胰周脓肿明显好转。因此超声引导下经皮穿刺置管引流联合内镜清创的治疗方式在处理胰周脓肿上有着重要意义。外科手术也是可选择治疗手段，但手术时机的选择值得进一步探讨。
参考文献
[1]詹友衷，孙卫江，谢召红.重症急性胰腺炎死亡相关因素的临床分析.中国现代药物应用,,4(16),47-48.
[2]张圣道,张臣烈,汤耀卿.急性坏死性胰腺炎全病程演变及治疗对策.中华外科杂志,;35(3):.[3]金世龙,王代科,顾红光,等.重症急性胰腺炎合并症与病死率的关系分析(附例报告).中国普外基础与临床杂志,中华普外基础与临床杂志,;9(6):-.[4]WilliamL.Infections