第十二节 华支睾吸虫病
潘孝彰 沈银忠
华支睾吸虫病(clonorchiasissinensis)是华支睾吸虫寄生在人体胆道系统内引起的一种疾病,轻者可无临床症状,严重者可引起肝硬化,并与胆管癌的发生有关,儿童的严重感染可引起营养不良与发育障碍。
华支睾吸虫的成虫腹背扁平,灰白或淡*色,体形狭长,形如葵花籽。成虫雌雄同体,睾丸呈珊瑚状分支,故又名分支睾吸虫。成熟成虫子宫盘曲,内充满虫卵。华支睾吸虫虫卵细小,呈芝麻状,卵内含一个毛蚴。
虫卵随粪便排出,落入水中后即被第1中间宿主豆螺、纹沼螺或涵螺等淡水螺吞食,在螺体内孵出毛蚴。毛蚴在螺体内经胞蚴和雷蚴两个阶段,最后繁殖为千百条尾蚴。尾蚴自螺体逸出,在水中游动,当遇到第2中间宿主淡水鲤科鱼或虾类后,即钻入鱼或虾肌肉内,经20余日发育为成熟囊蚴,幼虫常盘曲于其内。
人是华支睾吸虫的终宿主,猫、狗、猪、鼠等多种肉食或杂食哺乳动物均可为贮存宿主。当人或其他动物生食或半生食含有囊蚴的淡水鱼虾后,幼虫在十二指肠受消化液作用破囊而出成为童虫。童虫在胆总管、肝胆管至肝内小胆管内寄生。少数情况下,童虫可穿过肠壁,经腹腔进入肝胆管。童虫约经1个月后发育为成虫并开始排卵。成虫在人胆管中可存活20～30年。
(一)地理分布
华支睾吸虫病主要分布于东亚,在我国分布极为广泛,广东、广西和海南等省为重流行区,其次为黑龙江、辽宁、吉林、台湾和香港。据估算我国华支睾吸虫感染者超过万人。根据年公布我国的人体寄生虫流行病学调查结果,我国31个省市华支睾吸虫感染率比15年前上升了75%。
(二)传染源
华支睾吸虫病为人兽共患的寄生虫病,除人感染外,国内已报道有33种保虫宿主,猫、狗、猪、鼠等是重要的传染源;其次是狼、獾、鼬、豹、狐狸、豺、兔、牛等。我国南方一些农村常把厕所建在鱼塘上方,人粪直接落入水中作为鱼饵,使水体中的螺的感染率明显增高。
(三)传播途径
主要通过食入含有华支睾吸虫囊蚴的生鱼或半生鱼和虾而感染。华支睾吸虫病传播需要两个中间宿主,第一中间宿主为淡水前鳃螺类,主要有赤豆螺、纹沼螺、长角涵螺等,广泛分布于我国南北方。第二中间宿主的淡水鱼类我国有种,其中85种属鲤科鱼类。麦穗鱼感染率达84.4%,鳑魰鱼为25%,白鯇与白鲢分别为8%和5%。黑龙江白鲢可达36.3%。我国南北两端感染率高,这与当地的饮食习俗有关:广东、广西、湖南等省的一些地区以及吉林朝鲜族居民喜食生鱼佐酒;广东居民喜食“鱼生粥”;江浙一带居民喜食生虾或“醉虾”。这些食物加工方法均不能彻底杀死鱼虾中的囊蚴。我国南方农村儿童常将捕获的麦穗鱼用泥包裹后置火中烧烤后吞食,这种吃法亦不能杀死鱼肉中囊蚴。另外,生鱼肉的囊蚴污染厨具、饮水等也可造成感染。
囊蚴对醋、酱油有较强的抵抗力,可分别存活2小时和5小时。囊蚴处在较厚鱼肉深部,爆炒或油炸不能杀死囊蚴,过桥米线及火锅汤内由于时间太短囊蚴亦不能杀死,食后可造成感染。
(四)人群易感性
人对该虫普遍易感,感染率高低与饮食习惯有关,在食生鱼习惯的广东等地区感染率随年龄的增加而升高。人感染华支睾吸虫后可产生抗体,但不能预防再感染。
当胆管中寄生的虫数少时一般并无临床症状,当胆管被大量虫体和虫卵长期阻塞后,由于虫体和虫卵的机械刺激以及代谢排泄物的*性作用,胆管上皮细胞脱落,管壁增厚,管腔逐渐狭窄,加上虫体及虫卵造成的阻塞,乃引起胆汁淤积。胆管可明显扩张。扩张的胆管压迫肝组织加上虫体、虫卵*素的刺激,肝细胞可以出现营养不良、脂肪变性、萎缩、坏死甚至可发生门脉性肝硬化。偶可由于长期胆汁淤滞,演变成胆汁性肝硬化者。肝脏病变以左叶为重,此乃因左肝胆管和胆总管间几乎无角度,童虫较易进入有关。胆管阻塞常继发细菌感染,导致胆管炎、胆囊炎、胆管源性肝脓肿等。死虫碎片、虫卵、脱落的胆管上皮细胞还可成为胆石的核心。
华支睾吸虫长期的机械作用和*性产物刺激,还可造成胆管上皮腺瘤样增生,并在此基础上形成胆管上皮癌。年国际癌症研究机构将华支睾吸虫纳入胆管癌的一类危险因素,胆管癌作为华支睾吸虫感染后最严重的结局。成虫偶可寄生在胰腺管内,引起胰管炎和胰腺炎。
(一)感染程度
1.轻度感染
无症状与体征,仅于粪便中发现虫卵。
2.中度感染
多次重复感染后,患者常有中上腹或右上腹隐痛、腹泻、食欲减退等症状。肝脏肿大,尤以左叶明显,质地中等,可有轻压痛。肝功能大多正常,血常规检查嗜酸性粒细胞数正常或轻度升高。
3.重度感染
大量虫体阻塞胆总管可引起胆绞痛,也可引起*疸。重度感染儿童常有显著营养不良,如全身水肿与腹水。患儿肝脏显著肿大,质坚硬,尤以左叶为著;严重影响生长发育,可引起侏儒症。成人严重感染者可致门脉性肝硬化,出现门脉高压症。
(二)感染分期
可以分为急性期与慢性期。
1.急性华支睾吸虫病
患者均有近期明确生食或半生食鱼、虾史,潜伏期约1个月,偶见集体发病,多系初次大量感染者,免疫力低下者的重度感染常出现急性症状,如寒战、高热、腹泻、食欲不振、乏力和腹胀等。体征有肝脏肿大、轻度*疸、部分患者脾肿大。血清转氨酶显著增高,嗜酸性粒细胞显著增多,数周后进入慢性期。
2.慢性华支睾吸虫病
表现为乏力、消化不良、头晕、眩晕、消瘦、水肿、贫血等,儿童患者有生长发育障碍。左叶肝肿大,质多偏硬,有压痛。重复感染可导致门脉性肝硬化。
(三)临床类型
1.无症状型
占16.9%～40.1%,无自觉症状,仅在粪便检查或十二指肠引流中发现虫卵。
2.肝炎型
最为常见,占33.7%～40.2%,有乏力、上腹不适、腹胀、食欲减退、肝区不适或隐痛。体检可发现有肝脏轻中度肿大,常无压痛,部分患者血清转氨酶轻度升高。如不注意询问流行病学史,易将本病误诊为病*性肝炎。
3.胆管炎型
患者有畏寒、寒战、发热,伴有右上腹阵发性绞痛,有时有*疸,周围血白细胞总数增高。此型患者常并发胆管炎或胆囊结石,手术时可从胆管内取出大量成虫。
4.胃肠炎型
占6.8%～11.3%,表现为慢性腹泻、稀便,伴上腹与脐周隐痛、腹胀、纳差、厌油、乏力等症状。患者逐渐消瘦,可有贫血,肝脏显著肿大。粪便检查可发现大量虫卵。
5.肝硬化型
占13.8%～31.7%,表现有食欲不振、腹胀、乏力显著,肝脾肿大、腹水、脾功能亢进、低蛋白血症,血清透明质酸、Ⅳ型胶原明显升高。多见于重度感染区的儿童患者,可因恶病质或继发感染而死亡。
6.侏儒型
占0.58%～1.48%,幼年期反复重度感染,引起侏儒症。此型在重流行区并不少见。
7.营养不良型
表现为水肿、贫血、血浆蛋白降低,见于重度感染的儿童,占0.6%～1.4%。
8.类神经衰弱型
占2.1%～2.3%,表现为头晕、头痛、心悸、失眠、多梦、急躁、记忆力减退等。
9.混合型
在患病期间同时伴有上述各类型。
胆石症、急性胆囊炎及化脓性胆管炎最为常见,流行区有虫地域的发病率明显高于无虫地域,其次为肝脓肿、胆道狭窄,偶尔并发门脉性肝硬化,食管静脉曲张和破裂,成虫阻塞造成梗阻性*疸,进而可致胆汁性肝硬化。部分患者可出现胆管癌。成虫阻塞胰管时可引起胰管炎及胰腺炎。
(一)血常规
急性期白细胞计数升高,可高达50×/L,嗜酸性粒细胞比例升高,一般在10%～40%,偶可高达60%以上。
(二)虫卵检查
1.粪便检查
主要方法有直接涂片法、沉淀集卵法及氢氧化钠消化法。
2.胆汁或十二指肠液检查
以十二指肠引流术取出十二指肠液,虫卵检出率大为提高。因虫卵从胆管直接排入十二指肠内,胆汁中虫卵最多,易于检出。用引流出的全部胆汁沉淀浓集聚卵,检出阳性率更高。
(三)免疫诊断
目前在临床辅助诊断和流行病学调查中免疫学方法已被广泛应用。常用的方法有皮内试验、间接血凝试验、间接荧光抗体试验、酶联免疫吸附试验(ELISA)。其中ELISA是目前较为理想的免疫检测方法,该方法既能检测血清中抗体,又能检测血中循环抗原,常用于流行病学调查,具有简便、快速、敏感性高、特异性强等优点,但检测结果也存在一定假阳性,与其他寄生虫存在部分交叉反应。
(四)超声检查
B超可见弥漫性肝内胆管扩张、管壁增厚,中小胆管呈不同程度的扩张,扩张的胆管内有斑点、斑块状或条索形中等强回声。M型超声波可记录条形回声的运动和运动曲线,管腔内有否光团或回声影,以确定有无结石或虫团,或肝硬化等。
(五)肝脏CT扫描
虫体寄生的肝内胆管有不同程度的扩张,胆管壁增厚及胆管周围增强,或呈肝硬化、肝癌的图像。
(一)流行病学资料
居住或旅行于流行区,有进食生鱼或虾以及未烧熟的鱼(包括鲜鱼、干鱼、腌鱼)史。
(二)临床症状
急性感染者有寒战、高热伴消化道症状,肝左叶肿大伴压痛;慢性感染者以消化道症状与左叶肝肿大为主,或伴有其他肝胆胰系统症状。*疸、腹水、水肿仅见于重症晚期病人。
(三)辅助检查
确诊有赖于粪便或十二指肠引流液中或活组织检查找到虫卵。胆道手术中找到成虫也可确诊。影像学及血清学检查有助于诊断。
1.病*性肝炎、肝硬化
多有肝炎的一般症状,肝脏呈弥漫性肿大伴压痛(可有脾肿大),并不以左叶肿大为主。肝功能损害、病原血清学标志的检测及肝穿刺组织病理检查皆有助于诊断。
2.原发性肝癌
病情多迅速恶化、肝痛较显著,肝脏进行性肿大,表面可触及明显结节及肿块。血甲胎蛋白显著增高,肝脏核素扫描、CT或MRI检查有诊断价值。
3.肝片吸虫病
临床表现与华支睾吸虫病相似,但病情及梗阻性*疸较严重,常合并胆道出血。粪检发现虫卵可确诊。
4.猫后睾吸虫、横川后殖吸虫及异形吸虫病
偶可引起人体感染,其临床症状与华支睾吸虫病相似,粪检发现虫卵可确诊,可通过虫卵形态来鉴别。
无症状型或轻症患者经治疗后预后良好。如能避免重复感染,重症患者甚至已发展到肝硬化阶段者,经有效药物治疗后一般情况和肝脏病变均可获得明显好转。华支睾吸虫病合并病*性肝炎时,后者的症状往往较重,病程迁延,肝功能也不易恢复正常。
(一)病原治疗
1.吡喹酮
服用吡喹酮的患者通过经胆总管T管引流观察:最早排虫时间在服药后6～8小时(服本药第2个剂量后),排虫高峰时间出现在首次服药后23小时。虫体从胆管排至肠腔被消化,破损虫体释出其体内的大量虫卵,致粪中虫卵数骤增,以后迅速下降,治后7～10日虫卵消失。重度感染患者可见大量成虫从粪便中排出。大量虫体被排出后,胆道引流通畅,肿大的肝脏也明显缩小。少数患者因大量虫体引起胆总管堵塞与肝胰壶腹括约肌(Oddi括约肌)痉挛而诱发胆绞痛,可用解痉、利胆药,以利虫体排出胆道。吡喹酮治疗本病最佳剂量与疗程因感染程度(虫卵计数)而异,一般采用短程大剂量分次治疗。儿童按每次25mg/kg,每日3次,连服2日,总剂量为mg/kg;成人按每次20mg/kg,每日3次,连服2日,总剂量为mg/kg,不良反应可参见本章第十一节“一、血吸虫病”有关章节。
2.阿苯达唑
用药后虫体变化出现的时间远较吡喹酮为晚,杀虫作用缓慢,强度不及吡喹酮。剂量为10mg/(kg·d),连续7日。
3.三苯双脒
由我国研发的广谱抗蠕虫药物,Ⅱ期临床试验显示了其很好的疗效和安全性,有待进一步临床试验验证其疗效与安全性。
(二)手术治疗
华支睾吸虫病合并急性或慢性胆囊炎、胆总管炎或胆道结石时,应手术治疗。因为胆囊已成为炎性病灶,并无功能,且易引起结石,故应切除。如有相应指征者应尽早作胆总管探查及T管引流术。慢性胰腺炎反复急性发作者可行胆总管探查、T型管引流及肝胰壶腹括约肌(Oddi括约肌)切开成形术,并可取出胰管内成虫。如伴有*疸可行胆汁转流手术。
(三)对症支持治疗
重度感染有较重营养不良或肝硬化者,应予以支持疗法,如增强营养、保护肝脏和纠正贫血等。
华支睾吸虫病预防重点在于:①开展宣传教育:华支睾吸虫病主要是通过食物传播,教育居民不吃生或半生鱼和虾,吃火锅或过桥米线时生鱼片须煮熟。②普查与普治:在流行区实行计划驱虫以及采取以大量人口为对象的驱虫治疗。其他预防措施如粪管、保虫宿主的管制与灭螺等。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇