4.25会诊制度
4.25.1疑难病例会诊
凡遇疑难病例，应及时申请会诊，并做好会诊前的准备。会诊时，经治医师要详细介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。会诊医师要对病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结。对会诊意见认真组织实施。
4.25.2科间会诊
由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在24小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。
4.25.3急诊会诊：
4.25.3.1因病情涉及其他专科范围时，急诊值班医师应及时邀请有关科室会诊，以免失去抢救时机。遇有疑难危重病人应向会诊医师面陈病情。
4.25.3.2会诊前应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检查。在急诊病历上写明会诊目的。被邀去会诊的医师在15分钟之内到达，随叫随到。
4.25.3.3会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。
4.25.3.4如会诊后诊断仍不能确定，急诊科(室)应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。
4.25.3.5如病情需要多个科室会诊由急诊科(室)向医务科汇报，由医务科召集有关科室会诊，并应按病情，明确由某科负主要责任。
4.25.3.6危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。
4.25.4、科内会诊
由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
4.25.5、院内会诊
由科主任提出，经医务科同意备案，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科室科主任主持，必要时医务科派人参加。
4.25.6、院外会诊：
4.25.6.1遇有危重，疑难病人，本院缺乏有关这方面的医疗力量时，由科室经管医生提出，科主任同意后，向医务科提出请求外院医生会诊的申请。如家属提出请外院医生会诊，必须征得科主任同意，原则上应在本院缺乏有关这方面的医疗力量的前提下，由医务科决定是否会诊，必要时向业务副院长汇报、批准。
4.25.6.2不明原因的突发疾病或突发卫生公共事件，干部保健任务，上级卫健委门指令性要求，其他特殊情况，向医务科汇报同意后可请外院医生会诊。
4.25.6.3请外院医生会诊时，医务科向受邀单位医务科联系，由对方医务科登记并通知会诊专家。或由会诊专家通知自己单位医务科登记。并应将有关情况与患者或家属充分说明沟通，会诊费用及交通，食宿等方面问题要事先说清，并征得家属书面同意。
4.25.6.4提出会诊科室对专家来我院会诊要做好各方面的准备工作。会诊后及时将意见告知家属，并落实专家的会诊意见。
4.25.7、科内、院内、院外的集体会诊
经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。8、外出会诊或手术（见下医师外出会诊、手术的管理与审批程序）
4.26新技术、新项目申报审批制度
凡在本专业范围内因临床发展需要，而院内未曾开展的诊疗技术项目，均可申报，并作为衡量科室医疗质量和水平重要指标之一。各科室在申报前，应考虑现有设备场地等基础条件及人员﹑专业等技术条件。若各方面条件均已成熟，应选择切实可行的﹑有利于病人治疗的新技术﹑新项目。
4.26.1新技术、新项目申报必须具备的条件
4.26.1.1凡在本专业范围内因临床发展需要，而院内未曾开展的诊疗技术项目，均可申报，并作为衡量科室医疗质量和水平重要指标之一。
4.26.1.2各科室在申报前，应考虑现有设备场地等基础条件及人员﹑专业等技术条件。
4.26.1.3若各方面条件均已成熟，应选择切实可行的﹑有利于病人治疗的新技术﹑新项目。
4.26.2申报
4.26.2.1拟开展的项目必须经科内讨论,并经科主任同意后,向医务处或科研处提出书面申请,并提供相关材料。
4.26.2.2接受外单位委托项目或与外单位合作项目，接受科室及委托单位向医务处提出申请，经医务处会同接受部门（科室）协商。同意后，委托单位开具委托书，双方才能签署协议。协议应由主管院长或院长委托医务处签署。
4.26.2.3创伤性诊疗检查项目必须事先向医务处申报，批准后方可实施。
4.26.2.4凡某项实验已进入对病人临床观察阶段（包括纯科研项目）尤其是有可能发生不良反应者，均需向医务处申报并提出相应的防范措施。
4.26.3审批
4.26.3.1医务处收到申请科室报告后,进行新项目的可行性调查,申请科室负有解答和提供有关材料的义务,如涉及多科合作项目,申请科室应先与相关科室商定。
4.26.3.2医务处审定可行后,递交院办请相关职能部门和主管院长审批。
项目开展后，由医务处会同相关职能部门进行复核﹑评估，根据评估结果医务处通知申请科室该项目扩展﹑暂缓或停止。
4.27围手术期管理制度
4.27.1术前管理
4.27.1.1手术分类：根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：
一级手术是指风险较低,手术过程简单,技术难度较低的普通手术；
二级手术是指有一定风险,过程复杂程度一般,有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高,过程复杂,难度较大的手术；四级手术是指风险高,过程复杂,难度大的重大手术。
4.27.1.2手术医师分级和手术范围原则：手术的术者、第一助手、第二助手严格按照医师资格准入。
4.27.1.2.1毕业一年以内的实习期医师：只能在上级医师指导下做简单的一级手术以及各类开腹手术的第二助手。
4.27.1.2.2大学毕业三年以内的低年资住院医师，应能熟悉掌握四级手术，在上级医师的帮助下，担任二级手术第一助手、第二助手。
4.27.1.2.3大学毕业三年以上、五年以内的住院医师，应能熟悉掌握一级手术，担任二级手术第一助手和第二助手、三级以上手术的第二助手。
4.27.1.2.4大学毕业有五年实践经验的高年资住院医师，经考核，可担任二级手术的术者、二级手术的第一助手和第二助手、三类手术的第二助手。
4.27.1.2.5主治医师应能熟练掌握二级手术，在上级医师指导下掌握部分三级手术，担任四级手术一助手。
4.27.1.2.6正、副主任医师参加各类手术，指导下级医师开展各类手术，有权监督、检查手术诊疗质量。
4.27.1.2.7进修生：在上级医生的指导下担任一级手术的助手、二级手术的第二助手。
4.27.1.2.8实习生：在上级医生的指导下担任一级手术的第二助手。
4.27.1.3手术审批：
包括术前诊断、术前准备、手术方式、麻醉方式、参加手术人员及其具体分工等，应按一定的权限和程序进行。
4.27.1.3.1二级手术的审批由二线医师（主治医师）负责，审批时，二线医师应认真检查病人，审核诊断是否明确，术前准备是否完成，并对手术方式、麻醉方式、手术人员及分工安排做出决定并做好记录和签名。二级择期手术应报告三线医师或科主任核准。4.27.1.3.2三级手术由科主任、（主任医师或副主任医师）三线医师审批，科主任应会同三线、二线医师查房，组织术前讨论，决定手术方案等，必要时报院长或主管副院长批准。4.27.1.3.3四级手术，危险性较大手术、诊断未明确且病情危重又必须探查手术，科主任应报告医务科，由分管院长批准。年龄小于40岁妇女子宫切除术（癌症患者除外）及外伤肢体切除等时需报医务科和分管院长批准。
4.27.1.3.4手术通知单既是一种手术安排形式又是一种手术审批形式，二级以上择期手术通知单均应由科主任审核签字，并在手术前一天中午12时前送达麻醉科和医务科，急诊手术由值班二线主治医师审核签字。
4.27.1.3.5三级以上手术通知单送医务科、麻醉科。医务科、麻醉科审核手术医生资格。麻醉科对不符合规定的有权不安排手术，并向医务科报告。麻醉科认真做好麻醉准备工作外，麻醉师在手术前一天要认真查看病历、病人，对麻醉方式经检查病人后如有不同意见，应与手术医师协商讨论或提出暂缓手术意见，以确保手术质量与安全。
4.27.1.3.6择期手术，麻醉科要按手术单上通知手术时间，手术室人员提前1小时接病人入手术室，保证手术准时开台。急诊手术可由手术医师护送入手术室时与麻醉医师交接。
4.27.1.4术前讨论：
4.27.1.4.1较大或复杂手术均应开展术前讨论，科主任根据手术难易程度决定讨论范围。
4.27.1.4.1.1以下手术结合实际必要时请全科室医生参加讨论：
1）儿外科：肾手术、巨结肠切除术、肛门成形术、腹膜后肿瘤手术、胆囊手术等择期手术全科讨论。急诊手术必须有三级医生或科主任查房意见。
2）妇科：全子宫切除术、次全子宫切除术、扩大性全子宫切除术、子宫以及双侧附件切除术、卵巢切除术、卵巢癌根治术、宫颈锥切、子宫内膜癌宫颈癌广泛手术等全科讨论。急诊手术必须有三级医生或科主任查房意见。
3）产科：孕妇无并发症的择期剖宫产术在医疗小组讨论，急诊手术必须有二线医生查房意见；孕妇有并发症的择期剖宫产术全科范围内讨论，急诊时手术必须有三线医生或科主任查房意见。有无并发症以术前诊断为准。
4）乳腺科：乳腺癌根治术
4.27.1.4.1.2其它手术如果病人伴有其它严重疾病或者辅助检查较大异常，对术中和术后有一定影响的，也需要全科室医生参与术前讨论。例如高血压病人手术、凝血功能异常的病人手术等。
4.27.1.4.2疑难重症手术或危险性手术讨论程序：
4.27.1.4.2.1由科主任或二线医师主持，手术医生、麻醉医生、护理人员以及有关人员参加，病情涉及多科室的，邀请相关科室副主任医师以上医生或科主任参加。必要时请医务科人员、分管院长参加。
4.27.1.4.2.2讨论内容：术前诊断、手术指征、麻醉及手术方法、术中注意事项，可能发生的意外以及处理办法，术前应完善的各项准备工作情况，术中分工协作，术后观察事项、护理要求等。
4.27.1.4.3新开展手术的术前讨论：
4.27.1.4.3.1新开展手术必须严格执行《新技术新项目审批制度》。
4.27.1.4.3.2新开展手术要严格选择病例，术前组织相关人员进行讨论，制定详细的手术方案。
4.27.1.4.4术前讨论以前由经管医师整理材料，尽可能整理成书面材料，事先发给参加讨论的人员，以便查阅资料，做好发言准备。
4.27.1.4.5讨论时由经管医师报告病例，二线医师作相关补充，说明初步手术意见和难点。
4.27.1.4.6讨论时要发扬民主，任何意见均应有充分的理论根据。同时要强调正确的集中。可准备几套方案，以策完全。
4.27.1.4.7科主任做好工作安排，合理分工，对麻醉、手术、护理以及术后观察提出要求，作出手术决策。
4.27.1.4.8术前讨论情况应摘要记录，存入病历。
4.27.1.5术前准备
4.27.1.5.1术前诊疗准备：
4.27.1.5.1.1认真完成必要的检查，尽可能明确诊断。术者应亲自对病人进行体格检查，除完成常规辅助检查外，还应进行必要的特殊检查，在手术前尽可能地得出正确的诊断。4.27.1.5.1.2施行手术前，应做好血型鉴定和交叉配血试验，必要时并备一定数量的全血。
4.27.1.5.1.3控制和预防感染：应采取各种措施预防感染，发热病人应待体温恢复正常后（特殊病情需立即手术者例外）才能安排手术。有菌手术或操作时间较长的无菌手术应使用抗生素。
4.27.1.5.1.4胃肠道手术病人，术前1-2日开始进流质饮食，其他手术在术前12小时开始禁食，术前6小时开始禁止饮水，必要时可胃肠减压。术前一日应作肥皂水灌肠或清洁灌肠，结肠或直肠手术应于术前口服肠道抑菌药物，减少术后感染。
4.27.1.5.1.5采取措施纠正病人全身情况欠佳状况，如营养不良、贫血、高血压、心脏、肝、肾疾病及呼吸功能障碍、糖尿病等的治疗，以提高病人的手术耐受力，并符合麻醉手术适应征要求。
4.27.1.5.1.6对术中拟用药品有需要作过敏试验的，术前均应按要求做好过敏试验，并将结果在术前小结中记录。
4.27.1.5.2手术方案准备：
4.27.1.5.2.1要严格掌握手术适应症和手术时机，对术前诊断不明确或手术后效果很难肯定的病例，特别是内脏摘除、截肢等重要手术，必须十分慎重，适应症要有支持依据并报医务科、主管院长批准。择期手术，应根据病情的轻重缓急，对病人的身体条件作全面估计，选择最有利的时机进行，急诊手术，则为了挽救病人的生命，应当机立断，迅速进行手术。
4.27.1.5.2.2术前小结：经管住院医师必须及时完成术前小结，内容包括：诊断、手术指征、主要辅助检查、拟行手术名称、麻醉方式、手术时间、注意事项、手术批准意见等，并按有关手术常规作好准备工作，各级医师要及时签名。
4.27.1.5.2.3疑难重症手术或危险性较大手术，科主任应组织术前讨论，必要时邀请麻醉、护理等相关人员参加，拟订手术方案，讨论内容包括：术前诊断、手术指征、手术方法、术中注意点，可能发生的意外及处理办法，术前应完善各项准备工作情况，参加手术人员及分工协作安排等，讨论时既要发扬民主，又要强调正确的集中，可准备几套方案，以策万全。术前讨论情况应摘要记录，存入病历。
4.27.1.5.2.4凡是新开展的手术，医院学术委员会论证，手术科室应拟订详细的手术操作方案，论证内容包括：目的、意义、手术适应症、现行手术条件（人员、技术、设备）、手术操作步骤，可能发生的意外及处理办法，可行性分析等。需报卫生行*部门批准的，应按规定报批后才能实施。术前应组织参加手术人员进行认真讨论，做到方案全面、严谨、安全。
4.27.1.5.2.5随时做好应急准备工作：麻醉师在手术开始前常规检查各种仪器、药品的完好情况，特别是抢救物品准备情况，包括急救药品、吸引装置、氧气供应等，器械护士要检查手术操作器械等，随时处理可能发生的意外。
4.27.1.5.2.6术者在手术前一天必须亲自检查病人，对手术方法和步骤做必要的复习和思考，并检查各项准备工作情况，做到心中有数。
4.27.1.5.3术前护理准备：
4.27.1.5.3.1护理人员应向病人作入院宣教，全面了解病人的身体、心理、社会等情况。
4.27.1.5.3.2护士必须通过良好的语言交流，按病人的个体差异进行健康教育。
4.27.1.5.3.3手术前做好常规准备工作（皮肤、血交叉、药敏试验、胃肠道、手术前晚、手术日晨的准备）。
4.27.1.5.4术前病人准备：
4.27.1.5.4.1医务人员应热情地做好病人的思想工作，消除病人的顾虑，使病人接受并配合手术。各级医务人员的解释切忌不一致，以免增加病人的顾虑。术者应向病人家属实事求是地介绍病情、治疗方案和手术中、手术后可能发生的问题与相应的预防措施，取得家属的支持，术前必须征得病人及家属同意，履行知情同意书签字手续。
4.27.1.5.4.2医务人员应督促病人术前搞好个人卫生，严格按医嘱饮食，术前教会病人正确的咳嗽和咳痰方法。
4.27.1.5.4.3病人去手术室前应排尿，盆腔手术或时间较长的手术，应留置导尿，避免膀胱过度充盈。病人随身携带的首饰、手表等物品不许带进手术室，并应摘下假牙。
4.27.1.5.4.4认真做好手术部位皮肤的清洁消*工作，备皮应轻柔、仔细、干净，防止划伤皮肤。
4.27.2术中管理
一般情况下，参加手术的人员包括手术者、第一助手、第二、三助手、器械护士、巡回护士及麻醉师等，根据手术的类型和难易程度确定具体参加人数，有些复杂的大手术，需要多人参与，应妥善安排组织。
4.27.2.1手术的组织与分工
4.27.2.1.1术者：术者对手术的方法和步骤应有充分的准备，不仅要掌握所施行的手术，而且对临时变化情况能应付自如，其本身的基本功、手术技巧、准确判断是手术成功的重要因素。一般情况下，术者在手术过程中对病人负完全责任，具有组织和指挥全部手术过程，决定操作原则、方法与步骤的职责，其他人员均必须服从术者的指挥。当手术是在上级医师指导下，由低年资医师担任术者时，则上级医师负责手术过程的组织与指挥，对手术负主要责任，术者必须服从上级医师的指导。
4.27.2.1.2第一助手：必须掌握手术的全部方法和步骤，如术者因故不能继续手术时，可以代替术者完成手术。第一助手的主要职责是：在手术前核对病人及手术部位，检查病人体位，进行手术区的无菌准备；在手术视野的暴露、止血、结扎、缝合等方面给予熟练的配合。第一助手必须尊重术者的指挥，并有责任随时提醒术者所遗忘的事项。手术完毕负责包扎伤口，检查病人并写术后医嘱。
4.27.2.1.3第二助手与第三助手的主要职责是协助暴露手术视野，正确掌握拉钩、吸引、剪线及传递器械等操作。
4.27.2.1.4手术护士（器械护士）：应做好手术器械、物品、敷料等准备，手术过程中，严格执行无菌操作，根据手术程序和需要，准确迅速地传递所需要的器械、纱布及针、缝线等。手术完毕前，应严格执行手术器械、敷料等物品的清点制度，并及时准确记录并签名，妥善保管切下之标本。
4.27.2.1.5台下护士（巡回护士）：主要负责手术物品的供应和输液、输血等治疗工作，应了解病人情况，查对手术间、病人床号、姓名、年龄、性别、术前诊断、手术名称、手术部位、生命体征、备皮、皮试、术前用药、贵重物品、假牙、术中用物，观察病人的出入量、术中出血情况，做好手术巡回记录并签名。
4.27.2.1.6麻醉医师应加强手术期麻醉的观察与处理，对出现的异常生命参数，麻醉医师应及时分析处理，保证手术顺利进行。
4.27.2.2手术过程注意事项
4.27.2.2.1任何手术都应有计划、有目的、有步骤地进行，要求解剖层次清楚，止血完全，对分辨不清的组织不要随便切割，注意保护暴露的组织，避免手术副损伤。
4.27.2.2.2术中所有医务人员必须严肃认真一丝不苟地工作，不闲谈与病情、手术无关的话题，在手术室内任何人都不能使用私人通讯工具。
4.27.2.2.3手术过程中，如有意外发生或遇有疑难问题时，主刀医师必须保持清醒头脑，当机立断，控制危情，必要时立即请上级医师到场解决，或邀请术中紧急会诊。
4.27.2.2.4切割下来的病灶组织应送病理检验，性质待定的病灶，应先切割小块组织送快速病检，病理科要发出冰冻报告，待病理检验报告后，再确定手术方法，不得凭主观判断决定手术方法。
4.27.2.2.5手术切割下来的标本由巡回护士给病人家属过目，然后标本由手术室护理员/护工送病理科检查，送检人员和病理医师在《标本病理送检登记本》上签字。
4.27.2.2.6手术计划的改变或扩大，原手术计划没有脏器部分切除或全部切除，均应由主术者及时向委托人告知理由，征得委托人签字同意后方能施行，并报告科主任。
4.27.2.2.7应尽量缩短手术时间，减少术中出血，手术时注意操作精细，严密止血，不留死腔。
4.27.3术后管理
在手术后一定时间内，应严密观察病情，进行细致的医疗护理，以减轻病人的痛苦，预防和及时处理术后并发症，促进病人早日恢复健康，使手术取得良好的效果。
4.27.3.1术后应由麻醉医师及护士亲自护送病人过床，过床时要注意病人的生命体征。
危重病人及一、二、三、级手术后病人，第一助手、麻醉医师、巡回护士一起将病人送回病房。
4.27.3.2术者在术后及时完成第一次术后病程记录，24小时内完成手术记录，危重病人应立即完成术后第一次病程记录和手术记录。特殊情况下（外院医师为术者或术者紧急外出）由第一助手完成，术者应过目并签字。
4.27.3.3病人回病房后，第一助手应向值班医护人员交班，危重病人应在医师交班本上重点交班，并与接班医师床头交接，内容包括手术过程主要情况，术中输液、出血、输血、用药等情况及病人回病房后的情况，术后注意事项及主要处理措施。
4.27.3.4术者在术后三天内每天应对病人查房1-2次并有查房记录，观察病情变化，预防并发症发生，一旦发生并发症做到早发现、早处理。急诊手术，术者若不是经管医师，亦应在术后三天内要有手术者或主治医师查房记录，发现问题及时向经管医师反馈，及时处理。麻醉师必须进行术后24小时随诊，认真访视病人，检查有无麻醉后并发症，应作相应处理，并在病历上书写术后访视记录。
4.27.3.5术后应连续记录三天病程记录，内容包括病人生命体征、病情变化、治疗方案及预防和处理并发症的措施。
4.27.3.6对中、小型手术而情况平稳的病人，手术当日可每隔2—4小时测定脉搏、呼吸和血压一次，连续6次平稳后可递减，大手术或有可能发生内出血的病人，每30—60分钟就应测定一次，有条件的应置入重症监护病房观察，直到可能发生并发症的时间过去，病人病情稳定。
4.27.3.7经管医师应亲自换药，仔细检查伤口，了解切口情况，一些重要的伤口应由主治医师或主任医师亲自处理换药，应严格按无菌操作原则进行，复杂的换药应请其他医师协助。
4.27.3.8加强术后感染的预防和处理，术后根据病情、病原微生物、药敏试验选择有效的抗生素，危重病人要及时进行实验室监测，避免二重感染。
4.27.3.9术后护理：
4.27.3.9.1详细了解麻醉种类、手术方法、手术过程、术中输液、输血和用药等情况。
4.27.3.9.2接病人后及时观测生命体征，检查切口和引流管位置及固定情况。
4.27.3.9.3根据手术大小、麻醉情况按常规监测生命体征、病情、切口和各种引流情况，并详细、及时、准确记录在护理记录单上。
4.27.3.9.4根据病情和手术性质的需要，认真做好手术后护理及术后康复教育。
4.28临床医师分级用药的有关规定
4.28.1*麻药品分级使用的规定：
4.28.1.1严格执行卫健委制定的《麻醉药品、精神药品处方管理规定》。
4.28.1.2*麻药品的茫围：包括阿片、吗啡、可卡因、度冷丁等天然及合成麻醉药品及卫健委规定的其他成瘾性药品，具有剧烈*性的药用原植物及其制剂以及部分戒*药品。4.28.1.3严格掌握使用指征，必须由医务科批准的主治医师职称以上人员开具处方，麻醉医师的处方权仅限于手术麻醉。
4.28.1.4其他规定同药剂科*麻药品管理制度。
4.28.2抗菌药物分级使用规定：
4.28.2.1临床使用抗菌药物应严格掌握适应症在细菌学检查结果指导下使用，注意防止滥用，注意病员经济承受能力。
4.28.2.2住院医师只能根据临床需要选用卫健委颁发的《国家基本药物》所规定的抗菌药药物品种。
4.28.2.3临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。
4.28.2.4三种以上抗菌药药物联合应用，或长疗程抗感染治疗必须经科主任批准，并确定方案后方可使用。
4.28.3营养药品及血制品分级使用规定：
4.28.3.1营养药品及血制品(包括白蛋白的、免疫球蛋白、血浆、全血等等)应严格掌握用药指征。
4.28.3.2全血必须经科主任同意并签字后才能处方应用。
4.28.3.3抢救情况下值班人员可酌情应用。
4.28.4特殊药品的分级使用按规定执行。
4.29突发重大公共卫生事件、灾害、事故应急处理预案
4.29.1编制目的
贯彻《国家突发公共事件总体应急预案》，适应我院特点和未来发展需要，提高应对突发公共事件的能力，保障公众的生命财产安全，维护社会稳定，促进经济社会全面、协调、可持续发展。
4.29.2编制依据
依据相关法律、法规、规章以及《国家突发公共事件总体应急预案》，结合本院实际情况，制定本预案。
4.29.3分类分级
造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体不明原因疾病、重大食物和职业中*以及其他严重影响公众健康的事件。灾害包括自然灾害和人为灾害，医院内发生的意外性伤害事故，院内的火灾事故，建筑和设备的安全事故，内、外部人员中可能激化的矛盾，其它自然或人为的突发恶性事件。各类突发公共事件按照其性质、严重程度、可控性和影响范围等因素，一般分为四级：Ⅰ级（特大）、Ⅱ级（重大）、Ⅲ级（较大）和Ⅳ级（一般）。
4.29.4适用范围
本预案适用于各类突发公共事件。本预案指导全院的突发公共事件应对工作。
4.29.5工作原则
以人为本，预防为主；统一领导，分级负责；依法规范，加强管理；快速反应，协同应对；依靠科技，资源整合。
4.29.6预案体系
突发公共事件总体应急预案。总体应急预案是应对本院突发公共事件的整体计划、规范程序和行动指南，是指导各科室应对事件的规范性文件。
4.29.7领导机构
院长担任总指挥，主管院长任副总指挥，负责对全院突发事件应急处理的统一领导、统一指挥。成立由办公室、医务科、护理部、药剂科、器械科、后勤科、保安队等领导组成的领导小组。决定和部署突发公共事件应急管理。
4.29.8工作机构
在突发公共事件发生时，按照“谁分管，谁负责”的原则，承担相应工作；指导做好突发公共事件的预防、处置工作。
4.29.9专家机构
根据实际需要建立各类专业人才库，组织聘请有关专家组成专家组，为应急管理提供决策建议，并参加突发公共事件的应急处置工作。
4.29.10工作机制
建立应对突发公共事件的预测预警、信息报告、应急处置、调查评估等机制，提高应急处置能力和水平。整合各方面资源，充分发挥工作机构作用，建立健全快速反应机制，形成统一指挥、分类分级处置的应急平台，提高应对突发公共事件能力。
4.29.10.1预测与预警
各相关部门针对各种可能发生的突发公共事件，完善预测预警机制，开展风险分析，做到早发现、早报告、早处置。
4.29.10.2应急处置
4.29.10.2.1信息报告和通报
突发公共事件发生后，必须立即通报各相关部门，要加强协作，建立突发公共事件等信息通报、协调渠道，一旦出现突发公共事件影响范围超出本行*区域的态势，要根据应急处置工作的需要，及时通报、联系和协调，处理困难时向上级机关报告。
4.29.10.2.2应急响应
按照“精简、统一、高效”的原则，在突发公共事件发生后，要根据职责和规定的权限启动相关应急预案，控制事态并向上级报告。应当根据应急任务与要求，明确责任，紧急启动信息处理、抢险救助、医疗救护、卫生防疫、安全防护等工作程序。
4.29.10.2.3指挥与协调
院长、主管院长统一指挥、协调有关部门开展处置工作。主要分工包括：
4.29.10.2.3.1院办公室负责通讯联络，提供通讯保障。协调有关部门负责人、专家和应
急队伍参与应急救援；
4.29.10.2.3.2医务科、护理部负责制定并组织实施抢险救援方案、现场处置和院内急救，防止引发次生、衍生事件；药剂科、器械科协同，提供药品和器械保障；
4.29.10.2.3.3后勤科协调有关部门提供应急保障，调度各方应急资源等；
4.29.10.2.3.4保安队负责做好维护现场治安秩序和其他稳定工作；
4.29.10.2.3.5总指挥应及时向上级报告应急处置工作进展情况；
4.29.10.2.3.6研究处理其他重大事项。
4.29.10.2.4应急结束
突发公共事件应急处置工作结束，或者相关危险因素消除后，由总指挥发布解除应急状态，转入常态管理。
4.29.11宣传教育和培训
各有关方面要明确应急管理和救援人员上岗前和常规性培训等要求，要有计划地对应急救援和管理人员进行培训，提高其专业技能。医务科应重点加强急救技术和协同救援能力的培训。
4.29.12演练
定期组织综合性应急处置演练。各职能部门组织相应的专项应急演练，明确演练的课题、队伍、内容、范围、组织、评估和总结。演练要从实战角度出发，切实提高应急救援能力，深入发动和依靠全体医护人员，普及急救知识和技能。
4.29.13责任与奖惩
突发公共事件应急处置工作实行行*领导负责制和责任追究制。对在突发公共事件应急管理和处置工作中作出突出贡献的先进集体和个人，要给予表彰和奖励。对应急管理和处置工作中有其他失职、渎职行为的，依法对有关责任人给予行*处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
4.29.14预案管理
4.29.14.1根据实际情况的变化，及时修订本预案。
4.29.14.2本预案自发布之日起实施。
4.30诊疗常规
见中华医学会主编：《临床技术操作规范》，人民卫生出版社，年8月第一版
4.31岗前教育制度
4.31.1医院对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。
4.31.2岗前职业教育主要内容：
4.31.2.1医德规范教育与培训。
4.31.2.2医疗卫生事业的方针*策教育与培训。
4.31.2.3有关法律法规行业规范的教育与培训。
4.31.2.4医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责。
4.31.2.5本地医疗医院情况。
4.31.2.6医院管理和发展的有关内容。
4.31.3岗前教育后经考核合格者方可上岗。
4.31.4其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学培训和考核。
4.31.5岗前教育集中培训与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。
4.32医务人员外出进修学习规定
按医院有关规定执行。
4.33图书管理制度
4.33.1严格遵守财务制度，及时做好书籍资料采购、验收、登记、分编、报帐工作。定期清点，做到藏书、目录、财帐一致。
4.33.2经常保持图书室通风整洁，做好防汛、防雷、防蛀、防盗等工作。
4.33.3严格借阅规定，借阅者要爱护书籍，借还图书必须当面办理手续，丢失、损坏按要求赔偿，严禁勾画、圈点、撕折、剪挖、污染等行为，违者视其情节按3—5倍价赔偿。4.33.4做到归类正确、排架合理、统计及时、不乱堆乱放。
4.33.5.建立图书目录索引卡片，以便查阅。做到态度和蔼、有问必答、热情服务、耐心周到。
4.33.6.密切配合医疗、科研、教学等各项工作，主动提供有关资料，定期介绍新书刊内容。
4.34医疗统计工作制度
4.34.1严格执行《统计法》和全国卫生统计工作制度，要准确、及时、保质保量完成各种统计任务。
4.34.2不准虚报、瞒报、伪造、篡改统计数字，违者给予处罚，直至追究法律责任。
4.34.3医疗统计资料由各医疗科室提供，各医疗科室每周报送各种统计数字，医务科负责催报。
4.34.4统计数字要保证全面、系统、准确、保密，各部门出具统计数字，必须以信息科综合统计数字为准。
4.34.5开展重大手术、新业务、新项目情况；医疗事故、医疗纠纷情况；死亡、疑难病例讨论情况；外出会诊情况；重大社会抢救情况；外出医疗队情况等统计数字应立即上报备案保存。
4.35知情同意书管理制度
4.35.1应规范医疗行为，对患者进行科学合理的检查和治疗，实事求是，确保医疗质量和医疗安全。
4.35.2对特殊检查和特殊治疗必须向患者讲清其必要性，科学客观地说明其可能存在的医疗风险。
4.35.3征得患方同意，且签署特殊检查或(和)特殊治疗同意书后方能进行检查和治疗。
4.35.4门诊病人的特殊检查和特殊治疗同意书由该科室负责保管，每周六上交医务科汇总装订归档，此同意书保存两年。
4.35.5住院病人的特殊检查和特殊治疗同意书必须存入病历，不得丢失，随病历上交病案室归档并按国家有关规定期限保存。
4.35.6到期的门诊病人的特殊检查和特殊治疗同意书的处理，报请医疗质量管理委员会批准后，在有关人员监督下方可销毁。
4.35.7未签署特殊检查或（和）特殊治疗知情同意书的，一律不得实施该项目的特殊检查和特殊治疗。
4.36医疗意外和突发性事件报告制度
4.36.1紧急情况及重大医疗事件报告制度：
4.36.1.1医院接到重大灾害伤亡事故报告或“”急救中心指令，医院领导应立即组织足够力量以最快速度投入救援。
4.36.1.2突然接收同类大批伤病人员（10人以上，含10人）时，应立即逐级上报。
4.36.1.3严格执行传染病报告制度。若发现传染病爆发流行，应立即将病人隔离治疗，同时报告上级卫生行*部门和疾控中心。
4.36.1.4发生重大医疗纠纷或需尽快做尸检以明确死因的医疗纠纷时，有关科室应立即报告医务科，再逐级报告院领导及上级卫生行*部门。
4.36.1.5若发现大批食物中*病人，医院应立即组织抢救，同时报告上级卫生行*部门。
4.36.1.6医院安全或医疗正常秩序受到严重影响的事件时，应及时报告上级有关部门。
4.38.1.7各科室必须建立紧急情况及重大医疗事件登记本，并认真记录。
4.36.2医疗请示报告制度：
凡出现下列情况，必须及时向院领导或上级有关部门请示报告：
4.36.2.1成批（3人以上，含3人）严重工伤、重大交通事故、大批中*、甲类传染病及乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、SARS、高致病性人禽流感等重大传染病时。
4.36.2.2凡重大手术、重要器官切除、截肢或首次开展的新手术、新疗法、新技术和新药品首次临床应用时。
4.36.2.3紧急手术而病人的家属或单位负责人不在场时。
4.36.2.4发生严重医疗纠纷、差错及事故时。
4.36.2.5收治特殊身份、或涉及法律、*治问题、有自杀倾象及存在争议或不能确诊的患者时。
4.36.2.6病人死亡需要进行尸体解剖时。
4.36.2.7损坏或丢失贵重器材、药品和剧*药品时、药品和发现成批药品变质、失效时。
4.36.2.8、科室主任、护士长外出（包括会诊、手术、讲学等）、休假；或院外人员来院参观、采访、讲学、会诊、手术等。
4.36.2.9医疗需要重大经济开支时。
4.36.2.10增补、医院规章制度、技术操作常规时。
4.36.2.11发生患者逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的患者时。
4.36.2.12丢失机密文件和重要医疗文书时。
4.36.2.13职工与病员或与社会上其他人员发生重大冲突时。
4.36.2.14其它意外事件发生时。
4.36.2.15报告方式：紧急情况下可口头或电话报告（书面材料事后补上），一般情况下要书面报告并科主任签字。
4.36.3危重病人抢救报告制度：
4.36.3.1危重病人抢救工作由科室主任、护士长及主治医师等组织，并电话或书面向医务科报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救的人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。
4.36.3.2抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。
4.36.3.3医生、护士要密切合作，情况紧急执行口头医嘱时，护士应复述一遍，核对无误后方可执行。
4.36.3.4做好抢救记录，要准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。
4.36.3.5新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式二份，分别交给病人家属和贴在病历上（须病人家属或单位负责人签字）。
4.36.4死亡病例报告制度：
4.36.4.1各科室凡有死亡病例，必须及时向医务科报告。
4.36.4.2必须在24小时内填写死亡证明书，死亡证明书存根交医务科存档。
4.36.4.3凡涉及医疗纠纷或案件的死亡病例，科主任应向医务科、主管院长及上级主管部门汇报。
4.36.4.4外籍人士、重要功臣、知名人士或重要领导等死亡，应及时报告医务科和院领导。
4.36.5医疗纠纷、差错、事故报告制度：
4.36.5.1各科室发生医疗纠纷，应及时由科主任报告医务科，并采取和蔼的态度与病人及家属协商，以免矛盾进一步激化。
4.36.5.2各科室发生医疗差错、事故时，应及时由科主任、护士长报告医务科，并积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。
4.36.5.3发生严重医疗差错、事故后，应及时指定专人对各种有关记录及造成差错、事故的药品、器械及有关物品妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
4.36.5.4发生医疗差错、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处分。
4.36.5.5各科室应建立医疗差错、事故登记本，凡科室发生的差错、事故，科主任或护士长应及时组织讨论与总结，并将差错、事故发生的原因、经过、处理结果详细登记。
4.37医疗准入制度
4.37.1新技术、新项目的准入
为规范医疗行为，保障医疗安全，发挥医务人员的积极性、创造性，使临床工作有创新、有发展，特制订医疗新技术、新项目的准入制度。
4.37.1.1定义：我院未开展过的，属国际或国内前沿的医疗技术项目。
4.37.1.2审批部门：医疗质量控制委员会、院长办公会
4.37.1.3审批程序：
4.37.1.3.1申请科室认真填写开展新技术、新项目登记表，包括本次审批项目的国内外进展、院内开展此项工作已经具备的条件、医疗风险和并发症、出现意外时的处理方案，社会效益和经济效益等，填写后科主任签字并交医务科；
4.37.1.3.2医务科组织医疗质控委员会讨论、提问、申报者答辩；
4.37.1.3.3医疗质控委员会不记名投票；医务科记票、登记，上报院长办公会审批；必要时报省卫生厅备案或审批；
4.37.1.3.4医院同意后通知科室准予开展，并通知财务科定价；医院医务科汇报新项目开展的有关情况（安全性，效果，社会效益和经济效益等）。
4.37.1.4审批管理存档（见《开展新技术、新项目登记表》）
4.37.2医师资格准入
4.37.2.1住院医师的准入：按《中华人民共和国执业医师法》规定，取得相应证件，经上岗培训后，方可准予其正式参加独立临床工作。
4.37.2.2对国外学成人员的准入：出国留学的手术科室临床医师，如果脱离临床工作超过
2年，非手术科室临床医师脱离临床工作超过3年，回院后继续做临床工作者，先按低一级的医师资格在相应科室临床一线工作中轮转一年。一年后，视业务熟练程度，经科室考核通过后，恢复在科室工作原资格，上述轮转考核情况需报医务科备案。
4.37.3有创操作准入
为保障我院医疗质量和医疗安全，最大限度地维护病人的利益，根据医疗委员会讨论通过，对临床有创检查、治疗项目实行资格准入。
4.37.3.1临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技科室在常规条件下所开展的有创检查、治疗；紧急情况下，为防止病人死亡或严重并发症的出现，我院执业医师均可实施有利于病人的有创操作。
4.37.3.2有创检查项目将根据实际工作需要定期更新。
4.37.3.3有创操作准入适用于通过医师执业资格考试，获得《中华人民共和国医师执业证书》，执业地点在**市的医师。
4.37.3.4执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该项操作经验医师的指导下成功完成3~5例后提出申请，每次应有相应医师签字。
4.37.3.5申请有创检查和治疗独立操作医师应有专科主任同意签字，并提前1个月向科室提出申请，报医务科审查、批准、备案。经医务批准后该执业医师才允许单独进行有创操作。
4.37.3.6一般情况下，未获独立进行有创检查和治疗操作资格的医师不得单独从事该检查和治疗的操作。
4.37.3.7因未按规范实施有创操作或实施后导致不良后果的，医院相应条款处理外，暂时取消实施有创操作的资格，重新申请。
4.37.4手术资格准入
4.37.4.1目的：规范和限定各级外科医师对本专科手术的操作范围，明确外科医师的手术资格和责任。
4.37.4.2程序：各学科以专业为单位拟订初稿，经全科主治医师以上人员讨论，科主任批准后报医务科，医院医疗质控委员会讨论通过后实施。
4.37.4.3方案：经过院医疗质控委员会认真讨论，规定手术审批权限如下：①一、二类手术由主治医师审批（主治医师不在，由指定高年资住院医师审批）；②三、四类手术，由正副主任医师或科主任审批；③毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意见，报医院审批；④开展需卫生行*部门准入许可的手术项目应有批文。医院外科手术分级方案开展手术，不得违反，如有违反，医生要承担责任，并经质控会讨论必要时给予暂停手术等处分。
4.38手术治疗规范
4.38.1一般准则：
4.38.1.1手术前必须在病程记录内写明术前诊断和拟施行的手术。
4.38.1.2未记录病史和体检结果前不得施行手术。如经治医师认为手术必须马上进行，否则会对病人造成危险，则需在病案中书面写明原因及病史和体检结果后方可施行。
4.38.1.3医院中住院时间较长，术前应重新检查病人，并进行一些必要的实验室检查。
4.38.1.4实行手术前必须由病人或亲属（必要时可由病人工作单位负责人）签字同意接受手术。紧急手术前无法征得病人或亲属同意时，必须在病案中写明手术的必要性，由本院的两名医师签名，必要时报请医务科、医疗总值班乃至医疗副院长批准，术后再请病人或亲属补签名。
4.38.1.5所有手术进行时经治医师都必须在场主持。小手术实习医师担任术者时必须在经治医师或高年资住院医师的带领和指导下进行。
4.38.1.6麻醉开始前参加手术人员必须进入手术室。
4.38.1.7手术结束后必须在术后24小时内完成手术记录。
4.38.1.8手术中切除的所有组织标本均须送病理。病理诊断报告应及时归入病案。手术人员必须对病理报告及时追踪了解，如被施术者已出院，必须及时将病理诊断结果通知其本人或家属，同时记录于病案中。
4.38.2手术前一般检查项目
4.38.2.1门诊手术
4.38.2.1.1术前准备：血常规、血型、凝血四项、（必要时查心电图、胸透或胸片、血糖）。
4.38.2.1.2特殊病人的术前准备：如大陆境外人士、特殊职业者、心理健康缺陷者、已有感染性疾病倾向者等，须查心电图、胸透(或胸片)、血常规、凝血功能、血糖、乙肝两对半、丙肝、肝功常规、HIV、梅*等。
4.38.2.2住院部手术
4.38.2.2.1术前准备：查心电图、胸透(或胸片)、血常规、血型、尿常规、凝血四项、血糖、乙肝两对半、丙肝、肝肾功常规、HIV、梅*等。
4.38.2.2.2计划生育及其他有强制要求的手术，须具备相应*府部门的证明。
4.38.3手术通知单、麻醉及术前接病人管理
4.38.3.1住院部手术应提前一天5pm之前（急诊手术除外）递交手术通知单，以便手术室护士及麻醉科人员做好术前及人员的准备。
4.38.3.2接手术通知单时，护士要查看通知单上的签名，必须要上级医生按审批权限亲自审签方可。如没有签名，则拒绝接单同时上报医务科。
4.38.3.3手术通知单一式两份报手术室及医务科，病房由护士长通过电子文档报医务科，门诊手术由手术室护士长报医务科，医务科必须了解当日及次日的手术项目。新开展的项目在科内审批后，须报医务科批准方可开展。
4.38.3.4手术时间、麻醉方式、手术方式不能擅自更改。如有特殊情况，应提前（住院病人提前一天）告知手术室、麻醉科及医务科。
4.38.3.5住院部手术以及门诊特殊病人手术应在递交手术通知单之前完善各项术前检查，如当天手术室护士在接病人时发现验单及项目缺失，手术室护士有权拒绝接病人。4.38.4手术前讨论制度
4.38.4.1术前讨论旨在制定正确的治疗方案，提高手术疗效、防止医疗差错、事故，手术科室应常规执行。
4.38.4.2手术前讨论由正(副)主任医师主持，讨论时术者必须参加。术前讨论应在手术前一天完成，并由主管医师准确记录共识，主持讨论者签字。
4.38.4.3新开展手术，涉及其他专科的手术、部分手术风险极大和疑难、重危病人手术，需由科主任报请医务科组织院内有关科室进行大会诊讨论决定。必要时请分管院长主持讨论决定。
4.38.4.5术前讨论内容：术前诊断、手术方案选择、术中可能碰到的意外情况及对策，手术并发症和预后，并检查术前各项准备是否完善等。
4.38.4.6疑难、重危病人手术、特大手术及新开展的手术等，应在术前讨论后，填写重大疑难手术审批单，报请科主任、医务科二级审批，并报请业务院长批准，夜急诊时，由科最高级别医院总值班批准。
4.38.4.7术前讨论不能与主任查房混在一起记录。
4.38.5手术审批制度：
4.38.5.1重大、疑难手术。部分风险极大的手术、严重破坏手术（如毁容、截肢、重要器官摘除等）、绝育手术（包括去势手术），均需完整填写“重大、疑难手术审批单”。经术前讨论，科主任签字同意后，上报医务科审查批准，必要时报请医疗副院长批准，方可施行。
4.38.5.2新开展的手术项目，包括新开展的诊疗手段均应详细填写“新项目审批单”，由科主任同意后报请医疗副院长批准方可施行。
4.38.5.3手术审批单报批前，经治或手术医师必须与病人本人或直系亲属谈话。实事求是地全面介绍手术适应症、手术方案、手术及麻醉的意外及风险、术后并发症及可能发生的后果。征得家属同意并签字备案，必要时要与病人单位领导谈话并签字。
4.38.5.4审批单必须填写齐全，字迹清楚，手续完备。单中严禁涂改、拭擦。上述情况如有违反一律退回，以免导致意外情况。
4.38.5.5术中发现患者病情与术前估计不一致或出现意外情况，除及时要求会诊外，应及时向病人直系家属说明，并上报科主任及医务科。
4.38.6知情－同意制度：
4.38.6.1病人在住院、接受手术、检查等处理以前，经治医师必须以通俗的语言向病人本人或直系家属充分说明各种处理的必要性、可能后果等，请病人或亲属签名表示理解并同意接受处理。在病程录中同时应做出记录
4.38.6.2向病人或亲属解释并征得签字同意的工作由经治医师负责。经治医师可委托下级高年资医师进行。
4.38.6.3一般情况下应由病人本人或直系亲属签名同意，必要时可由病人亲属或单位负责人签字。在本制度中特别指明的某些急诊场合，也可由两位医师签字，并报请医疗管理部门、医疗总值班或医疗副院长批准。
4.38.6.4病人入院前必须由经治医师向病人或亲属说明住院治疗的必要性。
4.38.6.5如需对病人施行外科手术，术前给药以前即必须由病人或其直系亲属签署同意接受手术的同意书，同意书的内容应包括拟施行手术名称、手术时间和经治医师姓名等。特殊情况可由病人的亲戚或单位负责人代为签字，但经治医师必须在病程录内作出记录。记录应包括下列一些内容：
病人本人或直系亲属不能签字的原因；
已做过哪些努力争取病人本人或直系亲属签字；因等待签字而推迟手术可能会引起的严重后果。
紧急手术前无法征得病人或亲属签名同意手术时（如病人神志不清时），必须在病案中写明手术的必要性，由本院的两位医师签名。并报请有关人员批准。
4.38.6.6在实施某些创伤性检查前，如血管造影、取材活检、骨髓穿刺、血管穿刺、支气管镜检、胃肠内窥镜检查、放射治疗等，也必须向病人或亲属充分说明必要性和可能后果，征得病人或亲属的签名同意。
4.38.6.7死亡病人进行尸体解剖病理检查以前必须有病人直系亲属的签名同意（因司法工作需要进行尸检者除外）。
4.38.6.8实行器官移植手术以前，必须征得接受器官者和提供器官者双方本人或直系亲属的书面签名同意（特殊情况除外）。
4.38.6.9如病人拒绝接受医嘱或处理（包括要求提早出院等），经治医师应在病程录中做出详细记录，内容应包括经治医师的处理意见，不接受处理可能会产生的后果，将上述情况向病人充分说明后病人仍拒绝接受处理等情况，请病人签名。如病人拒绝签名，也应在病程录中写明。
4.38.6.10因各种原因需拍摄病人的照片时，均需事先征得病人的签名同意。
4.38.6.11病人住医院，特殊情况需短时离院时，必须由经治医师同意并记录，同时请病人办理请假手续。
4.38.6.12除“病案书写和管理制度”内规定可以查阅病案的人员外，其它人员如需查阅或使用病案内的资料，首先必须征得病人或其家属的书面签名同意。
4.38.6.13本院医师或其它部门如需要查阅病人保存在其它医疗机构内的病历档案，首先应请病人签署同意查阅的表格交病历档案室，由病历档案室负责与对方联系查阅。
4.38.6.14新闻媒介部门需了解病人情况时，医院负责公共关系的部门，征得病人或亲属同意后予以安排。任何人不得擅自将病人的情况通报给新闻部门。
4.38.6.15病人对自己的病情享有知情权和隐私权。
4.38.7术前术后安全医疗制度
4.38.7.1严格执行手术的准入制度，手术方案原则上由主治以上医师拟定。
4.38.7.2术前有关手术方案、危险性、并发症和预后须由主刀或一助(均限本院医师)向病人直系亲属详细交代清楚，在病人和家属清楚了解病情、风险和预后后，由家属和病人决定是否手术及选定手术方案，若同意手术，则需本人或家属签字备案，否则不可施行手术。特殊情况如抢救生命，可由单位或陪同签字，同时向科主任和医务科汇报，夜间急诊向科室最医院总值班汇报。
4.38.7.3手术人员安排，严格按照各级医师手术级别的规定进行。
各级医师超越级别手术，需经医务科审核，主管院长批准。手术通知单必须由正副科主任本人或指定高年资主治以上人员审查并签字后，方可送出。
4.38.7.4术中若遇到疑难问题或需改变手术方案或按术前谈话第二方案手术，必须及时与家属交代清楚，有记录、并请家属签字，同时应向上级医师及科室汇报。
4.38.7.5手术记录及术后病程记录必须当天完成并签字。如手术记录由手术一助书写，必须有主刀医师签名。手术情况及术后注意事项(包括药物注意事项)须向家属交代清楚。4.38.7.6手术前谈话和手术记录不得涂改、随意添加。手术前谈话增补处需家属签字认可，手术记录主刀医师修正或补充超过一行须重写。
4.38.7.7手术切除下的组织、器官标本一律送病理检查，未及时送检或未添加足够的标本固定液而造成诊断困难，需追究当事人责任；造成标本遗失而引发医疗事故的，则应依法从重追究其责任。非手术者未经同意，不得自取标本。术中快速病理报告仅作为手术医生在术中作为参考依据，最终必须以病理科诊断正式报告为准，并将此存档。
4.38.7.8手术前的各项准备工作，必须及时完成，如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗，并请各专科和麻醉科医生会诊，共同评估手术风险。同时做好病人的思想工作，减少或消除不必要的顾虑。
注：各级医师手术级别标准暂定为：住院医师和低年资主治医师(三年内)为一、二类手术，高年资主治医师为一、二、三类手术，副高以上为一、二、三、四类手术。科主任有权根据每位医师的临床实际工作能力调整其参加手术类别。重大、疑难手术由科主任统一安排参加手术人员。
4.38.7.9各科室必须统一安排手术并填写手术通知单，手术前一日下午5点前送达手术室。急诊手术病人随时填写手术通知单，并送达手术室。有感染伤口或乙肝标志物阳性的手术，要注明感染和感染菌种或病*。应仔细检查手术前护理工作的实施情况和特殊器械的准备工作。
4.38.7.10手术医师或第一助手，应在手术前一日开出医嘱，当天必须在上午9：00以前到达手术室，进行手术。
4.38.7.11需要接台手术，手术室提前30分钟通知接台科室做好术前准备并送入手术室。
4.38.7.12急诊病人需要手术，原则上占本科手术台，由科室主任和手术室协商安排。
抢救病人的急诊手术，必须争分夺秒，手术室负责统一安排。
4.38.7.13病员去手术室前应摘下假牙，贵重物品交家属或护士长保管。手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术部位和麻醉方式等，然后再施行手木。
4.38.7.14急诊手术病人，手术医师应在病员进入手术室10分种之内到达手术室。
4.38.7.15一般情况下，术者在手术过程中对病员负完全责任。助手应按照术者要求协助手术，发现不利于病员情况时，助手有责任提醒术者注意，但必须互相配合，紧密合作。如在手术当中发生疑难问题，可以互相商讨，必要时请示上级医师。当手术是在上级医师指导下，由低年医师任术者，仍由上级医师对病员负完全责任，术者必须服从指导。
4.38.7.16手术病人的接送由手术室负责
4.38.7.16.1手术病人除必须由平车接送外，均由病房送入手术室。
4.38.7.16.2手术结束后应由麻醉医师及手术医师一同送回病房，并交班。
4.39手术及高风险有创操作分级与分类制度
为了确保手术及高风险有创操作安全和质量，医院、科室、医师的手术及有创操作管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例》及卫健委《医疗技术临床应用管理办法》，医院有关管理要求，并参照有关资料，制定本制度。
4.39.1手术及有创操作分级
手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其风险性和难易程度不同，将手术分为四级：
一级手术：是指风险度较低、手术过程简单、技术难度较低的普通手术；二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术：是指风险较高、过程复杂、难度较大的手术；四级手术：是批风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
4.39.2、手术医师分级
依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
4.39.2.1住院医师
4.39.2.1.1低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
4.39.2.1.2高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
4.39.2.2主治医师
4.39.2.2.1低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
4.39.2.2.2高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
4.39.2.3副主任医师：
4.39.2.3.1低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。
4.39.2.3.2高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。
4.39.2.4主任医师:受聘主任医师岗位工作者。
4.39.3各级医师手术权限
4.39.3.1低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
4.39.3.2高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
4.39.3.3低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
4.39.3.4高年资主治医师：可主持三级手术。
4.39.3.5低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
4.39.3.6高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
4.39.3.7主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
4.39.3.8对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。
4.39.3.9任何级别医师的手术权限医院的手术权限。
4.39.4、手术权限
4.38.4.1在设备及技术条件允许情况下，可施行所有级别手术。
4.39.4.2单列有施行资格准入手术规定的，必须已获得相应类别手术的资格准入授权，如器官移植等。
4.39.5手术审批权限
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术及不同情况、不同类别手术的审批权限。
4.39.5.1常规手术
4.39.5.1.1四级手术：科主任审批。
4.39.5.1.2三级手术：科主任审批。
4.39.5.1.3.二级手术：副主任医师以上审批。
4.39.5.1.4.4一级手术：主治医师以上审批。
4.39.5.2高度风险手术
高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科或业务副院长审批。
4.39.5.3急诊手术
预期手术的级别在值班医生权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，可以根据具体情况主持抢救手术。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己手术权限时，应立即口头上报请示，情况允许即请上级医生参与手术。
4.39.5.4新技术、新项目、科研手术
4.39.5.4.1一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术报医务科或业务副院长审批。
4.39.5.4.2高风险的新技术、新项目、医院上报卫生厅审批。
4.40医师外出会诊及手术的管理与审批程序
为了规范我院医师外出会诊的管理，保护患者、医师及本院的合法权益，结合《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》的有关规定，根据我院情况，对医师外出会诊实行《医师外出会诊和请求外院医生会诊管理暂行规定》：
4.40.1院外医疗机构如需邀请我院专家外出会诊、手术等医疗活动，均需要由邀请的医疗机构发出书面会诊邀请函，内容应包括：拟会诊患者病历摘要，拟邀请医师的专业及技术职务任职资格，会诊目的、理由、时间等情况，并加盖邀请医疗机构的公章。
4.40.2受邀请专家外出必须由医务科统一管理和批准，医务科建立外出会诊登记制度，登记备案并注明外出的时间、地点和任务，外出会诊医师应在返回本院2个工作日内将外出会诊邀请函交医务科归档。
4.40.3医务科必须与外出会诊专家所在的科室协调并加强管理，要求科主任及受邀外出会诊的医生安排好本科室的临床工作，以保证本科室医疗工作的正常开展。
4.40.4医院如定期的经常性地指定某专家去会诊或手术，本院将拒绝此类会诊请求。任何医生未经医务科审批而擅自外出会诊，将承担由此产生的一切不利后果。
4.40.5会诊审批程序：医院向我院医务科发会诊邀请书，医务科审批，登记后通知受邀科室或有关专家，医院会诊。急会诊可先电话邀请，医务科同意后可先去会诊，在会诊结束后再向医务科提供书面会诊邀请函。非工作时间急会诊请与医疗总值班联系，在会诊结束后再向医务科提供书面会诊邀请函。
4.41医患沟通制度
为适应社会发展和新形势的要求，加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，根据卫健委《医院管理评价指南（试行）》的要求并结合我院实际，制定本制度。
4.41.1执行对象：
凡是本院员工在为患者提供的各种服务过程中都应当遵守本制度。
4.41.2各岗位人员的医患沟通时机、内容及要求
全院所有工作人员除应主动、热情、礼貌、诚恳、语气平缓、满意回答患者及亲属提出的问题外，不同岗位尚需与患者及亲属就以下内容进行满意有效的沟通：
4.41.2.1挂号室：了解患者姓名、性别、年龄、住址、邮*编码、联系电话、职业、工
作单位等内容。小儿患者还需要了解其监护人情况。
4.41.2.2、门（急）诊首诊医师：门诊首诊医师依照《首诊医师负责制度》规定接诊。
在接诊时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病做出初步诊断，并安排其进一步诊疗办法，征求患者意见，告知起居、饮食、活动以及接受诊疗中的注意事项等内容，直至患者满意离去。需要进一步检查或治疗者应简述其必要性、依从性（诊疗活动带来的不便而导致患者依从接受的程度）以及花费情况，并指导或护送患者进入下一个诊疗程序。
4.41.2.3、收费处人员：当患者办理住院手续、补缴预交款、进行结算、查询费用等情况时，收费（住院）处工作人员应当向患者介绍我院的物价执行标准，并说明费用发生的原因和记帐流程，消除患方误会。如有争议，收费（住院）处工作人员应当主动与费用发生源工作人员联系，由费用源头给予沟通解释。如系住院处记帐录入错误，应主动赔礼道歉。
4.41.2.4、住院部住院期间的沟通
4.41.2.4.（1）入院时沟通：住院部工作人员无论是谁发现患者新来入住，均应主动、热情上前招呼，并联系值班护士予以接待。值班护士接待新入患者后，在安排病床以后及时向患者告知住院须知、注意事项、生活指南等内容，并帮助患者熟悉就餐、用水、入厕等事宜。确定经治医师、责任护士后应当告知患方经治医师、责任护士姓名、称呼，并在床头卡上予以注明。
4.41.2.4.（2）住院部首诊医师：病区首诊医师依照《首诊医师负责制度》接诊。当班医师发现新患者入住护理程序尚未结束之前应主动与患者打招呼，告知住院诊疗程序，消除着急、紧张情绪，取得患者配合，护理程序一经结束，当班医师即开始诊疗程序。接诊前先向患者介绍自己姓名，态度要热情、诚恳。首次病程记录书写完成以后应立即与患者及家属就初步诊断、可能的病因诱因、诊疗原则、进一步检查的内容、饮食、休息、注意事项等进行初步沟通。
4.41.2.4.（3）急诊入院患者应在护士办理住院的同时即应开始进行诊疗抢救等活动，
并及时告知相关内容（诊断、危险、风险、最佳诊疗措施）以及书写危重告知书。
危重告知书应由其近亲属或委托代理人签字并同意拟定的诊疗方案。
4.41.2.4.（4）由于风险、费用等原因患方不同意最佳诊疗方案时应拟定次选方案，并
就患方不同意选择最佳方案而选择次选方案由患方签字认可。
4.41.2.4.（5）入院三天内的沟通：医护人员在患者入院三天内必须进行正式沟通。医
护人员应向患方介绍疾病诊疗情况、主要诊疗措施、取得的预期效果以及下一步治疗方案、需要患方在哪些方面予以配合、以及患方对诊疗的意见体验等进行广泛沟通，密切医患关系。
4.41.2.4.（6）住院期间的沟通：包括病情变化、有创检查及有风险处置前后、变更诊疗方案、贵重药品使用、发生欠费、急危重随疾病转归的及时沟通、术前、术中改变手术方式、麻醉前、输血前以及超医保范围药品、项目等时机的沟通。以上情况沟通要及时，消除患方不良情绪对诊疗造成不利影响。
4.41.2.4.（7）出院时：医护人员除正常出具出院证、出院记录外，应向患方明确说明患者在院诊疗情况、出院医嘱及出院注意事项，随诊及随访时间。需要时应为患者出具诊断证明（出院小结）以及病历复印件。诊断证明（出院小结）盖章和复印病历应由经治医师负责指导办理。
4.41.2.4.5、医技科室及其他协助诊疗科室的沟通：包括放射影像科、超声影像科、内窥镜室、功能检查室、检验科、病理科、手术室、特殊治疗室、康复治疗室、其他门诊专科等。上述科室应主动热情招呼患者进入诊疗程序，说明注意事项，在本科室业务范围内回答患方提问，介绍诊疗目的。沟通口径应与申请医师口径一致，以免引起歧义而导致不良后果。绝对禁止上述科室超过专业执业范围回答咨询。必要时应进行了解患者病史资料的沟通。
4.41.2.4.6、药房：药房药剂师调配处方时应主动热情的做好窗口接待工作。处方存在问题时应向患者说“对不起，有个地方我看不清楚，我去问问医生，请您稍侯片刻”，征得患方同意后应主动找相关医师进行修改，不可让患者往返纠正。发出药品时应交待清楚每种药品使用方法及注意事项，直到患者满意离去。
4.41.3沟通注意事项：
4.41.3.1、沟通应力求使用表达贴切的通俗语言，注意既不能引起歧义，也不能引起患
者不科学的幻想。
4.41.3.2、沟通要注意内容的层次性。要根据病情的轻重缓急、复杂程度以及预后好差，
由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者及其近亲属的文化程度和要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生纠纷苗头，要重点沟通。
4.41.3.3、对带有共性的多发病、常见病、季节性疾病可以进行集体沟通。
4.41.3.4、对于疑难、危重患者，由患者所在科室或小组共同与家属正式沟通；对于治疗风险大、效果不理想及预后不良者，应由科主任主持科内会诊讨论后由科主任为主集体与患者沟通。
4.41.3.5、对于在医疗活动中可能出现问题的患者，应立即将其做为重点对象有针对性的进行预防性沟通。预防性沟通应记入病程记录，必要时由患方签字。
4.41.3.6、经治医师与患方沟通困难或障碍者应另换其他医务人员（尽可能由上级医师）沟通。
4.41.3.7、诊断不明或病情恶化时科室内医务人员应先进行讨论，统一协调后，再行沟
通，避免患方不信任或产生疑虑。
4.41.3.8、沟通时可以借助于实物、图谱、标本、模型等对照讲解，增加患方感性认识，
便于患方对诊疗过程的理解和支持。
4.41.4、沟通技巧：与患方沟通应体现尊重对方、耐心倾听对方的倾诉、同情患者的病情或遭遇、愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则进行。同时应掌握以下技巧：
4.41.4.1、一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。
4.41.4.2、两个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握医疗费用给患方造成的心理压力。
4.41.4.3、三个留意：留意沟通对象的受教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。
4.41.4.4、四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。
4.41.5沟通记录：
医护人员的每次沟通都应在病历的病程记录或护理记录中有详细记载。记录的内容有：时间、地点、参加的医护人员以及患者、亲属姓名、实际内容、沟通结果等。重要的沟通记录应当由患方签署意见和签名。
4.41.6评价：
4.41.6.1、医患沟通做为病历记录的常规内容，医院质量考核体系并独立做为质控点。
4.41.6.2、因没有按照要求进行医患沟通或沟通不当引发投诉或纠纷者，将追究当事人及科主任责任。
4.41.7医院医患关系协调办公室（医务科）负责解释。
4.42医技科室与临床科室沟通制度
4.42.1医院质控办每季度召开一次临床科室与医技科室工作座谈会,加强相互沟通。
4.42.2医技科室开展的新项目及注意事项及时向临床科室介绍。
4.42.3、医院质控办对临床科室会诊、临床大查房、病案讨论要及时通知医技科室参与，
促进医技科室与临床科室的交流。
4.42.4医技科室与临床科室沟通工作建立专用记录本，对每次活动做好记录。
4.42.5医院质控办对每次活动讨论的问题，进行归纳总结，并形成文字报告，定期、逐
级上报和向科主任会通报。
4.42.6医技科室应建立危急值制度，工作中应严格履行。医院质控办应不断以各种形式组织医技科室与临床科室沟通，通过各种形式达到相互理解、共同提高，形成合力，最终实现临床满意、病人满意。
4.43抗菌药物临床使用与管理规范
抗感染药物是临床应用范围广，品种繁多的一大类药物。我院抗感染药物使用量占总用药量的20%～25%。为了有效控制感染，防止人体内菌群失调，减少患者药物不良反应与细菌耐药性的产生，减轻患者的负担。根据《**省抗感染药物合理应用指导方案》并结合我院特点，制订我院抗感染药物合理应用管理措施并逐步推出。
4.43.1医院对临床抗感染药物使用的管理
4.43.1.1每季度统计分析全院及各科室的抗感染药物使用率、用量，随时掌握任何异常使用情况；
4.43.1.2、医院感染管理科每季度公布本院及某些重点科室(如综合内科科、妇科、男科等)常见致病细菌及耐药情况，提出临床经验用药方案。
4.43.1.3、医院感染管理科定期公布本院各科室病原学检查的样本送检率。
4.43.1.4、门诊处方抗感染药以单用为主，以不超过三天量为原则，最多不超过7日(抗结核药物除外)。严格控制多药联用，多药联用应在病历中详细记录并说明情况。
4.43.1.5、对使用、更改、停用抗感染药物均要求在病历上有详细的分析记录。
4.43.1.6、提倡使用或更改抗感染药物前采集标本作病原学检查，做到有样必采，送检率必须达到60%以上。对有样不采者应制订相应处罚措施。
4.43.1.7、抗感染药物使用率控制在50％以下。
4.43.2抗感染药物的分线用药标准及管理措施
4.43.2.1抗感染药物分线标准
4.43.2.1.1、第一线药物：疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗感染药物，依临床需要使用。
4.43.2.1.2、第二线药物：疗效好、不良反应较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢菌素，应控制使用。
4.43.2.1.3、第三线药物：疗效好、价格昂贵或新研制上市的抗感染药物，例如第四代头孢菌素、碳青霉烯类、万古霉素、噁唑烷酮类等，应严格控制使用。
4.43.2.2抗感染药物分线使用管理措施
4.43.2.2.1．根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，有药敏结果证实；若无，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名，或有感染等相关专业科室医生的会诊记录。
4.43.2.2.2．根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由具有高级职称的科主任或医疗组组长签名或有感染专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见。
4.43.2.2.3．下列情况可直接使用二线药物进行治疗，并根据培养及药敏结果及时调整。
4.43.2.2.3．1(1)感染病情严重者如：①败血症、脓*血症(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦有混合感染可能的患者。
4.43.2.2.3．2(2)免疫功能低下患者发生感染时，包括：①接受免疫抑制剂治疗；②接受抗肿瘤化学疗法；③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；④血WBC1×l09／L或中性粒细胞0.5×／L；⑤脾切除后不明原因的发热者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。
4.43.2.2.3．3抗感染药物的分线
分类
一线抗感染药物
二线抗感染药物
三线抗感染药物
青
青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、
美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、
哌拉西林/三唑巴坦
霉
苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、
氨苄西林+氯唑西林、替卡西林/
素
阿莫西林/克拉维酸、苄星青霉
克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、
类
素、普鲁卡因青霉素、青霉素V
钾
头
头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、
头孢硫咪、头孢替安、头孢呋辛、
头孢吡肟、头孢他定、
孢
头孢羟氨苄、头孢呋辛酯、头孢
头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、
头孢哌酮/舒巴坦、头孢哌
菌
克罗
头孢地嗪、头孢唑肟、头孢甲肟、
酮/三唑巴坦、头孢噻肟/
素
头孢米诺、头孢匹胺、头孢地尼、
舒巴坦
头孢特仑酯、头孢泊肟酯、头孢他
美酯、头孢托仑酯、头孢丙烯、
其它
亚胺培南/西司他丁、
β内
头孢西丁、头孢美唑、氨曲南、
美洛培南、
酰胺
帕尼培南/倍他米隆、拉氧
头孢、氟氧头孢
氨基
庆大霉素、阿米卡星、链霉素、
奈替米星、依替米星、异帕米星、
糖苷
妥布霉素
氯霉素
氯霉素
甲砜霉素
类
大环内
红霉素、琥乙红霉素、乙酰
乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克
螺旋霉素、交沙霉素、罗红
拉霉素
酯类
霉素
四环素
强力霉素（多西环素）
米诺环素、美他环素
氟喹诺
诺氟沙星、氧氟沙星、环丙
依诺沙星、洛美沙星、培氟沙
加替沙星针
酮
沙星、左氧氟沙星片
星、氟罗沙星、司帕沙星、莫
西沙星、加替沙星片、左氧氟
沙星针
磺胺类
磺胺嘧啶、复方磺胺甲噁唑
复方磺胺甲噁唑针
片、柳氮磺胺吡啶、磺胺脒
糖肽类
万古霉素、去甲万古霉素、
替考拉宁
甲硝唑、林可霉素、磷霉素、
替硝唑、克林霉素、多粘菌素
其他类
异烟肼、利福平、乙胺丁醇、
B、利福布丁
吡嗪酰胺、对氨基水杨酸钠、
利福喷丁、
抗真菌
制霉菌素
氟康唑胶囊、伊曲康唑胶囊、
伊曲康唑针、伏立康唑、
药
咪康唑、氟胞嘧啶、氟康唑针
卡泊芬净、
两性霉素（脂质体）
抗病
利巴韦林、阿昔洛韦
金刚烷胺、泛昔洛韦、阿糖腺
更昔洛韦、膦甲酸钠
*药
苷、拉米夫定、奥司他韦
4.44药品不良反应报告制度
4.44.1．目的：建立药物不良反应报告制度，积极开展临床药学工作。
4.44.2．范围：全院药物不良反应监测工作。
4.44.3．责任者：医院药物不良反应监测人员。
4.44.4．制度：
4.44.4.1药品不良反应的报告范围：新药监测期以内的药品，报告该药品引起的所有可疑不良反应；超过新药监测期限的药品，主要报告该药品引起的新的或严重的不良反应/事件。进口药品自首次获准进口之日起5年内，报告该进口药品发生的所有不良反应；满5年的，报告该进口药品发生的新的和严重的不良反应。
4.44.4.2建立院科二级ADR监察组织网络，医院各科室一经发现可疑不良反应，由科室药品不良反应监测员（质控员）及时报告并进行详细记录、调查，按填表说明要求填好药品不良医院药品不良反应监测小组。
4.44.4.3医院药品不良反应监测小组收集本院发现的不良反应情况，每季度向省药品不良反应监测专业机构集中报告。
4.44.4.4发现新的或严重的不良反应病例，医院药品不良反应监测小组应在15个工作日内向省药品不良反应监测专业机构报告，死亡病例须及时报告。
4.44.4.5发现怀疑由ADR引起死亡病例时，各科室立即通知临床药学室，由临床药学室报告院ADR小组，提出因果关系及初步的分析评价意见，按规定上报药品监督和卫生行*部门。
4.45疾病报告管理制度
为进一步加强和规范传染病、慢性病、职业病报告管理工作，及时、正确、完整的报告相关疾病信息，根据新修订颁布的中华人民共和国《传染病防治法》、卫健委的《传染病信息报告工作管理规范》以及省市卫生行*部门的有关传染病、慢性病监测管理等文件，医院疾病报告管理制度如下：
4.45.1责任报告人
医院内所有执行职务的医务人员、医学检验人员等均为疫情责任报告人。
4.45.2报告的疾病：
4.45.2.1突发公共卫生事件及传染病疫情报告
发现以下紧急疫情时，以最快通讯方式报告，不得超过2小时。①甲类传染病和乙类传染病中的传染性非典型肺炎（SARS），人感染高致病性禽流感，肺炭疽的病人、病原携带者和疑似病人及不明原因肺炎病例。②某种传染病就诊数突然增多，有可能发生暴发、流行时；③历史上未曾出现过或本地罕见的传染病时；④急性传染病病例死亡时；⑤数天内就诊多例同一病症不明原因的急性疾病时；
突发公共卫生事件报告：立即根据事件类型电话报告本院保健科及上城区疾控中心或卫生监督所。（食物中*报卫生监督所）
4.45.2.2法定传染病报告
4.45.2.2.1甲、乙、丙三类传染病及其他传染病
①甲类传染病2种：鼠疫、霍乱。
②乙类传染病26种：人猪流感（甲型H1N1）、传染性非典型肺炎、艾滋病、病*性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅*、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、甲型H1N1流感。
③丙类传染病11种:手足口病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性痢疾和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。
④性病：艾滋病、梅*、淋病、性病性淋巴肉芽肿、非淋球菌尿道炎、软下疳、生殖器疱疹、尖锐湿疣。
⑤急性弛缓性麻痹（AFP）：限15周岁以下儿童，同时要求填写家长姓名。
⑥下述疾病的病原携带者：鼠疫、霍乱、肺炭疽、脊髓灰质炎、艾滋病以及卫健委规定
的其他传染病的病原携带者。
⑦所有肺外结核。
⑧原因不明传染病或可疑新发传染病。
⑨国务院卫生行*部门及省、市人民*府根据疾病预防控制工作的需要，决定开展监测的地方性传染病。
4.45.2.2慢性病
①肿瘤：新发、复发、死亡的恶性肿瘤，中枢神经系统良性肿瘤
②冠心病急性发作：包括（A）急性心肌梗死；（B）冠心猝死；（C）各种类型的冠心病死亡。
③脑卒中发作：（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑梗死及未分类脑卒中），不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化。
④糖尿病：确诊为新发糖尿病病例。。
⑤高血压：年龄在35周岁以上的内科初诊病人必须测血压，并将血压结果记录于病历首页及门诊电脑日志上。
⑥死亡病例报告：凡死亡在本院病房或门（急）诊室死亡的病人，必须由接诊医务人员负责填写《死亡医学证明书》交医院医务科登记后盖章，由保健科每周到医务科收集后上网直报，并将一联寄疾病预防控制中心。
4.45.2.3职业病
急性职业病（主要是急性职业中*）和急性农药中*，由首诊接诊医生负责填报《职业病报告卡》或《农药中*报告卡》。
4.45.2.4地方病
①血吸虫病：疑似急性、慢性、晚期血吸虫病病人报疑似血吸虫病人专报卡。
②疟疾：对临床诊断为疟疾、疑似疟疾和不明原因发热的“三热病人”，应进行常规疟原虫镜检工作。
③布鲁氏菌病：发现可疑布病病例，应及时开展布病特异性血清学检查或病原学检测，并会同当地疾病控制中心进行会诊。
4.45.3报告时限：
4.45.3.1甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人猪流感疾病、高致病性禽流感的病人、疑似病人以及其他暴发的传染病疫情时，应立即电
话报告医务科，同时报出传染病报告卡，医务科接到电话报告后应立即向院领导及禅城区疾病预防控制中心电话报告，同时将传染病报告卡在诊断后2小时内通过网络直报。4.45.3.2乙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅*、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者，应于24小时内进行网络报告。
4.45.3.3丙类传染病病人，疑似病人，部分按规定报告的传染病的病原携带者在诊断后
24小时内进行网络报告。4、慢性病（肿瘤、冠心病急性发作、糖尿病、脑卒中发作等）在诊断后3天内报出相关报卡。5、急性职业病应在确诊后6小时内报告（卡填好后由医务科网络报告）。凡有死亡或同时发生三名以上急性职业中*以及一名职业性炭疽，应立即报告。
4.45.4报告程序与方式：
4.45.4.1门急诊及病房医生发现上述疾病，必须及时、正确，完整、清晰地填写相关疾病报告卡、不得有缺项，现住址及户口所在地应特别详细，城市填写省、市、区、街道直至门牌号，农村填省、市、县、乡镇、村组，同时填写患者电话联系号码。诊断日期、报卡日期和送卡到保健科日期必须一致。
4.45.4.2各科门诊护士应熟悉传染病防治法规定的甲、乙、丙三类传染病以及本院的疾病报告管理制度，及时审核门诊医生填报的传染病、慢性病报告卡是否完整、清楚、有否缺项。
4.45.4.3肝炎、菌痢、梅*、淋病必须填写实验室诊断依据。
4.45.4.4报告的疑似病例，必须及时报出订正报告卡。
4.45.4.5报告卡填好后的流程；
●门诊交所在科导医，由导医送至医务科。
●病房医生对上述应报告疾病按要求填好报告卡后及时交各科疾病监督报告管理员，由疾病监督报告管理员审核合格、登记在册后送至医务科进行网络直报。●周六、周日或节假日由医务科另外一名干事负责收集后进行网络报告。
4.45.4.6检验科、放射科、药剂科应制订相关制度，作好有关登记，并及时将传染病相关阳性结果报送相关科室及保健科。放射科胸片诊断为活动性肺结核，做好登记后将胸片送呼吸科门诊护士台，由呼吸科医生作排除或确诊，并作收发登记。检验科痰菌阳性报告单登记后送呼吸科门诊护士台，作收发登记。
4.45.4.7医务科每天监督检查门诊日志，定期检查实验室、放射科登记本、出院登记本等，及时做好报告卡审核及收发登记，并在规定时间内网络报告。
4.45.4.8院内肺结核病人应归口于呼吸科诊治，非呼吸科医生不得开肺结核病抗痨药，肺外结核开抗痨药应有相关结核病的诊断。非呼吸科病人住院期间发现肺结核，应在其主要疾病治愈或稳定后归口呼吸科继续治疗。
4.45.4.9各病房疾病监督管理员每周应有一自查制度，发现迟、漏报及时督促补报。传染病报告率要求达到％。10、对新分配的医务人员实行传染病防治法及有关疾病报卡知识的培训。
4.45.5、奖惩措施：
4.45.5.1能完整、及时、正确、清楚填写各类疾病报卡，对填写合格者每例奖励5元，其中1元奖励疾病监督管理员。
4.45.5.2未按照本制度规定报告传染病疫情以及本制度规定的其他应报告疾病，或者隐瞒、迟报、谎报的；处罚如下：
①甲类传染病（鼠疫霍乱）以及乙类传染病中的传染性非典型肺炎（SARS）、肺炭疽、人感染高致病性禽流感，每例扣责任人0－元人民币。并根据认识态度，予以院内通报批评，行*警告、记过处分；造成传染病传播、流行或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分，相关部门可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。②乙类传染病每例扣责任人－元。
③丙类传染病每例扣责任人－元。
④乙、丙类传染病迟、漏报，如造成不良影响或严重后果的，按甲类传染病处分直至追
究法律责任。
⑤慢性病（包括死亡病例）、职业病迟、漏报，每例扣责任人30元。
⑥由于科室和疾病监督管理员管理监督不力造成迟报、漏报或未在规定时间内将卡送保
健科，根据情节予以院内通报批评，必要时经济处罚。
4.45.5.3医务科将每季度对各科疾病报告情况进行监测，并在院内网或院周会上公布。年终进行综合考核评比，对先进科室和优秀疫情报告员给予表彰，医院评比先进个人的条件之一。
4.45.5.4分工负责，职责明确，对不负责任，敷衍了事造成不良影响及后果的，予以院内通报或行*处分。
4.46医院结核病（诊、治、管）报告管理制度
4.46.1病人就诊，疑似或确诊活动性肺结核病，归口到呼吸科诊治，新发现的结核性胸膜炎和其他肺外结核病人，接诊医生必须按规定详细填写结核病专报卡，诊断日期、报告日期、送卡到医务科科的日期三者必须统一。并在诊断后每天下午4时前送保健科。4.46.2放射科：门诊病人胸片诊断为活动性肺结核，作好登记后将胸片送综合科门诊，并作收发登记，住院病人胸片诊断为活动性肺结核，送各相关科室，由呼吸科医生作排除或确诊，并作好登记。
4.46.3检验科：门诊病人痰菌阳性报告单登记后送呼吸科门诊护士台，并作收发登记。（门诊取化验电脑中提示“该病人痰菌阳性，请到呼吸科取报告”）住院病人痰菌阳性报告单送各相关科室，并作收发登记，报出结核病报告卡。
4.46.4保健科负责核实全院每天的结核病报卡，每天检测门诊日志，检查实验室阳性结果，定期核对相关登记本，作好收发登记，及时网络专报。医院监督管理关。
4.46.5按规定建立的登记本：初诊病人登记本（见电脑）；出院病人登记本（病房）；初诊结核病人登记本（呼吸科）；结核病人登记本（保健科）；痰检抗酸杆菌登记本（检验科）；放射科活动性肺结核病人登记本。并按要求做好登记工作。登记率≥98％。
4.46.6订正报告：发现报告信息有错或病例诊断改变及肺结核病人死亡时；应在24小时内作订正报告。
4.46.7肺结核复报：督促病人每月按期复查配药，每次复查应有记录登记，并报出复报卡。
复报率≥98％。
4.46.8急、重症病人合并肺结核应积极救治，及时报卡，待病情稳定后立即转归口（**市慢性防治病院）诊治单位统一治疗管理。
4.46.9加强结核病防治知识的培训，做好结核病的健康教育工作。
4.47重大医疗过失、医疗事故防范及处理预案
为了减少医疗纠纷及医疗事故的发生，妥善处理医疗纠纷和医疗事故，保证医疗秩序，根据《医疗事故处理条例》及有关文件规定，特制定本防范及处理预案。
4.47.1适用范围
凡从事医疗活动的科室
4.47.2概念定义
4.47.2.1．医疗纠纷：医院医疗活动中医患双方发生的争执
4.47.2.2．医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行*法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
4.47.2.3．医疗隐患（缺陷）：凡指医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行*法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为。
4.47.2.4．医疗意外：是指由于患者病情或特殊体质不可抗力而发生难以预料和无法防范的后果。
4.47.3组织领导及职责
医院成立医患关系协调领导小组，办公室设在医务科，科室成立医患关系协调小组。
4.47.3.1医患关系协调领导小组
4.47.3.1.1．组成
组长：***
副组长：***
组员：***
4.47.3.1.2．职责
4.47.3.1.2.1对全院医疗纠纷和医疗事故的防范工作统一决策和部署。
4.47.3.1.2.2审核通过医患关系协调办公室制定的医疗纠纷、医疗事故防范及处理预案、制度、规定和处罚措施。
4.47.3.1.2.3指导检查医患关系协调办公室的具体工作。
4.47.3.2医患关系协调办公室（设在医务科）
4.47.3.2.1．组成
主任：***
副主任：***
成员：***
4.47.3.2.2．职责
4.47.3.2.2.1组织落实医疗纠纷、医疗事故防范及处理预案。
4.47.3.2.2.2实行医疗安全隐患（缺陷）零报告制度，督促检查指导科室对医疗安全隐患的自查和整改工作。
4.47.3.2.2.3接待患者及家属的投诉，协调处理医疗纠纷。
4.47.3.2.2.4指导科室对医疗文书的完善、整理收集、保管工作，避免在医疗事故争议鉴定或法院应诉时举证不能的情况发生。
4.47.3.2.2.5负责医疗纠纷发生后对医疗文书的封存工作。
4.47.3.2.2.6协助科室和相关部门做好与医疗纠纷相关的药液、血液、注射器、药物等现场实物封存工作。
4.47.3.2.2.7负责对死因不明确患者的家属动员尸检工作。
4.47.3.2.2.8负责向**省医疗纠纷协调处理中心报告工作。
4.47.3.2.2.9医院医疗纠纷裁定委员会会议，认真记录，并向医患双方当事人传答会议讨论结果。
4.47.3.2.2.10负责医疗纠纷在省、市医学会鉴定中的资料提交、人员组织、结果处理等工作。
4.47.3.2.2.11协助法律顾问就医疗纠纷在法院的应诉工作。
4.47.3.2.3科室医患关系协调小组
4.47.3.2.3.1．组成
由各科室质量控制小组兼任
4.47.3.2.3.2．职责
4.47.3.2.3.2.1组织本科室的员工学习卫生法律、法规、规章制度及诊疗护理规范，依法执业。学习情况做记录。
4.47.3.2.3.2.2执行医患沟通制度，尊重并维护病人的合法权益，规范执行各种告知、知情同意。组织医院举办的医疗纠纷处理及医患沟通技能培训或讲座，并加以应用。
4.47.3.2.3.2.3负责科室的医疗安全检查工作，发现隐患，及时整改，及时报告。
4.47.3.2.3.2.4接待科室内部患者及家属对医疗工作的投诉，协调医患关系。
4.47.3.2.3.2.5重大医疗纠纷及时上报，配合医务科妥善解决。
4.47.3.2.3.2.6配合医务科做好科内纠纷在医学会的鉴定和在法院的应诉工作。
4.47.4医疗纠纷、医疗事故防范预案
4.47.4.1实行医疗隐患（缺陷）登记报告制度
4.47.4.1.1．医疗隐患（缺陷）登记报告制度
4.47.4.1.1.1科室定期自查医疗隐患，登记，制定整改措施，向医务科报告。
4.47.4.1.1.2医务科检查工作，汇总发现的医疗隐患，提出整改措施，要求当事科室立即整改，并跟踪整改进展情况，及时向主管院长报告。
4.47.4.1.1.3医务科总结阶段性整改效果，向全院通报。
4.47.4.1.1.4）对科室不落实自查隐患、发现隐患不整改、不报告的行为予以处罚。
4.47.4.1.1.5检查记录本由专人负责保管，保存五年。
4.47.4.1.2．医疗隐患（缺陷）登记报告制度实施细则
4.47.4.1.2.1科室每月最后一周，由科主任带领医患关系协调小组成员进行医疗安全自查，将发现的隐患逐一登记，召开医疗安全分析会，制定整改措施，同时对上个月的整改情况进行总结，详细记载于〈科室医疗隐患登记整改报告〉中，一式两份，一份于每月结束前上报医务科，一份科室留存。自查中尤其是要严把病历质量关，对已被患方复印的病历，在整理、完善时要慎重。
4.47.4.1.2.2医务科每月末，将当月工作检查中发现的医疗隐患及采取的整改措施进行汇总，同时对上个月的整改效果进行总结，详细记录于〈医院医疗隐患登记整改报告〉中，向医疗副院长汇报。对高风险科室作为医疗安全工作检查的重点，对纠纷高发科室加大监管力度。
4.47.4.1.2.3当事科室接到医务科下达的整改通知书后，按要求在3天内完成整改工作，请医务科复查。
4.47.4.2加强法律法规及规章制度学习和落实
每年组织1次对医务人员进行卫生管理法律、法规、规章制度的培训与考核，每季度检查1次科室和医务人员依法执业情况。
4.47.4.3开展医务人员三基训练
防范医疗纠纷和医疗事故与提高医疗质量和加强医务人员三基训练相结合，每年开展1次对所有医务人员进行诊疗护理常规、技术操作规范的培训与考核，并检查执行情况。
4.47.4.4加强行风建设
配合纪检监查和服务督导部门，进行医德医风和职业道德教育，强化医务人员的服务意识，提高服务水平。
4.47.4.5认真执行《医疗服务中维护患者权益的制度》
4.47.4.5.1．尊重患者在就医过程中的各种权益，针对生理－心理－社会的差异性，在医疗服务中必须实施个性化服务。
4.47.4.5.2．在医患交流过程中医务人员必须尊重患者的人格。要着装整洁、举止文明、热情待人，维护病人的人格、情感和隐私。
4.47.4.5.3．尊重患者的知情同意权。根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例实施细则》等法律法规，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应向患者及家属交待清楚，得到理解并签署书面知情同意书。4.47.4.5.4.尊重患者在诊疗过程中的选择权。患者拥有选择医生和选择诊疗方案的权利。《消费者权益保护法》规定，消费者有自主选择商品或服务的权利。医疗服务也属于消费领域，是特殊的消费，因此患者拥有自主选择权。
4.47.4.5.5.尊重患者对医疗服务不满意的投诉权利。患者有权利就诊疗过程中的发生的不满意事件向相关部门进行投诉。
4.47.4.6及时披露医疗安全信息
每季度召开一次医疗安全会议，公布医疗隐患整改措施、医疗纠纷处理结果、医疗赔偿责任人处罚有关信息，让全院医务人员认识到医疗纠纷和医疗事故的危害性及防范的重要性，并积极行动。
4.47.4.7加强医患沟通
4.47.4.7.1医院每年开展至少1次医患沟通技能及医疗纠纷处理技巧的培训或大型讲座。
4.47.4.7.2执行医患沟通制度，加强医疗活动中每个环节的医患沟通，科室每月召集1次医患沟通座谈会，并做好记录，对患方提出的意见和建议认真分析，加以整改。
4.47.5医疗纠纷、医疗事故处理预案
4.47.5.1医疗纠纷的应急处理
4.47.5.1.1医疗纠纷的风险分级
根据发生医疗纠纷当时患方的情绪、态度、行为等的激烈程度，将医疗纠纷事件进行风险分级，采取相应的处理措施。
4.47.5.1.1.1三级风险
4.47.5.1.1.1.1患方质疑医护人员诊疗行为的正确性和有效性；
4.47.5.1.1.1.2患者在病房发生非医疗意外事件，如摔伤、烫伤等，家属不满，讨要说法；
4.47.5.1.1.1.3患者及家属要求复印病历，当事医务人员判定可能发生医疗纠纷的。
4.47.5.1.2.二级风险
4.47.5.1.2.1患方聚众5医院内吵闹，干扰医疗秩序，对医务人员人身安全构成威胁；
4.47.5.1.2.2患者非正常死亡，家属对医疗过程质疑，经解释无效，停尸在病房，影响其他病人诊疗。
4.47.5.1.3.一级风险
1）患方聚众5医院吵闹，干扰医疗秩序，对医务人员人身安全构成威胁；
2）医院内实施打、砸、抢等行为，造成物品损坏，医务人员人身受到伤害；
3）新闻媒体介入（记者采访、录音录像），可能在社会上造成负面影响。
4.47.5.1.2应急处理
4.47.5.1.2.1立即报告
发生医疗纠纷，不管属于几级风险，当事人应立即报告科主任或护士长，科室应立即报告医务科。
4.47.5.1.2.2到达时限
工作时间发生医疗纠纷，科室主任、护士应立即到位，医务科人员应在10分钟内到达纠纷发生的科室。休息日发生医疗纠纷，总值班在接到科室报告后应在10分钟内到位，需医务科协调的，医务科人员应在30分钟内到位。一、二级风险事件，除医务科人员外，保安人员应立即到场，另外，根据纠纷的起因，医务科处理人员可要求护理部、药剂科等科室人员到场协助处理。
4.47.5.1.2.3与患方沟通协调
4.47.5.1.2.3.1三级风险的纠纷，原则上以科主任和护士长为首小组成员在科室内部协调沟通。
4.47.5.1.2.3.2二级、一级风险的纠纷，以医务科人员为主，科室及其他职能部门配合，与患方沟通协调。
4.47.5.1.2.3.3沟通的原则：不激化矛盾，不答应无理要求，尊重事实，尊重科学，按法律规定的程序解决问题。
4.47.5.1.2.4现场采取的紧急措施
4.47.5.1.2.4.1保护医务人员及病区其他患者的人身安全。
对二、三级风险的医疗纠纷，医院保安人员在医务科的统一指挥下，对吵闹、漫骂、殴打医务人员的患者和家属实施必要的制止措施，对持械行凶者坚决制服，同时报案，交由公安机关处理；纠纷中患方的过激行为可能导致病区其他患者的人身损害时，保安人员应在医务科统一指挥下采取保护措施，如疏散、守住病房入口等，不让闹事方接近病区的其他患者。
4.47.5.1.2.4.2封存病历或疑有引起不良反应的药品、输液、血液制品，送相关部门进行检验。
4.47.5.1.2.4.3对死因不清的、家属对死亡原因质疑的情况，动员患者家属做尸检。
4.47.5.1.2.4.4告知医患双方解决医疗纠纷的法律程序，为进一步解决纠纷做准准备。
4.47.5.2医疗纠纷的常规处理
4.47.5.2.1．解释说服工作
4.47.5.2.1．1诊疗过程中，医务人员没有过错，家属不懂医学的复杂性和高风险性，期望值过高，医务科处理医疗纠纷的工作人员要给予充分的解释和说明，让患方理解，不再追究；
4.47.5.2.1．2医院的解释不能理解，医院讨说法，医务科工作人员向患者说明国家解决医疗纠纷的几种方式，即协商、鉴定、司法诉讼。
4.47.5.2.2．医患双方协商解决
4.47.5.2.2．1发生医疗纠纷后，经院内医患关系协调领导小组研究，认为医务人员诊医院管理不到位造成患者人身损害，在医学会鉴定中可能定为医疗事故的，建议协商解决，医务科代表院方与患者或家属签协议，最后赔偿了结。
4.47.5.2.2．2医患双方不能就赔偿款额度达成一致时，建议患方走鉴定或司法程序。
4.47.5.2.3．医疗事故鉴定及处理
4.47.5.2.3.1无法通过解释、协商解决的医疗纠纷，可申请医学会进行医疗事故鉴定。
4.47.5.2.3.2医务科负责组织当事科室和当事医务人员准备鉴定所须提交的病历资料和答辩材料，在规定的时间内送到医学会。
4.47.5.2.3.3鉴定结论不是医疗事故的，医院不向患方予以赔偿。
4.47.5.2.3.4鉴定结论构成医疗事故，汇报院领导，经医患关系协调领导小组研究，认为鉴定结论基本准确，按等级进行赔偿；如果当事科室和当事人不服鉴定结论，医务科代表院方向上一级医学会申请重新鉴定。
4.47.5.2.4．法院审理医疗纠纷
4.47.5.2.4.1医务科组织当事科室与当事人准备应诉材料，配合律师出庭。
4.47.5.2.4.2法院审判结论或调节书中表述医疗行为与患者损害结果构成因果关系，判定赔偿的，按额度予以赔偿；当事科室或当事人不服，在规定时间内申请上诉。
4.47.5.2.4.3法院判定医疗行为与损害后果不构成因果关系的，医院不予赔偿。
4.48危急值报告制度
为进一步加强我院危重患者管理，消除医疗安全隐患，保证患者安全，特制“危急值”报告制度，具体如下
1危急值的定义：
4.48.1“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘，此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。
4.48.2凡检验科、放射科、超声科、心电图室等科室检查出的结果为“危急值”，应及时复核一次，同时电话报告临床科室，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送到临床科室。报告结果时须询问接听方姓名并详细填写《“危急值”报告登记本》，记录项目有检验/检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。
4.48.3科室医疗或护理人员接收到“危急值”报告电话的即为第一责任人。报告接听人须重复报告结果以便报告人确认，并按要求复述一遍结果后，必须在《“危急值”接收登记本》上详细记录，记录上检验/检查日期、危急值接收时间、住院号、患者姓名、检验/检查项目、检验/检查结果、检验/检查报告人等项目。
4.48.4护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名，形成ISO质量管理体系要求的“闭环”。
4.48.5医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，及时同报告“危机值”的科室探讨、分析、研究，对“危急值”报告进行分析和评估。对进一步的抢救的治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）；若为住院医师有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况。
4.48.6各科“危急值”结果见附表。
4.48.6.1附表：
4.48.6.1.1检验科“危急值”报告范围：
项目
参考范围
危急值报告范围
血糖
3.05-6.38mmol/L
≤2.50mmol/L；≥25.0mmol/L
尿素
1.7-8.3mmol/L
＞20mmol/L
钾
3.5-5.1mmol/L
≤3.0mmol/L；≥7.5mmol/L
钠
-mmol/L
≤mmol/L；≥mmol/L
氯
＜90mmol/L；＞mmol/L
血浆纤维蛋白原
2.0-4.0g/L
≤1.0g/L
WBC
4.0-10.0×/L
＜2.0×/L；＞28×/L
Hgb
-g/L
＜50g/L
PLT
-×/L
＜50×/L；＞0×/L
丙氨酸氨基转移酶
＞0IU/L
肌酐
＞umol/L
CK
随做随报告
4.48.6.1.2心电图“危急值”报告范围：
1、心脏停搏；
2、急性心肌缺血；
3、急性心肌损伤；
4、急性心肌梗死；
5、致命性心律失常：
①心室扑动、颤动；
②室性心动过速；
③多源性、RonT型室性早搏；
④频发室性早搏并Q-T间期延长；
⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动；
⑥心室率大于次/分的心动过速；
⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；
⑧心室率小于40次/分的心动过缓；
⑨大于2秒的心室停搏
4.48.6.1.3放射科“危急值”报告范围：
1、中枢神经系统：
①严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；
②硬膜下/外血肿急性期；
③脑疝、急性脑积水；
④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；
⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。
2、脊柱、脊髓疾病：
X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。
3、呼吸系统：
①气管、支气管异物；
②液气胸，尤其是张力性气胸；
③肺栓塞、肺梗死
4、循环系统：
①心包填塞、纵隔摆动；
②急性主动脉夹层动脉瘤
5、消化系统：
①食道异物；
②消化道穿孔、急性肠梗阻；
③急性胆道梗阻；
④急性出血坏死性胰腺炎；
⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血
6、颌面五官急症：
①眼眶内异物；
②眼眶及内容物破裂、骨折；
③颌面部、颅底骨折
4.48.6.1.4超声科“危急值”报告范围：
1、外伤急诊发现腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病
人；
2、怀疑宫外孕破裂出血；
3、大面积心肌坏死；
4、心包填塞；
5、病变部位不同
4.49医疗查对制度
1、临床科室查对制度
（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服
药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用*、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2、手术室病人查对制度
（1）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。
（2）手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。
（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。
（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。
3、药房查对制度
（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。
（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。
（3）发药时，实行“四查一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交代用法及注意事项。
4、输血科查对制度
（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。
5、检验科查对制度
（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。
（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。
（4）检验后，复核结果。
（5）发报告，查对院区、科别、病房。
6、病理科查对制度
（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量、质量。
（3）制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
（4）发报告时，查对院区、科别、病房。
7、放射（CT、介入）科查对制度
（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
（3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、院区、科别、病房。
8、针灸科及理疗科查对制度
（1）各种治疗时，查对院区、科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。
（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
（3）高频治疗时，检查体表体内有金属异物。
（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
9、供应室查对制度
（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
（2）发器械包时，查对名称、消*日期。
（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
10、特检科室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢）查对制度
（1）检查时，查对院区、科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。
（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
（3）发报告时，复核院区、科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。
5工作检查方案
被检查部
检查项目
检查内容
检查方法
检查频率
检查人
门（人员）
患者好转率
统计病历
每月
医务科科长、副科长，
一次
病案统计室负责人
住院三日
统计病历
每月
医务科科长、副科长，
确诊率
一次
病案统计室负责人
危重病人抢
统计
每月
医务科科长、副科长，
救成功率
一次
病案统计室负责人
手术前后诊
统计
每月
医务科科长、副科长，
诊疗
断符合率
一次
病案统计室负责人
技术
二级以上
每月
医务科科长、副科长，
检查
医疗事故
统计
一次
病案统计室负责人
发生率
处方合格率
抽查
每月
医务科科长、副科长，
一次
药房主任
无菌手术切
统计
每月
医务科科长、副科长，
口感染率
一次
病案统计室负责人
误诊率
统计病历
每月
医务科科长、副科长，
一次
病案统计室负责人
会诊制度
抽查病历
每月一次
医务科科长、副科
长，各科室主任
抽查，现
三级查房
场查看、
医务科科长、副科
询问医
每月一次
制度
长，各科室主任
生，查看
管理制
记录
抽查，现
度执行
场查看、
情况检
病案书写
医务科科长、副科
询问医
每月一次
查
制度
长，各科室主任
生，查看
记录
抽查，现
医疗效果
场查看、
每季度
医务科科长，各科室
询问医
评价制度
一次
主任
生，查看
记录
6附录
6.1质量记录
序号
名
称
编
号
保存期
1
医疗质量检查表
2年
2
培训学习登记本
3年
3
医务人员进修登记本
2年
4
参加学术会议登记本
3年
5
医疗质量评价登记本（病历）
2年
6
医疗质量评价登记本（处方）
2年
7
医疗差错事故登记本
2年
8
医疗投诉记录本
2年
9
院外会诊登记本
2年
10
医疗投诉登记本
2年
11
传染病报告登记本
2年
12
院感检查记录本
2年
13
院感病例记录本
2年
14
新技术新项目审批记录本
2年
15
病案借阅登记本
2年
16
图书借阅登记本
2年
17
新技术新项目申请单
3年
18
新开展技术/项目请示报告单
3年
19
请示报告登记本（危机值）
2年
6.2法律法规清单
序
名
称
标准号/文号
发布单位
实施日期
备注
号
01
中华人民共和国执业
第5号
中华人民共和国
.06.26
医师法
主席令
02
中华人民共和国药品
第45号
中华人民共和国
.12.1
.02.
管理法
主席令
28修订
中华人民共和国传染
中华人民共和国
..8.28
03
第17号
第七届全国人民
病防治法及实施办法
代表大会
中华人民共和国
04
中华人民共和国献血法
第93号
第八届全国人民
.10.01
代表大会常务委
员会
05
中华人民共和国母婴
第33号
中华人民共和国
.06.01
保健法
主席令
06
医疗事故处理条例
第号
国务院
.09.01
07
医疗机构管理办法
国务院
.02.26
08
医疗机构管理条例实
卫健委
.08.29
施细则
09
《医疗事故处理条例》
卫健委
配套文件汇编
10
医疗机构基本标准（试行）
卫健委
.09.02
11
医疗机构诊疗科目名录
卫健委
.09.05
12
医疗工作人员守则
卫健委
13
医院感染管理规范
卫医发
卫健委
.12.
[]号
14
医院分级管理办法
卫医发
卫健委
[]号
15
医务人员医德规范及
卫健委
.12.
实施办法
16
中华人民共和国人口
第63号
卫健委
.09.01
与计划生育法
17
处方管理办法
53号
卫健委
.05.01
18
医师定期考核管理办法
年66号
卫健委
.05.01
19
病历书写基本规范
卫医发
卫健委国家中医
.9.1
[]号
药管理局
20
**省病历书写规范
**卫健委
**省卫健委
.8
21
医疗机构病历管理规定
卫医发
卫健委
.9.1
[]号
如需word版本请添加