一、ERCP围手术期的管理——南京医院消化中心主任缪林教授。
1、ERCP技术在胆胰疾病中发挥重要作用，ERCP是内镜诊疗最难，风险最大，最有成就感的技术。ERCP手术存在许多不确定性，术前充分沟通，严格把握适应症，术中规范操作、术中及术后严密观察病情，及早发现和有效处理并发症。
2、ERCP围手术期是指从确定ERCP手术至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括术前准备、术中操作、术后恢复的全过程。正确认识并积极做好ERCP术前、术中、术后的围手术期管理，可以有效提高ERCP成功率，降低并发症发生率和损害，减少医患纠纷，使其更好为患者服务。
3、ERCP适应症：疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫者或梗阻性*疸且原因不明者；胆囊切除或胆道手术后症状复发者；临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎者或复发性胰腺炎（缓解期）原因不明者；疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤者；怀疑有总胆管囊肿等先天性畸形及胰胆管合流异常者；原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆疾病患者；因胆胰疾患需收集胆汁、胰液或行Oddi括约肌测压者。
4、ERCP禁忌症：大部分的禁忌症是相对禁忌症，需权衡ERCP风险及潜在的益处，对于急性梗阻性化脓性胆管炎或胆管结石所致败血症，ERCP对于挽救患者的生命具有重要价值。相对禁忌症包括不稳定的心肺疾病或严重的凝血功能障碍的患者。
5、术前准备：知情同意：ERCP手术之前一定要向患者及家属详细讲解ERCP治疗的依据、操作过程、预期疗效、可能存在的风险和并发症、以及必要时外科手术等其他治疗方案。如果术前有使用抗凝和抗血小板药物的患者，要告知患者及家属可能增加术后出血的风险，以及停用抗栓药将增加发生血栓栓塞后遗症的风险。ERCP手术需要镇静和麻醉，关于麻醉剂及镇静剂使用过程中可能出现的风险也必须告知患者及家属。患者准备：ERCP术前必需进行凝血功能检测，若存在导致手术风险增高的因素，应纠正之后再予手术。根据抗血小板药物药代动力学特点，如术前有使用抗凝和抗血小板药物的患者，建议阿司匹林和氯吡格雷至少停用5天，但是对于需要预防严重出血并发症的特殊病例，应按照个体化要求酌情延长停用时间。若使用华法林，需在内镜检查前至少提前5天停用，必要时可用低分子肝素替代治疗2天，最后一次使用低分子肝素的时间距离行ERCP的时间间隔需≥24小时。消化道重建术后患者是比较特殊的一类患者，术者要熟悉解剖结构，具体消化道重建术式，各肠袢长度，乳头是否完整，仔细查看手术记录或与手术者讨论，便于提前准备合适的内镜，及与内镜长度及操作孔道相匹配的附件。预防性抗生素应用：所有患者ERCP前常规应用抗生素并无必要，但有以下情况之一者，应考虑预防性应用抗生素：①已发生胆道感染/脓*血症；②肝门部肿瘤；③器官移植/免疫抑制患者；④胰腺假性囊肿的介入治疗；⑤原发性硬化性胆管炎；⑥有中-高度风险的心脏疾病患者。建议应用广谱抗生素，抗菌谱需涵盖革兰氏阴性菌、肠球菌及厌氧菌。术中液体管理：对于肠道准备或禁饮禁食时间过长，麻醉前有脱水趋势的患者，诱导前应适当补液，以防发生循环衰竭;有大出血可能的患者，建议采用18G以上的套管针开放静脉通路；对操作时间较长(＞4h)的手术，建议留置导尿管。
6、常规及困难操作方法：采用双腔乳头切开刀常规插管、捻导丝辅助法、活检钳辅助法、胰管导丝或胰管支架辅助法、经胰管切开隔膜进胆管和十二指肠乳头剥脱开窗术将ERCP成功率提高到99%以上。
7、ERCP如何预防术后胰腺炎（PEP）的发生：操作后第一个24h是并发症最易发生的时段，应密切观察症状及体征变化。对于年轻女性、复发性胰腺炎、胆管直径小于5mm、SOD等多种危险因素并存的患者行ERCP治疗时要格外小心；在插管时，动作要轻柔，对位、对线要准确，避免多次插管引起胰管损伤；吲哚美辛纳肛可用于预防PEP；预防性置入胰管支架（3F）可减少术后急性胰腺炎的发生率，一般操作后2周内可去除。胰腺炎或PEP高风险者，术后常规给予生长抑素类似物和胰酶抑制剂、抗生素等治疗。
8、ERCP并发出血的防治：术前纠正凝血功能，停用阿司匹林类药物5-7天、控制基础疾病；术中切口不宜过大，宜用混合电流，切速不宜过快；去甲肾上腺素冲洗；电凝止血；注射1:肾上腺素；应用止血夹；ENBD；术后注意观察呕吐物及粪便性状，一旦怀疑上消化道出血，应及时行内镜检查，寻找出血原因并给予止血处理，内镜处理无效时应考虑放射介入十二指肠上动脉栓塞疗法或外科手术治疗。
9、ERCP术中穿孔发生率为0.3%-0.6%，相关因素：乳头小、切开过大、切开方向偏离；乳头旁憩室；毕Ⅱ式胃切除术后；胆道扩张术和导丝插入损伤胰管分别引起的胆漏和胰漏；支架置放术后十二指肠穿孔；碎石取石导致的胆总管穿孔；取石时引起十二指肠穿孔；插镜时引起食管、十二指肠穿孔。穿孔内镜下治疗方法：胃肠减压，及时行胸腹透视、腹部超声和CT检查，尽早明确诊断；内镜下金属夹封闭Ⅰ型十二指肠穿孔；内镜下纤维蛋白胶封闭可用于钛夹封闭失败后的补救措施；荷包缝合技术；覆膜金属支架应用；OTSC系统应用。
10、ERCP术中心肺意外的处理：发生率为2.1%~5.3%，ERCP室必须有抢救设备：呼吸机、除颤仪、抢救药品，气管插管开放气道非常重要；麻醉师要在场；强调脑复苏；心脏科、ICU等相关科室人员5分钟内迅速到位。
二、手术演示：
病例1：患者男，47岁，因“腹痛5天”入院。腹部CT：胰管扩张，内见高密度影。MRCP：胆囊腔内密度增高，胆汁淤积可能，请结合临床；胆囊炎可能；胰管走形稍迂曲，胰头、颈部胰管轻度扩张，请结合临床。诊断：胰管结石。拟行手术：ERCP+取石术+胰管塑料支架置入术。
术者：医院消化内科曹俊教授。13:26分，患者是慢性胰胰炎，慢性胰腺炎引起疼痛的原因很多，最主要的是胰管狭窄和结石引起胰管高压导致，内镜治疗目的是解决疼痛，解决疼痛就要缓解胰管高压，对于胰管狭窄共识首先是大口径胰管塑料支架放置一年后，如果没有解决，就是难治性良性胰管狭窄，可以双塑料支架治疗。对于金属覆膜金属支架的应用，因其有很多并发症，共识现在不主张，只有在临床研究背景下可以考虑试用。该患者有狭窄，有结石，从MRCP来看，结石不大，5-6mm，所以可以通过扩张胰头部狭窄取石;如果结石太大，体外震波碎石是首选。该患者用了6mm的扩张球囊扩张了一下狭窄的胰管，扩开后，球囊取出结石，因为存在胰管狭窄，所以取石后要一个放置胰管支架。此类患者术前评估相当重要，有时候胰管狭窄很难扩开，可以先放置支架或者鼻胰管或鼻胆管，一引流，二起到摩擦和扩张作用；强调最后一点多年的慢性胰腺炎，一定要注意并发胰腺癌的可能，要定期复查强化CT。
病例2：患者因“上腹部胀痛3天”入院。超声内镜示：十二指肠乳头占位，胆胰管扩张，胰管支架置入术后。上腹部MRI平扫+增强+MRCP：壶腹部占位伴胆总管下段管腔狭窄，上端胆道系统扩张。诊断：十二指肠乳头占位，胆总管下段梗阻。拟行手术：ERCP+RFA+胆管金属支架置入术。
术者：北部战区总院内镜科主任杨卓教授。13：28分，这是一个乳头巨大菜花状肿物，患者已经做过一次ERCP，有胰管支架指引，估计插管不难，肿瘤不是向胆管生长，而是十二指肠浸润生长。
拟置入一个金属全履膜支架，支架远端在十二指肠腔内保持1cm长度即可。全覆膜支架优点是不会引起管腔狭窄，可以反复换支架。
病例3：患者男，49岁，因“皮肤粘膜*染10天”入院。MRCP示：胆总管下段见直径0.3cm小结节状充盈缺损，其以上胆管扩张；胆囊多发结石，胆囊炎。增强CT示：肝内外胆管扩张，胆总管直接约1.6cm。肝功能：TBIL:.8umol/L，BIL:.5umol/L，ALT:.3U/L，AST:.1U/L。甲，乙，丙、丁、戊型肝炎抗体均阴性。诊断：梗阻性*疸，胆总管下段充盈缺损，肝内外胆管扩张。拟行手术：ERCP+SpyGlass+活检。
术者：山东省立三院肝胆外科主任张锎教授。13：57分，患者在清醒镇静下操作，插管很顺；这例是无痛性*疸，胆总管末端有结节影，MRCP不明显，ERCP造影才是金标准；打点造影剂，如果结节影不动就不是结石，看到动了，可能是结石。现在拉一下刀弓，看到有个结节影动了，可能是小结石在胆总管末端。最好有IDUS超一下，如果没有的话，先用球囊拖一下，确认是否有结石，如果没有结石，不要轻易打开乳头。
14:15分，球囊造影发现结石负影，已切开乳头取出结石。
14:17分，置入鼻胆管，手术结束。此例诊疗思路：1、术前考虑胆管腔内增生物，性质待查；所以术前设计要Spyglass及活检。2、术中造影发现胆管腔内有充盈缺损影，用切开刀“推、拉”发现负影可以移动，判断为结石；再用气囊确定结石后，方才实施乳头切开。3、本例要点：动态造影确定为结石，不确定结石不要轻易切开乳头。
病例4：患者女，74岁，因“上腹部疼痛伴发热半月余”入院。MRCP胆总管下段结石，其以上胆管扩张；胆囊结石，胆囊炎。TBIL:12.6μmol/L、DBIL:4.5μmol/L、ALT:50.4U/L、AST:22.1U/L、ALP:.0U/L。诊断：胆总管结石。拟行手术：ERCP取石术。
术者：医院消化内镜中心主任文卫教授。14:23分，文卫教授。这例是憩室内乳头，切开了一点，结石造影1.2X1.0cm，用1.2cm的气囊扩张，网蓝与胆道平行捕石成功，现已取出来了；对憩室内乳头困难插管，可用活检钳牵拉乳头再插管。14:30分手术结束。
病例5：病例：患者女，66岁，因“上腹痛半月余”入院。增强CT：胆总管下段壁可疑增厚。诊断：SOD可能。拟行手术：ERCP。术者：上海交通大学附医院消化内科主任万荣教授。17：12分，此例增强CT提示胆总管下段增厚，行ERCP目的是明确胆总管下段性质，明确胆源性胰腺炎原因；今天选用的是奥林巴斯TJF，用了局麻，度冷丁镇痛，没有全麻，宜尽快完成操作。Oddi括约肌运动功能障碍（SOD）可能是乳头形态改变等因素有关，这个乳头看上去没有明显异常。
插管-拉点刀弓-导丝顺利进入胆道-在胆总管下端轻轻打点造影剂，以判断胆管下段狭窄长度和形状、近端胆管扩张程度和形态；造影显示胆总管末端确实有点窄。回抽造影剂，拟行乳头括约肌小切开，再进SpyGlass直视下看狭窄胆管的表现，是否有胰头压迫性狭窄。
山东省立三院肝胆外科主任张锎教授在会场与万荣教授连线沟通：造影显示在共同通道胰管有点显示了，提示胰管汇入胆管，注意胰胆管合流异常（胆总管扩张症）；建议抽胆汁急查淀粉酶，如果是胰管汇入胆管导致的合流异常，做个乳头大切开便可以解决问题了。
万荣教授：患者是第一次发作，考虑过SOD；现在通过刀弓调整，切开乳头括约肌，可以看到胰管开口；打了点造影剂，胰管不显影了。
因为造影有1cm左右的狭窄，接下来做SpyGlass看到胆管壁是光滑的，末端胆管粘膜增生，粗糙，无血管异型增生，考虑是良性病变可能性大，取了活检。
创面有点渗血，用针刀电凝一下，放根鼻胆管结束手术。
子敬（医院潘新智）-11-28至-12-16理整，此次会议让子敬印象深刻的是画红线部分。感谢张锎教授、曹俊教授、万荣教授、杨卓教授、文卫教授协助审稿，语音摘录内容不全，谨供各位老师参考，语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上是子敬（医院潘新智）个人的学习笔记，图片源自授课老师ppt及会场拍摄，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课及手术演示老师无关。
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