前言：徐经世(-),号筱甫,系安徽医院主任医师,全国第二、三批老中医药专家学术经验继承导师,医院内科疑难杂病门诊中医指导主任，安徽省中医药学会顾问、肝胆病专业委员会主任委员,从医逾50年,学验俱丰,尤以擅长治疗疑难杂病而称著。余本不才,然有幸忝列门墙,受先生耳提面命之教诲,日积月累亦获益良多。今不惴浅陋,将先生运用*连温胆汤化裁治疗疑难杂症的经验浅述如下,供同道参考。
1．*连温胆汤的沿革*连温胆汤即温胆汤加*连而成。温胆汤出自《备急千金要方·卷十二》，由半夏、枳实、陈皮、竹茹、甘草、生姜六味组成，以其温养胆气为主要功能，用于胆寒所致之大病后虚烦不得眠。但后世不断扩展，及至宋代陈无铎在《三因极一病证方论》中，把《千金》原方加茯苓、大枣，指证不再说是“胆寒”，而说是“气郁生涎（痰），变生诸症”，主证也扩充为“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详，……或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”由此可见《三因方》进一步扩大了温胆汤的主治定位，拓宽了其适应范围，“痰涎”和“气郁”所变生的诸症都可应用温胆汤[1]。可随具体病情加减变化，如偏寒者加大生姜、陈皮用量，偏热者可加芩、连，单加*连即是*连温胆汤，首见于清·陆廷珍之《六因条辨》，可治胆郁痰热、胆胃不和等多种疾患，使“温胆”之意更具“清胆”之功，所以后世临床以此为基本方衍化，应用甚广，可治疗多种杂病。2、临证加减徐老常说，千方易得，但一效难求，有时根据病情更换一味药或改变一下某味药的剂量，所起效果就会迥然不同。特别是一些疑难杂症，多缠绵难愈，或因病邪峻厉，或因正气不支，或因症情复杂，宿疾而兼新病，内伤而兼外感，往往寒热错杂，虚实互见，多种因素，凑合而成。临证时要充分认识到病因病机的复杂性，抓住主要矛盾进行辨证，再结合不同的病情灵活加减变化。如用*连温胆汤加枣仁、远志、合欢皮、石斛、淮小麦、琥珀治疗心悸、不寐、脏躁等；加天麻、煨葛根、杭白菊、五味子、柴胡梗、代赭石治疗高血压、颈椎病等引起之眩晕；加玄胡索、蒲公英、郁金、丹参、檀香治疗急慢性胃炎、溃疡病等属肝胃不和、痰热内扰者；加大*、芒硝、全瓜蒌，用治温热病、急性胰腺炎、习惯性便秘属热结肠腑、痰火内盛者；加用三子养亲合葶苈汤治疗顽固性哮喘等等。特别值得提出的是，徐老根据多年运用*连温胆汤的经验，拟用原方加减更名为消化复宁汤:竹茹15g，苍术15g，柴胡10g，*芩9g，枳壳12g，郁金10g，延胡索12g，杭白芍20g，山楂15g，蒲公英20g，车前草15g，谷麦芽(各)25g。取温胆之意而不用温胆原方，加减治疗心悸（胆心综合症）、胁痛（胆囊炎、胆石症）、胸痹（冠心病）、嘈杂、吞酸（胆汁返流性胃炎）、泻痢（慢性结肠炎）等，每每收效，获益良多，其经验已由徐老门人整理公开发表[2]，兹不赘述。3、典型病案案一、习惯性腹泻*某，男，73岁，于年9月20日初诊。患者反复腹泻发作数十年，于中年时患“肠炎”后始出现腹泻，每由服生冷、油腻后诱发，自服“消炎药”后即止，但稍不注意即又复发，遍寻中西医治疗不效，深受其苦，辗转千里特来求治于徐老。原有“肺结核”、“胆石症”病史，腹泻时伴有腹痛，泻后痛减，大便无不消化食物，无脓血。纳食尚可，惟食多则胀，胀甚则欲泻，小溲可，眠差梦多，口干喜饮，舌黯红苔中根部厚腻，脉弦数。按其病症，考之乃系脾虚胃强、运化不良之象，拟予健脾益胃、调节腑气法为治，方仿*连温胆加减为用，拟：北沙参20g，石斛15g，竹茹10g，陈皮10g，苍术15g，杭白芍20g，枣仁30g，炒川连3g，灵芝10g，炒薏米30g，炒诃子10g。于年10月31日二诊，自诉服原方十剂后症状有所缓解，因没有领到预约单无法挂号复诊，又服原方20余剂，腹泻虽仍偶有发生，但不似以往频繁，食眠亦大为改观，原方稍少其制改投丸剂嘱其继服以资巩固。案二、吞酸周某，女，68岁，于年8月9日初诊。患者嗳气吞酸已有10多年，时轻时重，曾经检查拟诊为胆汁返流性胃炎，迭用多方症情不稳，故来门诊求于中医治疗。视其形体虚满，宿有冠心病和脂肪肝病史，舌黯淡苔薄，诊脉略弦而右大于左，以脉证分析乃系木乘土位，气机横逆之象，治用降逆和胃，转顺气机为宜。方用：姜竹茹10g，陈枳壳12g，云茯神20g，广陈皮10g，姜半夏12g，炒川连3g，红豆蔻10g，代赭石15g，明天麻15g，炒丹参15g，白檀香6g，患者年7月23日第二次前来为其孙子诊病，并诉及两年前为她开了10剂中药，就治疗好了她的吞酸病，至今未发。今录之以备参考。案三、顽固性失眠许某，女，31岁，于年8月23日初诊。患者失眠2-3年，职业为护士，经常上夜班，平素睡眠不佳，入睡困难，夜梦纷纭，易醒，醒后难以入睡，每日只能睡两三个小时，伴有胸闷感，喜叹息，叹后稍舒，平时情绪不宁，心烦易怒，纳可，二便调，舌红苔薄白，脉细弦。月经周期正常，量略多。考之乃系肝失调达，气机逆乱，心神受扰之象，拟予调达木郁，安镇心神法为治。方取*连温胆之意加减为用，拟方：竹茹10g，枳壳12g，茯神20g，远志10g，枣仁30g，合欢皮30g，青龙齿40g，杭白芍30g，淮小麦50g，炒川连3g，琥珀6g,药进10剂，于9月4日二诊。药峻睡眠好转，每日已经能睡4-5个小时，原方去青龙齿加石斛10g，继服用15剂以固疗效。4、体会徐老临证用药，辨证精准，药少力专，每方不过十一二味，所用药物亦皆普通常用之品，然何以能屡起沉疴？疑难杂病症情复杂，患者症状往往错综纷繁，辨证时首要抓住病机，切不可操之过急，只要辨证不误，治疗方向正确，方药能切中病机与病位，就不必轻易改弦更张，而应守法守方，缓以图之。正如前贤岳美中所说，若病情相对稳定不变，审证既确，守方勿替，是不悖于辨证论治的[3]。徐老临床中许多病人，由于初诊后难以取到预约单复诊，遂仍用原方续服一月乃至半年者，多年顽疾得以消除，患者喜悦之情亦使吾辈欢欣鼓舞。徐老用*连温胆汤一方化裁而能治数十种病症，充分体现了中医药的博大精深与奇特之处，亦是中医药神奇魅力的绝佳体现。一方而治多病，而且在遣用药物及其用量时斟酌细密，即要到位，又不过位，只要配合得宜，主辅佐使结构缜密，则不难取到一药多效、以少胜多的作用。徐老用药往往取其意而不用其药，抑或撷取其中一至两味，结合自己多年所积累之用药经验，随证加减，极少见用*连温胆原方。“方仿*连温胆之意而拟方”、“方仿*连温胆之意加减为用”是先生案中常见之语。先生在使用此方时常常合用丹参饮以治病久入络者，取其具有活血化瘀、凉血消痈、养血安神等多种功效，谓其一味丹参而功过四物，故喜用之，如案二即是一例。临证用药细加揣度，权衡利弊，消中有补，散中带收，补而不滞，滋而不腻，温而不燥为其要旨。以上仅仅是笔者学习徐老运用*连温胆汤的一点不成熟的体会而已，而实际操作中，先生遣方灵活，不拘一格，且用药精当，总之先抓住主要矛盾来治疗，辨证之准，用药之妙，每令人叹服，由以上三例即可略窥徐老临证特点之一斑矣。您的专属导师已上线！无论是解答困惑、疑症咨询、学习中医、领取资料，都可以添加导师