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胆管狭窄的ERCP诊治（二）
重庆·医院肝胆外科高明发
良性胆管狭窄ERCP治疗
胆管良性狭窄的主要治疗目标是缓解胆道梗阻、保持长期胆管通畅及维持肝脏功能。内镜下治疗已成为大多数胆管良性狭窄的一线治疗方法，经ERCP扩张胆管狭窄段并联合胆道支架置入治疗可起到较好的胆道引流效果。内镜下干预的有效性、治疗成功率及后果与胆管良性狭窄的具体病因、是否选用了恰当的内镜治疗技术和支架有关。No.1
胆管良性狭窄最常见的病因是外科术后胆管损伤与慢性炎性狭窄。胆囊切除术和肝移植是手术相关性胆道狭窄最常见的病因。
胆管狭窄是肝移植术后病人最常见的并发症之一，其发生率为12％～24％，最常见的是胆道吻合口狭窄。胆囊切除术所引起的胆管良性狭窄主要是术中胆道的直接损伤所致，发生率约为0.5％。导致胆管良性狭窄的非手术相关病因中，慢性胰腺炎相关的胆道狭窄通常位于胆管远端，往往由于胰腺组织纤维化及胆管周围组织的钙化而较为顾固。
由于病因各异，胆管良性狭窄的临床表现与胆管梗阻的程度及起病时间相关，治疗效果也呈现多样化。
No.2
对于内镜可到达十二指肠主乳头的胆管良性狭容患者ERCP是首选的介入治疗方法，安全、有效、微创且可重复，在大多数胆管良性狭窄中是缓解胆道梗阻的。
No.3
对于多数胆管良性狭，ERCP治疗采用气囊或探条扩张狭窄段后置入多根塑料支架。
气囊或探条分次逐级扩张，然后逐次递增置入多根塑料支架或一次性置入多根塑料支架，对大多数胆管良性狭窄是一种标准化治疗策略，其长期疗效优于手术，而致病率则更低。但塑料支架需每三个月定期更换，疗程在1年以上。
No.4
非肝门部胆管良性狭窄置入全覆膜自膨胀式金属支架与置入多根塑料支架相比疗效相似，但所需的治疗次数更少、支架留置时间更短、总费用更低、性价比更高，且具有相同的狭窄缓解率，而相关不良事件的发生更少。但支架最佳的留置时间仍未确定。
No.5
ERCP治疗失败后或胃肠改道术后内镜无法到达十二指肠乳头时，经皮胆道引流、EUS是有效的方法。经皮经肝放置放置覆膜支架也是可行方法。
No.6
内镜下胆道扩张加支架置入是治疗外科术后胆管窄的有效方法。多塑料支架、覆膜金属支架均有较好疗效。全覆膜支架成功率高，但移位率也更高。自膨胀式金属支架不被常规推荐用于胆囊切除术后的治疗。另外，靠近肝门部的胆管狭窄治疗效果比远端胆管狭窄治疗效果差。
No.7
ERCP治疗是肝移植术后胆管吻合口狭窄的一线治疗方式，适当延长支架留置时间可获得更佳的治疗效果。
肝移植术后胆道狭窄的发生率可达12％～24％m，其中吻合口狭窄发生率高于非吻合口狭窄。肝移植术后3个月内或存在胆瘘者，可先采用鼻胆管或单塑料支架引流，应避免过度扩张引起吻合口撕裂；术后超过3个月者可采用气囊或探条扩张及多支架支撑治疗。支架留置时间大于12个月效果较好。全覆膜金属支架治疗可作为塑料支架治疗失败后的补充措施，但支架移位率较高。与肝移植术后吻合口狭窄相比，非吻合口狭窄内镜治疗效果不佳。
No.8
ERCP联合支架植入术成为慢性胰腺炎相关胆总管狭窄的主要治疗方式，全覆膜自膨式金属支架治疗慢性胰腺炎引起的胆总管狭窄可获得较好的缓解率，相对于多根塑料支架，可实现更高治疗成功率、更低内镜操作次数及相关并发症。由于胰头钙化、胰腺组织纤维化等原因，全覆膜自膨式金属支架治疗慢性胰腺炎相关的胆总管狭窄长期疗效较差，适当延长金属支架留置时间有利于胆管狭窄段充分塑形，提高远期治愈率。
No.9
PSC导致的胆管狭窄的最佳处理方式目前仍不明确，对有症状的且存在胆管主要节段狭窄的原发性硬化性胆管炎患者，可行ERCP反复扩张治疗或行短期支架置入引流治疗，可缓解或解除胆管梗阻，保护肝功能。治疗方式可选用反复内镜扩张或加用支架短期引流。注意PSC患者内镜治疗后极易并发胆道感染，应谨慎选择病例(如大胆管局限性狭窄)，还应注意排除胆管癌可能。
No.10
对IgG4相关胆管狭窄的患者，皮质类固醇治疗是最主要的治疗手段，除非出现严重梗阻性*疸或急性胆管炎，否则可不必进行ERCP相关内镜干预。
No.11
对于有经验的医师，气囊小肠镜辅助ERCP治疗胃肠改道术后胆肠吻合口狭窄具有较高的成功率。
单气囊和双气囊小肠镜辅助的ERCP在解剖结构改变的病例中取得显著的成功，尤其是较短的双气囊小肠镜，因其cm的工作长度能够更好地与ERCP手术配件相匹配。
专家简介
陆**医大学医院肝胆外科
高明发
长期从事肝胆外科临床、教学工作，对肝胆胰脾疾病有较强的诊治能力，具有丰富的临床经验。对肝胆外科危重病有丰富的救治经验；熟练开展腹腔镜外科手术，擅长肝内外胆管结石、肝癌、胆管癌及胰腺癌、门静脉高压症的外科治疗；在胆胰系疾病内镜诊断和治疗，包括逆行胰胆管造影、内镜下胆道取石和内镜下塑料或金属支架胆管引流术、胃大部切除（毕二式）术后ERCP及相关治疗方面有较丰富经验。
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