肝外胆系结石结石包括胆囊结石和胆总管结石。胆囊结石是外科系统常见病、多发病，欧美国家胆囊结石发病率为10%~20%。随着我国人民生活水平的不断提高，胆石病的种类和发病率也发生很大变化，胆囊结石的发病率已达10%，胆石病约占普通外科住院患者的11.5%。
胆结石01
胆囊结石形成是一个错综复杂的过程，涉及多因素、多环节、多步骤，至今未能完全阐明。结石的形成与进展常伴有多种代谢性疾病，如肥胖症、糖尿病、高脂血症、高血压病及代谢综合征等。而胆固醇过饱和是胆固醇结石形成的必要条件，降低胆汁胆固醇是防治胆固醇结石药物研发的核心目标。亲水性胆汁酸作为溶石药物仅在少量的胆固醇结石亚组患者中有较为有限的作用，但溶石治疗复发率较高。
02
胆总管结石，顾名思义即位于胆总管内的结石，其好发于胆总管下端。
胆总管结石是一种较为普遍的消化系统疾病，其发病率在近年呈现出增长的趋势。文献研究认为胆总管结石的形成是多因素共同作用的结果。与其相关的因素有年龄、十二指肠乳头旁憩室、oddi括约肌、胆道蛔虫、胆道感染、甲状腺功能减退、胃肠功能紊乱、胃动素及生长抑素等。
胆总管结石又可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。
因胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫等原因导致胆总管内形成的结石称为原发性胆总管结石。其结石外观多呈棕黑色、质软、易碎、形状各异、大小及数目不一。有的状如细沙或不成形的泥样，称之为“泥沙样结石”。
由胆囊内掉出到胆总管内的结石为继发性胆总管结石。其结石形状、大小、性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似，数量多少不一，可为单发或多发，多为胆固醇结石。
据相关文献报道约10％～20％有症状的胆囊结石患者同时存在胆总管结石，这可能导致许多健康问题，包括疼痛、*疸、感染和急性胰腺炎。
03
胆结石个体化治疗
01保胆取石的争议
保胆取石术在肝胆界一直是一个有争议的话题，尚未达成共识。从技术难度上讲，医院开展均没有问题，关键是医生对于该手术的认可程度。关于胆结石保胆取石的利弊，是一个长久的话题，也是一个争议了几十年，并且还会一直争议下去的话题。
02单孔无疤痕技术
年，Mouret完成了第一例腹腔镜胆囊切除术，从此，胆结石的治疗真正步入了微创时代。为了进一步减少创伤，腹腔镜(LC)已由最初的四孔法相继演变为三孔法、两孔法、经脐单孔法((SILC)以及近年来出现的经自然腔道内镜手术(NOTES)。
单孔无疤痕技术/2.7mm超微创：Kehlet等提出加速康复外科治疗的观念，推荐采用一系列的措施和技术，加快术后病人的恢复，微创技术是其中重要内容之一。我们根据这一理念，开展了快速康复+单孔无疤痕技术+超微创2.7mm戳口腹腔镜胆囊切除术，在保证安全的前提下，病人恢复时间及手术不适感明显减少。术前常规不放置胃管、尿管。
03胆囊结石+胆总管结石临床决断及适应症？
胆囊结石合并胆总管结石是胆道外科的常见病、多发病，文献报道有4%-15%的胆囊结石患者合并有胆总管结石。目前，随着腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜在临床的广泛应用，胆囊结石合并胆总管结石的治疗趋于微创化，其中行腹腔镜胆囊切除+胆道探查（LC+LCBDE）、腹腔镜胆囊切除+经胆囊管胆道探查（LC+LTCBDE）、腹腔镜胆囊切除+十二指肠乳头切开取石（LC+EST）较为常见，但是选择何种治疗手段更为合理存在争议。
腹腔镜胆囊切除+十二指肠乳头切开取石（LC+EST）
大量的研究表明行腹腔镜胆囊切除+经胆囊管胆道探查（LC+LTCBDE）术后住院时间、住院费用优于其他两组，腹腔镜胆囊切除+十二指肠乳头切开取石组术中血量低于其他两组，术后并发症、结石残余和复发等方面三组差异无统计学意义。
腹腔镜胆囊切除+胆道探查（LC+LCBDE）应该是开腹手术方式的直接延续，适应范围较广，结石残余以及复发较少。有报道认为应用LC+LCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石是安全、有效的。但是留置T管直接影响患者术后的恢复，由于腹腔镜较开腹对腹腔干扰少，术后T管窦道形成时间也相对较长，因此行造影及拔管时间必然延长。
当然，LC+LCBDE后也有行一期缝合的报道，但是其需要胆管下端通畅，结石取尽，胆管扩张到一定程度；有研究指出LC+LCBDE胆总管一期缝合的适应证是：
（1）胆总管内结石已取净；
（2）胆总管直径≥0.8cm；
（3）胆总管壁无明显的急性炎性水肿改变；
（4）胆道镜观察到十二指肠乳头开闭良好、远端通畅者。
有报道在术前行ENBD（鼻胆管引流），术后用十二指肠镜取出，这样也增加患者的痛苦以及经济负担；另外有报道术中J型管经十二指肠乳头入十二指肠进行引流，术后其可自行脱落，该方法较为理想，但是否所有J型管均能自行脱落值得进一步观察。并且术后住院时间较长，住院费用也较高，这是该治疗方式的缺点。
腹腔镜胆囊切除+十二指肠乳头切开取石（LC+EST）
先行EST有以下优点:
1通过ERCP可诊治十二指肠乳头部位的病变;
2了解胆道解剖形态，减少LC术中胆道损伤的机会;
3若EST取石失败可改行手术治疗，避免LC术后EST失败二次手术。
EST+LC也存在以下缺点:
1适应证相对较窄，胆总管结石较大较多、胆总管下段狭窄段较长、门静脉高压症病史等为手术的禁忌证。
2手术分两次进行，需要使用大量的医疗设备，增加患者的思想和经济负担;
3十二指肠镜操作，因设备和技术要求高，医院广泛开展困难。
腹腔镜胆囊切除+经胆囊管胆道探查（LC+LTCBDE）
LC+LTCBDE较为理想，采用超细胆道镜，经胆囊管探查取石，并结合术中胆道造影，既可防止结石残余，又无需留置T管。
我们分析我们做过的病例后发现该治疗方式可缩短患者术后住院时间，减少住院费用，同时也不增加结石残余、复发以及胆漏等并发症的发生。但是，以往认为由于受胆囊管直径的影响胆道镜无法进入，不是所有的病例均适用LC+LTCBDE，我们采用胆总管微切开0.2-0.4cm以利于胆道镜的进入，取石后用4-0薇乔线进行间断单纯缝合，可以解决一部分病例胆道镜无法进入的问题，但是并不是适用于所用病例。我们的经验认为以下情况可考虑行LC+LTCBDE：
（1）胆囊管直径大于0.5cm；
（2）胆总管结石直径不超过1.0cm；
（3）胆囊结石数目小于10枚。
而以下情况建议采用其他治疗方式：
（1）胆囊三角粘连严重；
（2）胆囊管较细；
（3）Mirrizzi综合征；
（4）胆总管结石较多较大。
04胆总管结石如何选择手术术式？
不伴发胆囊结石的胆总管结石的手术治疗方式多样，以传统开腹为主的手术方式包括:胆总管切开取石术+T管引流术或者胆管-空肠吻合术。但开腹手术均存在创伤大、术后恢复慢、并发症多等缺点，手术量逐步减少。
但是对于微创手术失败或者不能耐受微创手术患者，开腹手术仍是必然的选择。
以内镜为主的手术方式包括:内镜下鼻胆管引流术(ENBD)或者支架置入术、内镜下乳头切开术(EST)、内镜下乳头球囊扩张术等。该种术式的取石效果好，目前也是治疗胆总管结石缺一不可的手段，但其并发症也许我们警惕:除胆道穿孔、感染、轻型胰腺炎、胆管炎和括约肌切口处渗血等手术近期并发症外，更重要的是Oddi括约肌功能破坏带来的远期风险。
以腹腔镜为主的微创手术是目前治疗胆总管结石的重要手段，其手术方式如前所述。
总的来说，我们认为胆囊结石及胆总管结石的微创治疗方式各有优点，应该针对不同病例的实际情况，制定个性化的治疗方案。作者单位：医院
CCMTV腹部频道祝所有医生节日快乐！
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