年11月13日-11月15日，全国食管疾病学术大会暨浙江国际超声内镜学术大会、暨第四届“西湖论镜”消化内镜新技术4E论坛、暨第五届浙大一院肝胆胰疾病ERCP诊治西湖学术论坛学术会议在浙江宾馆召开，子敬（医院潘新智）受浙江大医院消化内科陈洪潭主任邀请，荣幸参会，记录下部分“一例‘新冠肺炎’胆总管占位诊治，双E技术在胆胰疾病中的应用”等相关内容，现归纳总结分享如下：
一、一例“新冠肺炎”胆总管占位双E联合诊治——郦枫教授(美国)。
病例简介：患者为75岁白人女性，*疸，食欲不振，体重下降，肝功异常；患者先生2天前诊断新冠病*阳性，患者入院当天亦被诊断新冠病*阳性。CT示：肝内外胆管明显扩张，无明显占位，胰头部正常。拟行：EUS+ERCP联合诊治。
目前美国新冠疫情重严重，我们通常都为很多新冠患者，包括ERCP、EUS、普通胃肠镜、胃造瘘等内镜诊疗都做。给这类患者操作，非常重要的是穿三级防护服和脱三级防护服的步骤和程序；首先我们要在安全区把三级防护服一步一步穿好，做完手术后，在要缓冲区把防护服一层一层脱掉。
第一步是先防护口罩戴好-外面再戴一个普通口罩-穿三级防护服；
其次把铅身穿好-把内层手套戴好-把鞋套带好；
接下来戴一个手术室的头套-再把护目镜戴好-外面再穿一层普通的手术服-再戴第二层防护手套；最后戴上面屏可以进入操作间了。
EUS：胰体、尾正常，胰头部胆总管有明显扩张，有很多泥沙，乳头结构正常，胆总管下段明显狭窄，未见明显占位。
接下来ERCP操作，通过手感进入十二指肠降段，右旋、半锁小钮，缓慢回拉到好的位置。现在用短导丝、自控导丝进行插管，左手要勾住切开刀，右手用食指和拇指控制导丝，可以提高插管成功率，减少并发症。
这个胆总管下段有狭窄，预计是困难插管，一开始调节好切开刀，象空间站那样与乳头对接，通过轴向判断进入乳头内，轻进导丝，通过手，感觉导丝走向，动作一定要轻缓，要慢。
这时导丝有微弱的突破感，提示导丝进入胆总管下端，但很快又遇到了阻力，注射造影剂发现有非常严重的狭窄，导丝盘在下端，继续通过自控导丝的手感，让导丝通过狭窄。
ERCP等于是盲人操作，导丝相当于盲人的拐杖；对胆管轴向的判断是三维的概念而不是二维。ERCP插管重要的环节之一是要避免深插管，开始要浅插管，要妙用导丝手感找到阻力最小（象细水流过）的地方，通过胆胰管括约肌或狭窄。乳头切开不要超过2-3秒，以避免过度烧灼等并发症。此时护目镜全是雾气，看不清了，嘱助手给予摘除，戴着面屏继续操作。
接下来进Spy检查胆总管下段狭窄的性质，进行取样，用导丝锁进行快速交换。Spy显示胆总管下段有恶性狭窄，呈息肉状的肿瘤，进行活检，狭窄上方是大量的泥沙。
最后置入一个10mmX60mm全覆膜金属支架，见有很多的胆汁和泥沙流出。
患者术后第二天就回家了，病理示胆管癌，最后做了Whipple手术。
总结：只要做好防护，被新冠病*感染机会还是很小的；EUS+ERCP+Spy联合诊治胆管癌有非常大的优势。
二、EUS引导下胆管引流的挑战与对策——中国医院院长孙思予教授。
不能切除或转多的恶性胆道梗阻的患者应考虑胆道引流治疗，ERCP是一线治疗方式，有5-10%的失败率。还有PTBD、手术、EUS-BD。
EUS-BD优点：血管损伤几率小，不受腹水影响，一次性完成内引流，可以在解剖变异的病人中完成。EUS-BD时机：ERCP插管失败、术后解剖变异、导丝不能通过狭窄、经皮穿刺不适合。
可以经胃经肝、经十二指肠穿胆总管、经十二肠穿右肝。入路首选对接或经十二指肠途径，经十二指肠多数选择6Fr囊肿切开、6cm覆膜金属支架；经肝多数选择8cm覆膜金属支架、6Fr囊肿切开、S3经壁。
基本操作过程：19G穿刺——留置导丝——扩张针道——植入支架。
EUS-BD术中的恶梦：导丝削皮。
三、2E融合技术治疗胰腺术后复发性胰腺炎——医院消化科*永辉教授。
胃切除术后患者术后5年胆石症发生率为15%左右；Whipple术后患者ERCP可选择结肠镜或小肠镜治疗，成功率51-86%，34.8%是由于内镜无法进镜抵达目标吻合口，65.2%是插管失败。EUS引导下胰管穿刺引流术（EUS-PD）适应症：胰管扩张导致胰管内高压和胰腺炎反复发作，ERCP无法到达主副乳头，ERCP无法到达胰肠吻合口，胰管一处狭窄或断裂，肠胰吻合口狭窄（占术后患者30%），胰瘘（占胰肠吻合口狭窄患者的10-20%）。
现场答疑：1、EUS-PD，熟练FNA就不难穿，置管可能难，建议先用细的鼻胆引流管置入，可能会比较好一些，可用一体式的支架，最担心是导丝脱落，需要重新穿刺，但没有其他办法，这是唯一办法。2、对术后的患者肠粘连，操作难度大的患者可通过改变体位，压腹等手法。
四、线上：IsERCPalwaysbetterthanEUS-BD？——KazuoHara教授（日本）。
ERCP是治疗恶性胆道梗阻的金标准，EUS-BD在技术成功率，临床效果，并发症率和再次介入率等方面优于PTBD，EUS-BD可应用于预估ERCP困难的病例。
子敬（医院潘新智）-11-14至-02-24整理，杭州会议让子敬印象较深刻是以上红色字体部分。感谢郦枫教授、*永辉协助审稿，语音摘录内容不全，谨供各位老师参考，语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上是子敬（医院潘新智）个人的学习笔记，图片源自授课老师ppt及医会宝app，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。
欢迎