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急腹症早期镇痛的治疗药物与联合用药
疼痛是一种由组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验，或是有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体验。非创伤性急腹症（NTAA）是腹腔内、腹壁、胸部或全身性疾病引起的急性腹痛，发病时间短于1周，可能需紧急干预如手术等，其不良预后因素有高龄、呼吸循环功能障碍、器官衰竭、使用类固醇药物等，病因包括急性阑尾炎、盆腔炎、憩室炎、输尿管结石、急性胰腺炎、胃炎、胆石症、消化性溃疡穿孔、肠梗阻、腹主动脉瘤、肠系膜动脉缺血、主动脉夹层破裂等。急性腹痛可使心率增快、血管收缩、心肌耗氧量和心脏负荷增加，增加心肌缺血及心肌梗死的风险；引起交感神经系统的兴奋性增加，致全身组织的耗氧增加、胃肠蠕动减弱、尿道及膀胱肌肉动力减弱致尿潴留，及促发深静脉血栓形成甚至引起肺栓塞；致情绪焦虑、无助、沮丧、恐慌等。镇痛剂是可部分或完全缓解疼痛的药物，传统观点认为NTAA者在未明确诊断前不能使用镇痛剂，以免掩盖病情、改变体征及影响对病情的判断。但越来越多的证据表明在NTAA早期使用镇痛剂，不仅可明显减轻NTAA者的疼痛、改善感受，且不影响诊断的准确率。《成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识》（年）中指出，急腹症者评估疼痛情况后，要尽早使用镇痛剂，早期使用镇痛剂可提高配合度，而提高诊断的准确性。NTAA早期镇痛（NTAAA）常用镇痛剂包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药物（NSAIDs）、曲马多、阿片类药物等。一NTAA早期镇痛的治疗药物
如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药物（NSAIDs）、曲马多、阿片类药物等。其中酮咯酸、帕瑞昔布等NSAIDs、曲马多和吗啡、哌替啶等阿片类药物可通过皮下或肌肉注射给药，对乙酰氨基酚、曲马多、大部分NSAIDs、吗啡等阿片类药物可通过静脉注射给药，曲马多、对乙酰氨基酚、吲哚美辛栓等栓剂可经直肠给药。1.对乙酰氨基酚
通过抑制中枢神经系统合成前列腺素而产生镇痛作用，对NTAA轻至中度疼痛可单独应用，对严重疼痛可与NSAIDs、曲马多或阿片类药物联用，产生镇痛相加或协同效应。《成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识》（年）中指出，口服给药常用剂量为每6小时6-10mg/kg，最大剂量不超过mg/d；静脉输注常用剂量为每6小时mg或每4小时mg，可单次或重复给药，最大剂量不超过mg/d。联合给药或复方制剂不超过mg/d，否则可能引起肝脏损伤和急性肾小管坏死。注意事项：不良反应有恶心、呕吐、腹痛、出汗、皮肤苍白、过敏性皮炎（皮疹、皮肤瘙痒等）、贫血、粒细胞缺乏、血小板减少、肝肾功能损害、高铁血红蛋白血症等。有报道，极少数可能出现致命的、严重的皮肤不良反应，如剥脱性皮炎、中*性表皮坏死松解症（TEN）、StevensJohnson综合征（SJS）、急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）。对乙酰氨基酚有剂量“封顶”效应，避免高剂量长期用药、过量用药。2.非甾体抗炎药物（NSAIDs）通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素的生成，而产生抗炎、镇痛、解热作用，如非选择性NSAIDs布洛芬、双氯芬酸、氯诺昔康、酮咯酸、氟比洛芬酯等，及选择性COX-2抑制剂美洛昔康、塞来昔布、帕瑞昔布等。NSAIDs对NTAA轻至中度疼痛可单独应用，严重疼痛可与曲马多或阿片类药物联用，产生协同效应。
《年急腹症基本临床实践指南解读》中指出，NSAIDs缓解胆绞痛和阿片类药物一样有效，可首选。《胆道手术加速康复外科专家共识（版）》中指出，胆道疾病者推荐使用选择性COX-2抑制剂，以避免非选择性NSAIDs增加出血和应激性溃疡的发生风险。
注意事项：非选择性NSAIDs不良反应主要为血小板功能抑制、消化道损伤、变态反应（致哮喘发作）和心血管负效应等。选择性COX-2抑制剂的血小板功能抑制和消化道损伤较非选择性NSAIDs减轻，且哮喘症状少见，但心血管负效应同非选择性NSAIDs。NSAIDs相对或绝对禁忌有心血管高危因素者（尤其是心脏搭桥术后者、有心绞痛症状者）、曾有过中风或近期有过一过性脑缺血病史者、肾功能损伤者。
3.曲马多非阿片类中枢性镇痛药物，与阿片受体有较弱的亲和力，同时通过抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取及增加神经元外5-HT浓度影响痛觉传递，进而产生镇痛作用，其镇痛强度为吗啡的1/10-1/8，与等剂量哌替啶作用几乎相当，且镇痛效应有剂量依赖性，可减轻慢性疼痛所致的抑郁和焦虑症状。曲马多对NTAA中度疼痛可单独应用，严重疼痛可与乙酰氨基酚、NSAIDs或阿片类药物联用，产生协同效应。《成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识》（年）中指出，推荐口服剂量为50-mg/次；肌内注射剂量为50-mg/次；静脉注射剂量为mg/次，缓慢注射或稀释后滴注。24h总量不宜超过mg。注意事项：不良反应及程度与用药方式、剂量、使用时间及过敏体质有一定的相关性。常见不良反应有恶心、呕吐、食欲减退、眩晕、出汗、及排尿困难等，少见心悸、心动过缓或直立性低血压，偶见胸闷、疲劳、口干、瘙痒、皮疹等。禁用于已知或怀疑胃肠道梗阻者、急性或严重支气管哮喘者及呼吸抑制者。与血清素类药物（SSRIs、SNRIs、三环抗抑郁药物等）联用，可能致5-羟色胺综合征，严重致神经肌肉疾病、精神状态改变、胃肠道症状，甚至死亡。4.阿片类药物麻醉性镇痛药物，通过激动外周和中枢神经系统阿片受体而发挥镇痛作用，主要用于中、重度疼痛，是治疗中、重度急、慢性疼痛最常用的药物。根据镇痛强度的不同，可分为弱阿片类药物和强阿片类药物，弱阿片类药物如可待因、双氢可待因等，主要用于中度疼痛的镇痛，强阿片类药物如吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羟考酮和氢吗啡酮等，主要用于中、重度疼痛的镇痛。其镇痛作用强，无器官*性，无封顶效应，可与其他药物如对乙酰氨基酚、NSAIDs联用以减少阿片类药物的用量，一定程度避免阿片类药物的不良反应。《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（年）》中指出，对胆绞痛急性发作者，因吗啡可能促使Oddi括约肌痉挛进而增加胆管内压力，故一般禁用。《成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识》（年）中指出，对疑诊胆管炎、胰腺炎者，NTAAA时慎用阿片类药物，可给予NSAIDs镇痛同时可辅助性给予解痉药物。阿片类药物均会不同程度的引起Oddi’s括约肌收缩，而可能致胆道压力升高、加重胆管炎、胰腺炎病情。NSAIDs对胆管炎、胰腺炎的镇痛效果和阿片类药物相近，无禁忌可作为首选。注意事项：常见不良反应有恶心、呕吐、瘙痒、肌阵挛、肌肉僵直、惊厥、认知功能障碍、体温下降、缩瞳、呼吸抑制等。不良反应的处理原则是停药、对症治疗，必要时使用阿片类药物拮抗剂纳洛酮。二NTAA早期镇痛的联合用药
中、重度疼痛镇痛可联合用药，其能增强镇痛效果，并减少用药引起的不良反应。《成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识》（年）中指出，镇痛剂的联合用药主要包括：对乙酰氨基酚与NSAIDs联用，可发挥镇痛相加或协同作用，提高镇痛效果；
对乙酰氨基酚与曲马多或阿片类药物联用，联合应用可在达同等镇痛效果的前提下减少阿片类药物用量达20-40%；
NSAIDs与曲马多或阿片类药物联用，使用常规剂量的NSAIDs可减少阿片类药物用量达20-50%。
必要时可联用3种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。
此外，《成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识》（年）中指出，需对疼痛性质及程度进行评估，应根据疼痛性质及程度给予相应镇痛剂。NTAA者腹痛性质包括刀割样痛、烧灼样痛、隐痛、绞痛等，急腹症疼痛性质评估重点是区分腹痛是否为绞痛，绞痛者在给予镇痛剂的同时可辅助性地给予解痉药物（如东莨菪碱）。通常阵发性发作或阵发性加重的疼痛多为绞痛，其常见病因包括肠梗阻、肾结石、输尿管结石、胆结石等。同时，辅助药物如解痉药物、糖皮质激素、抗抑郁药物、抗惊厥药物等，可增加镇痛剂的效果，而减少镇痛剂的使用剂量。如解痉药物如山莨菪碱、间苯三酚等，可作为缓解绞痛的辅助用药；糖皮质激素如地塞米松、泼尼松等，可减轻周围神经水肿和压迫神经引起的疼痛；抗抑郁药物如阿米替林、多虑平等，可镇痛、镇静、改善情绪和心情；抗惊厥药物如卡马西平、苯妥英钠等，可减轻神经源性疼痛和放化疗引起的肌肉痉挛性疼痛。参考文献：1.成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识[J].中华急诊医学杂志,,29(12):-.陈新谦等.陈新谦新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,:.国家药监局关于修订对乙酰氨基酚常释及缓释制剂说明书的公告（年第15号）4.成人手术后疼痛处理专家共识[J].临床麻醉学杂志,,33(9):-.国加速康复外科围手术期非甾体抗炎药临床应用专家共识[J].中华普通外科杂志,,34(3):-.普通外科围手术期疼痛处理专家共识[J].中华普通外科杂志,,30(2):-.陈志芳等.年急腹症基本临床实践指南解读[J].中国医刊,,52(6):.胆道手术加速康复外科专家共识（版）[J].中华消化外科杂志,,16(1):6-.慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识（）[J].中国疼痛医学杂志,,24(12):-.中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（年）[J].中华消化杂志,,39(2):76本文首发：医学界外科频道
本文作者：高丽丽
责任编辑：快乐小杨
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