ASCO年会，已经进行到第3天，消化道肿瘤领域的报告，结直肠癌一如往年毫无新意。反观非结直肠癌，却是精彩不断。笔者在现场学习，将胰腺癌的学习体会总结成两篇，分享给同行。今日分享围术期化疗篇。明日还有PARPi+DDR通路篇。万恶的Jetlag阴*不散，疏漏之处还请海涵。
1
辅助治疗
年会第3天（芝加哥当地时间6月2日）上午，来自加利福利亚大学的MargaretA.Tempero报告了APACT研究的早期结果（摘要号）。
晚期胰腺癌中有效的治疗药物包括吉西他滨/替吉奥/白蛋白结合型紫杉醇，另外还有联合方案FOLFIRINOX。在这些药物/组合方案中，FOLFIRINOX及替吉奥±吉西他滨，都已经完成了进*辅助治疗领域的研究进程，nab-P/G是已知药物/方案中最后一个完成辅助治疗试验的，其结果当然众人瞩目。APACT是一项评估nab-P/G对比G用于胰腺癌术后辅助治疗的国际、多中心、开放性、随机对照III期临床研究。摘要如下：
方法：入组标准包括：既往未接受治疗的组织学确诊的胰腺癌、肉眼完全切除、ECOGPS0～1分、CA19-9≤U/ml。分层因素包括：切缘状态（R0/R1）、淋巴结状态（LN+/-）和地区。术后12周内开始辅助治疗：nab-Pmg/m2+G0mg/m2或G0mg/m2，第1、8、15天，每28天为1个周期，共6周期。主要研究终点为独立评估委员会（IR）评估的无病生存期（DFS）。次要研究终点为总生存期（OS）和安全性。
结果：例术后胰腺癌患者进行随机，中位年龄为64岁（34～86岁），大多数患者ECOGPS评分为0分（60%），LN+（72%），R0切除（76%）。69%的患者完成了6周期治疗（nab-P／G组，66%；G组，71%），OS的中位随访时间为38.5个月，IR评估的DFS分别为19.4个月（nab-P/G组）∶18.8个月（G组）（HR＝0．88；95%CI：0.～1.；分层log－rankP＝0.），研究者评估的DFS分别为16.6个月∶13.7个月（HR＝0.82；95%CI：0.～10.；P＝0．）。中期OS分别为40.5个月∶36.2个月（HR＝0.82；95%CI：0.～0.；P＝0.）。3级及以上治疗相关不良事件（TEAEs）在2组中的发生率为86%∶68%。最常见的3级及以上血液学和非血液学TEAEs在2组中为中性粒细胞下降（49%∶43%）和乏力（10%∶3%）。2组均有2例患者因TEAEs死亡。
学习小结
研究没能达到事先设计的终点，也就是未明显延长IR评估的DFS。但是，研究者评估的DFS达到了统计学差异。OS获益，不过OS的数据还需要进一步随访。APACT研究是相似领域研究中，第一个使用IR评估作为首要终点的试验，在大会现场，与会者几乎一边倒地认为，该设计属于败笔，多此一举。从临床实践来看，胰腺癌患者的术后复发，尤其是腹膜后及术区的复发，由于其影像学表现不典型，临床医师往往比影像科医师先发现；从研究数据来看，APACT研究中，IR评估的DFS在G组居然达到了18.8个月，这显然过长，有悖于既往众多的临床研究数据，也证明了纯粹依靠影像学在发现术后复发方面的局限。另外，从OS的获益来看，研究者评估的DFS获益很好地反应了OS的获益，也说明IR评估在这一领域的局限性。因此，笔者认为，尽管研究的统计学终点没有达到，但是nab-P/G在辅助治疗的有效性和安全性却得到了证明。
2
新辅助治疗
除了辅助治疗，这3年胰腺癌治疗领域，最热门的应该是新辅助治疗。今年ASCO没有新的III期临床报告，但是几个II期新辅助治疗的临床研究，还是很有意义。摘要如下：
（一）摘要号
一项随机Ⅱ/Ⅲ期研究报道了吉西它滨联合替吉奥在可切除胰腺癌新辅助化疗中的作用（Prep-02/JSAP-05）。该研究已经在ASCO-GI报告过，是全球第一个也是现有唯一的Ⅲ期临床研究。结果：例患者分别随机至NAC-GS组（n＝）或UP-S组（n＝）。NAC-GS、UP-S组中位OS分别为36.7个月∶26.6个月，HR＝0.72（P＝0.）。切除率分别为77%、72%，2组均无手术相关死亡。尽管在NAC期间3-4级不良事件发生频繁（73%），但2组在围术期结局，包括失血量、手术时间、R0切除率和术后发病率上均无明显性差异。NAC组术后肝脏复发率（30．0%）明显低于UP-S组（47．5%）。
（二）摘要号
NEONAX研究：评估nab-P/G新辅助+辅助治疗或仅辅助治疗可切除胰腺癌的一项II期研究（AIO-PAK-），此次报告为安全性中期分析。结果：新辅助/辅助组分别25例/23例患者。A组中20例患者（80％）接受了手术，B组中21例（91.3％）接受了直接手术。未行手术切除的原因包括术中发现肝脏微小转移（A组2例）、撤回知情同意书（每组各2例）、不可控制的胆汁淤积（A组1例）。A、B组术后并发症发生率相似。所有行切除术的患者在术后60天仍存活。
（三）摘要号
SWOGS：mFOLFIRINOX对比吉西他滨/白蛋白结合型紫杉醇在可切除胰腺癌中的可行性和新辅助治疗经验的初步结果。结果：2年～年，共名患者入组，组1共74例、组2共73例。经中心放射学评估，42/（29％）不符合入组标准，原因包括动静脉侵犯或合并胆管癌等。符合入组标准的例患者中，99例（96％）开始、86例（83％）完成了术前化疗。1例患者因脓*血症死亡，另外61例患者出现3/4级*性反应。目前，99例患者中有76例（77%）接受了手术。
（四）摘要号
mFOLFIRINOX新辅助治疗与吉西他滨辅助治疗（adj-gem）在胰腺癌切除术后患者中进行疗效对比。本研究为回顾性研究。俄亥俄州立大学年～年的患者，例患者接受了吉西它滨辅助治疗（平均周期，5.5），52例患者接受了mFOLFIRINOX新辅助治疗（平均周期，3.5）。结果：neo-mFOLFIRINOX组和adj-gem组的中位OS分别为35.4个月、21.8个月（HR＝0．56，95％CI：0.37～0.84，P＝0.），3年OS率分别为46％、22％（P＝0.），中位无病生存率（DFS）分别为18.6个月、12.0个月（HR＝0．63，95％CI：0.43～0.93，P＝0.），3年DFS率分别为17％、11％（P＝0.02）。相比adj-gem组，neo-mFOLFIRINOX组在统计学上有更低的肿瘤分级（P＜0．05）、更少的周围神经侵犯和淋巴血管侵犯、更早的病理学T分期／N分期、更少的阳性淋巴结数。Neo-mFOLFIRINOX组获得R0切除的比例更高，但无统计学差异（51.9％∶40.4％，P＝0.2）。2组的平均年龄和体力状况相似。
（五）摘要号
边界可切除胰腺癌新辅助S-1化疗同步放疗后行手术的Ⅱ期临床研究JASPAC05的最终结果。本研究是一项多中心、单臂Ⅱ期研究。BRPC患者在术前接受S-1（40mg/m2bid）和同步放疗（50.4Gy/28f）。主要研究终点是中心审查会确认的BRPC的R0切除率。结果：52例患者符合入组标准条件，50例（96％）患者完成了同步放化疗。52例入组患者的R0切除率为52％（95％CI：37.6％～66.0％），41例BRPC患者的R0切除率为63％（95％CI：46.9％～77.9％）。41例BRPC患者中，2年OS率、中位OS和中位PFS分别为58％、30.8个月和10.4个月。
学习小结
可切除/边界可切除患者的新辅助治疗和局部进展期胰腺癌的术前转化治疗，今年已经显现出截然分开的趋势。和往年的ASCO不同，今年关于LAPC报告不多。3篇前瞻性的报告针对可切除胰腺癌，1篇前瞻性报告针对边界可切除，均为新辅助化疗。由此可见，新辅助化疗，在可以预见的将来，极有可能成为可切除/边界可切除患者的标准治疗。从现有的数据来看，新辅助治疗的安全性良好，对切除率的影响轻微。在后续研究中，除了生存获益的问题需要证明，还有一些问题需要回答，如方案的选择、手术时机、患者人群的选择等。另外，从摘要的试验设计看趋势，似乎不加放疗成为可切除胰腺癌的新辅助首选，但是边界可切除的胰腺癌还是要联合放疗。
THEEND
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