指南推荐
▎.推荐对有IBS和腹泻症状的患者进行血清学检测以排除乳糜泻（强推荐，中等质量证据）乳糜泻是一种免疫介导的疾病，临床表现多变，可从完全无症状到明显的吸收不良。乳糜泻可导致一系列的后续问题，包括神经精神疾病、其他自身免疫性疾病、营养缺乏、不孕症、胃肠道恶性肿瘤等，因此其诊断非常重要。许多乳糜泻患者表现为腹痛、腹胀和/或排便习惯改变，可能会被误认为是IBS。IBS症状患者抗肌内膜自身抗体和/或谷氨酰胺转移酶抗体阳性率（OR2.75，95%CI.35～5.6）和活检证实乳糜泻阳性率（4.48，95%CI2.33～4.60）可能性更高。Irvine等人报道了IBS亚群中乳糜泻患病率，腹泻型IBS（IBS-D）中乳糜泻患病率最高。综上，建议对有腹泻症状的符合IBS诊断标准的患者进行乳糜泻筛查，因为现有的证据支持IBS症状患者中乳糜泻的可能性增加，并且漏诊乳糜泻有严重后果，而早期诊断有更高的成本效益。ACG建议采用IgA组织谷氨酰转移酶和IgA水平定量进行血清学筛查。如果进行上消化道内镜检查，应从十二指肠取6块活检组织进行组织学检查。▎2.推荐在无报警症状的疑似IBS患者和腹泻患者中检测粪便钙卫蛋白或粪便乳铁蛋白2和C-反应蛋白，以排除炎症性肠病（强推荐，中等质量证据；2强推荐，极低质量证据）IBS诊断的一个主要问题是缺乏生物标志物，仅凭症状很难区分IBS-D和炎症性肠病（IBD）。IBS中预测为IBD的概率约0.5%～.2%。ESR和CRP是排除IBS-D中IBD患者最常用的两种血清学检测方法。一项meta分析评估了IBD、IBS、健康对照组的受试者血清学标志物，发现ESR升高不能区分不同的患者组，CRP≤0.5mg/dL可以较准确地判断出IBD的概率约为%。两种粪便来源的肠道炎症标志物，粪便乳铁蛋白（FL）和粪便钙卫蛋白（fCal），在区分IBD和IBS方面有一定诊断价值，且可能优于ESR、CRP等血清学指标。fCal作为筛查的阴性预测值优于CRP和ESR。fCal检测IBD的敏感性和特异性分别为93%（CI85%～97%）和96%（79%～99%）。FL鉴别IBD和IBS的敏感性较低（67%～86%），但特异性较高（96%～00%）。然而，FL和fCal的界值之间存在显著的异质性。与fCal相比，FL水平越高，对IBS的预测能力越强，不利于这两种疾病的鉴别。总之，fCal和FL安全、无创、易得，并且可以很好地识别IBD。现有的血清学检测中，CRP对IBD和IBS的鉴别价值最高。CRP与粪便检测（最好是fCal）结合可能价值更高。▎3.不推荐对所有IBS患者进行常规粪便肠道病原体检测（条件性推荐，低质量证据）IBS可在多种胃肠道感染后数月内出现，包括细菌性、病*性和寄生虫性OR3.5(95%CI2.05～6.00)。感染后IBS的总患病率为%。感染后IBS更常见于女性、接触抗生素以及有焦虑或抑郁病史者。寄生虫感染可从无症状到自限性到慢性症状，如腹胀、腹泻、腹痛，类似于IBS。在由寄生虫引起的肠炎患者中，4.9%的患者发展为IBS。贾第虫病后发生IBS的相对风险为3.4（95%CI2.9～3.9）。对于有贾第鞭毛虫病危险因素者（表2），以及某些环境因素下（流行地区、水质差、露营和日间托儿所接触），检测有必要。表2：贾第虫病危险因素
综上所述，鉴于现有文献缺乏明确证据，我们不建议对所有IBS患者进行包括贾第虫在内的肠道病原体的常规检测，但那些具有高预发性和明确贾第虫暴露危险因素的患者除外。▎4.不推荐对45岁以下有IBS症状、无报警症状的患者进行常规结肠镜检查（条件性推荐；低质量证据）IBS的高患病率使得不必要的检测带来健康和经济负担。在美国，结肠镜检查费用较高，用于确认患者肠道症状是否存在病理学因素（如IBD、显微镜下结肠炎或结肠癌）。支持对无报警症状的年轻患者进行结肠镜检查的证据质量很低。在决定进行结肠镜检查时，重要的是要考虑患者“报警特征”，包括便血、黑便、无意体重减轻、发病年龄偏大、IBD家族史、结肠癌或其他重要的胃肠道疾病。研究发现，IBS患者中只有7.7%发现息肉，而非IBS患者中有26.%发现息肉（P0.）。在日本大规模研究中，在名IBS受试者中发现了5例结肠肿瘤，但均为50岁以上。综上，根据目前的证据，在没有警报症状的情况下，对小于45岁的IBS患者并无进行常规结肠镜检查的指征。▎5.推荐对有IBS症状的患者采用积极诊断策略，而不是排除诊断策略，以缩短开始适当治疗的时间（共识推荐，无法使用GRADE方法）详细的临床病史，腹痛的关键症状和在没有报警症状情况下的排便习惯改变，以及持续时间（6个月），再加上体格检查和最低限度的诊断试验，足够诊断IBS。
研究表明，在没有警报症状的疑似IBS中，额外检查的诊断率较低，对患者预后或满意度影响不大。
积极的诊断策略不仅不劣于排除性诊断，而且可以大大缩短开始接受治疗的时间。提高患者对诊断的接受度，早期采用有效治疗。
▎6.推荐对有IBS症状的患者采用积极诊断策略，而不是排除诊断策略，以提高成本效益（强推荐；高质量证据）为IBS患者提供清晰、明确、积极的诊断意味着减少额外的诊断检查。研究表明，诊断后2年内的医疗费用有近80%的医疗费用与排除诊断相关，只有大约20%的患者费用可能与针对性治疗有关。积极诊断策略不仅非劣于排除性诊断，总体医疗费用还降低了约40%，两组在胃肠道症状或患者满意度方面没有差异。两种诊断策略均未发现IBD、CD或癌症病例，进一步强调了积极诊断策略的成本效益。▎7.推荐对患者进行准确的IBS亚型分类，以改善治疗（共识推荐，无法使用GRADE方法）判断患者大便异常时的主要形态对正确诊断和治疗至关重要，IBS有4种不同的亚型：IBS-D、IBS-C、IBS-M和IBS-U。目前的药物治疗通常针对腹泻和便秘亚型。超过一半的IBS患者在一年内主要的亚型改变，因此，应定期进行亚型判定。
图：布里斯托大便形态表为了对患者进行准确的IBS亚型分类，建议如下：（）主要大便形态可根据布里斯托大便形态表（BSFS）（图）确定。（2）仅在患者报告排便异常的时候评定其主要大便形态。且应在患者接受治疗前评定。每天进行，持续两周，以便精准评估。（3）一旦确定了大便主要形态，就可以根据罗马IV标准，作出亚型分类：a、IBS-C：25%的排便属BSFS或2，BSFS6或%；b、IBS-D：25%的排便属BSFS6或7，BSFS或%；c、IBS-M：25%的排便属BSFS或2，25%属BSFS6或7；d、IBS-U：无法确定。▎8.不推荐对所有IBS患者进行食物过敏和食物敏感度检测，除非反复出现与食物过敏有关的症状（共识推荐，无法使用GRADE方法）多达20%的人对食物有不良反应。成人发病率%～3%。少见于IBS患者。症状是非特异性的，包括腹痛、恶心、腹胀和腹泻。食物过敏的症状可重复且暴露后出现迅速（通常几分钟内），脱离后消失。皮肤点刺试验在真正食物过敏的病人中只有50%的阳性率。血清IgE水平与对食物的临床反应的可能性有关，与反应强度无关。血清IgE水平的敏感性较低。总之，食物过敏试验的低特异性意味着不加选择地检测食物过敏原会产生许多假阳性。成人食物过敏的发病率较低，IBS患者食物过敏发生率并不会更高，诊断试验（如血清IgE水平和皮肤点刺试验）效果较差，因此对IBS患者进行食物过敏检测既不有效，也不划算。▎9.推荐盆底功能紊乱症状和/或对标准药物治疗无效的难治性便秘的IBS患者进行肛肠生理检测（共识推荐，无法使用GRADE方法）IBS中肛门直肠功能障碍见于IBS-D、IBS-C和IBS-M中，患病率估计高达40%。大多数患者没有进行肛肠测压（ARM）和/或气囊排出试验（BET）的常规诊断试验。其敏感性75%、特异性87%。
IBS是一种多因素疾病，单凭症状不能准确区分IBS和排便协同失调（DD）。DD的准确诊断需要进行生理学检查。
一项对DD患者进行生物反馈治疗的前瞻性研究发现，直肠感觉阈值高、便秘严重程度评分和结肠转运预处理延迟是治疗效果差的指标。
综上，尽管单独的肛肠生理学检查不能区分IBS和DD，但它能区分出对生物反馈治疗反应良好的异常表现。鉴于在所有IBS亚型中，盆底功能失调预计患病率较高，建议首先使用针对腹痛和主要排便习惯的IBS标准疗法。对于直肠检查异常或对常规治疗无效且有盆底症状的患者，我们建议用ARM和BET和/或排便造影进行肛肠生理检测，以确定哪些患者可以接受生物反馈治疗。
图2正常及异常排便
▎0.推荐对IBS患者进行有限的低FODMAP饮食试验，以改善整体症状（条件性推荐，极低质量证据）消除膳食中可发酵的低聚糖、双糖、单糖和多元醇（FODMAPs）是IBS患者的一种治疗方法。FODMAPs导致胃肠道液体分泌增加以及结肠内发酵增加，产生短链脂肪酸和气体，从而导致IBS患者肠腔扩张并引发与膳食相关的症状。
meta分析表明，与不同的对照组相比，低FODMAP饮食与IBS总体症状的显著改善相关（RR0.69，95%CI0.54～0.88）。大多数试验也报道了低FODMAP饮食对部分IBS症状的益处，尤其是腹痛和腹胀。
总的来说，低FODMAP饮食似乎是安全的，且没有严重的不良事件，尽管长期过度限制的FODMAP饮食可能导致微量营养素缺乏。在计划的所有3个阶段（第一阶段是将食物替代为低FODMAP饮食；第二阶段是在评估症状的同时逐渐将食物重新引入饮食中；第三阶段是个性化的饮食，以避免食物引发症状）正确指导患者至关重要。
总之，低FODMAP饮食的复杂性，营养缺乏的潜在风险，以及在计划的3个阶段提供咨询所需的时间和资源，需要一名训练有素的胃肠营养学家或有高质量的教学材料，提高患者依从性。
▎.推荐使用可溶性而非不溶性纤维来治疗IBS整体症状（强推荐，中等质量证据）
膳食纤维常被推荐用于改善IBS患者的症状，特别是便秘为主的患者。具有通便作用的纤维往往会增加粪便含水量，并抵抗结肠发酵。
与安慰剂相比，纤维对IBS症状改善有统计学意义。不良事件数据研究显示纤维组患者中有36%出现不良反应，安慰剂组患者中有25.%（RR.06，95%CI0.92-.22）。
总之，可溶性、黏性、发酵性差的纤维对IBS有好处。无明显副作用使纤维成为IBS症状患者的合理一线治疗方法。理论上支持IBS-C患者使用纤维，但证据较少。
▎2.不推荐使用美国现有的解痉药治疗IBS整体症状（条件性推荐，低质量证据）
解痉药包括直接平滑肌松弛剂、钙拮抗剂、东莨菪碱衍生物和联合用药。这类药物包括多种具有不同作用机制的药物。在精准医疗时代，应根据个体分析来评估和推荐治疗方法。目前美国有三种解痉药市面上可以买到，即双环胺、莨菪碱和东莨菪碱，但缺乏数据支持其疗效。在美国支持使用解痉药的数据有限。数据陈旧，质量差。由于样本量小、缺乏标准化的入选标准、不同的试验设计和不同的终点，已发表的研究在方法学上受到限制，副作用常见。▎3.推荐使用薄荷来改善IBS整体症状（条件性推荐，低质量证据）
薄荷油对IBS患者的作用通常归因于薄荷醇对钙通道的阻滞及平滑肌松弛，还可能有其他一些潜在的机制，包括调节瞬时感受器电位通道对内脏感觉的影响，直接抗菌和抗感染效果，以及心理社会调节。
meta分析显示薄荷油相比于安慰剂对于IBS症状的整体改善RR为2.39（P0.0）。对于腹痛RR为.78（P0.0）。薄荷油和安慰剂之间的不良事件相似（9.3%vs6.%，RR.40，P=0.6）。
总之，薄荷油可能有助于改善IBS患者的整体症状和腹痛。在大多数研究中，薄荷油耐受性较好。更多研究有待进行，以确定最佳配方、评估不同IBS亚组的相对效益和比较有效性。
▎4.不推荐使用益生菌治疗IBS整体症状（条件性推荐，极低质量证据）
益生菌在IBS治疗中的应用是一个重要的研究领域。然而，现有研究大多样本量小，益生菌种类多，对个别症状的益处不一致，未按照标准严格设置实验。进一步研究结合肠道微生物生物标志物或代谢组学标志物可能会提高益生菌的效力。
▎5.不推荐使用PEG来改善IBS-C患者的整体症状（条件性推荐，低质量证据）
聚乙二醇（PEG）是一种相对便宜、广泛易得的非处方渗透性泻药，根据一些随机对照试验（RCT）研究结果，FDA批准用于偶尔便秘患者。但RCT试验未能证明PEG改善IBS-C患者的整体症状或疼痛。与安慰剂相比，PEG治疗组的治疗相关不良事件发生率更高（6.4%vs8.6%）。最常见的副作用是腹痛（4.5%）、腹泻（4.5%）、恶心和腹胀，呈剂量依赖性。PEG的长期（6m）安全性已得到证实，未发现营养缺乏或生化异常。综上所述，尽管PEG治疗慢性便秘具有长期安全性和有效性，但没有证据表明PEG可以减轻IBS-C患者的腹痛，从而改善全身症状。因此，建议不要单独使用PEG治疗IBS-C整体症状，但鉴于PEG的低成本和可用性，临床医生可以将其作为IBS便秘的一线治疗。▎6.推荐使用氯离子通道激活剂来治疗IBS-C症状（强推荐，中等质量证据）
鲁比前列酮是一种局部作用的前列腺素E类似物，对位于肠上皮细胞顶端膜的2型氯离子通道具有较高的亲和力。该受体激活增加肠道分泌和蠕动，属促分泌剂。FDA批准用于治疗成年女性IBS-C，8ugbid。鲁比前列酮对IBS-C的总体症状改善优于安慰剂，症状持续的相对风险为0.9（95%CI0.87～0.95）。在安全性和耐受性方面，腹泻（6%～4%）和恶心（8%～9%）是最常出现的症状。接受鲁比前列酮治疗的患者出现治疗性恶心的总发生率显著高于安慰剂组（0.9%vs6.4%，P0.0）。中度恶心的可能性更高（P0.05）。总体停药率较低（.2%），与安慰剂相当（0.7%）。综上，8ugbid鲁比前列酮对缓解IBS-C患者的整体和部分症状似乎是有效的。鲁比前列酮具有一定的安全性。恶心症状是剂量依赖性的，但可以通过饭后服用来减轻。▎7.推荐使用鸟苷酸环化酶激活剂来治疗IBS-C整体症状（强推荐，高质量证据）鸟苷酸环化酶C（GC-C）激动剂靶向位于肠上皮细胞顶端膜的GC-C受体。目前有2种FDA批准的药物治疗IBS-C：利那洛肽ug和普卡那肽3mg。增加肠道液体分泌和蠕动，可减少内脏伤害感受神经元的激活，属促分泌剂。分析表明，两者都是相对有效，安全的，有良好的耐受性。每日服用ug利那洛肽与安慰剂相比，症状持续的相对风险为0.80（95%CI0.76～0.85），有反应OR2.43（95%CI.48～3.98）。每日服用3mg的普卡那肽与安慰剂相比，症状持续的相对风险为0.88（95%CI0.82～0.94），有反应OR.87（95%CI.47～2.38）。最常见的不良事件是腹泻，利那洛肽约20%。有2%的人群出现严重腹泻。在普卡那肽研究中，腹泻、严重腹泻和腹泻引起的停药率分别为4.3%、0%和.2%，安慰剂组和普卡那肽组间无显著差异。总之，每日一次的利那洛肽（ug）和普卡那肽（3mg）似乎对缓解IBS-C的整体和个别症状有效。治疗反应迅速、持续。腹泻是最常见的不良事件，但因腹泻导致的停药率很低，且两者耐受度都很好。▎8.推荐使用5-HT4激动剂替加色罗治疗65岁以下，有≤个心血管危险因素，对促分泌剂反应不佳的女性IBS-C患者（条件性推荐，低质量证据）
血清素（5-羟色胺）是一种重要的神经递质，调节胃肠运动和感觉功能。刺激5-HT4启动蠕动反射并加速胃肠转运，降低内脏高敏感性。RCT研究显示，替加色罗组症状缓解率有46.4%（2mgbid）和50%（6mgbid），而安慰剂组有36.6%（P0.05）。最常见的不良反应是腹泻，替加色罗治疗的患者中有6%发生腹泻。两项大型临床试验对其潜在心血管事件风险进行了评估，总体发生率不高，没有发现致心律失常风险或血小板聚集增加的证据。总之，替加色罗是FDA批准的唯一一种用于治疗小于65岁成年女性IBS-C患者的5-HT4受体激动剂。禁忌用于心血管危险因素个的患者。▎9.不推荐使用胆酸螯合剂治疗IBS整体症状（条件性推荐，极低质量证据）
胆汁酸吸收不良（BAM）是一种以回肠末端不能再吸收过量胆汁酸为特征的疾病。结肠液中过多的胆汁酸，可增加结肠液的分泌，从而导致腹泻。常见的胆汁酸螯合剂如考来替泊、考来维仑。部分IBS-D受试者可能有BAM。由于缺乏可广泛获得、可靠的检测方法，以及缺乏对IBS-D患者进行胆汁酸螯合剂的对照试验，这些疗法的使用取决于临床医生。▎20.推荐使用利福昔明治疗IBS-D整体症状（强推荐，中等质量证据）
利福昔明是FDA批准用于治疗IBS-D患者的一种非吸收性抗生素。在利福昔明短期（2周）疗程后的一个月内，40.8%的受试者在腹痛和大便硬度方面均有改善，安慰剂组为3.7%（P0.00）。复发患者再治疗后，利福昔明在改善IBS-D症状方面优于安慰剂。即使使用利福昔明治疗3次后，没有发现稳定的耐药性。此外，菌群也没有明显的破坏，梭状芽孢杆菌结肠炎的发生也很少见。综上所述，利福昔明是IBS-D症状患者有效、安全的治疗选择。▎2.推荐使用阿洛司琼缓解症状严重，且传统治疗失败的女性患者的整体IBS-D症状（条件性推荐，低质量证据）
5-HT在调节内脏感觉和运动中起着重要作用。阿洛司琼是一种5-HT3拮抗剂，其治疗IBS-D的主要作用机制是减缓肠道转运。
随机对照试验得出症状总体改善RR.58（95%CI.42–.75）。因为上市后报告显示缺血性结肠炎、复杂便秘（梗阻或穿孔）和死亡的发生率增加。安全性分析得出不良事件的总体RR为.6（95%CI.08–.25)。年6月，在风险评估和缓解策略（REMS）下，阿洛司琼被重新引入，仅限用于出现慢性（6个月）、严重IBS-D症状、传统治疗失败的女性患者使用。
目前的证据支持在其他干预措施失败的情况下，使用阿洛司琼缓解严重IBS-D女性的全身症状。在较小治疗窗口内（0.5-mg/bid），似乎是安全的，而且发生严重便秘或缺血性结肠炎的风险很低。
▎22.推荐使用混合阿片类激动剂/拮抗剂治疗IBS-D整体症状（有条件推荐，中等质量证据）
艾沙度林是一种外周作用的阿片受体激动剂/拮抗剂，被批准用于治疗男性和女性IBS-D。建议的剂量为00mg口服，部分患者建议使用较低剂量（75mg）。研究表明可改善大便形态、腹痛等症状。
最常见的不良反应是便秘（8%，安慰剂2.5%），常见于治疗的前3个月。恶心发生率为7.7%（安慰剂组为5%）。心脏事件很少。0.5%的患者出现Oddi括约肌痉挛，均见于无胆囊的患者中。胰腺炎发生率0.4%，停药后几天内脂肪酶恢复正常。目前，有胰腺炎病史的患者、无胆囊的患者、有酒精中*、酗酒或上瘾史的患者以及每天饮用超过3杯含酒精饮料的患者禁用艾沙度林。75mg剂量的艾沙度林应用于轻中度肝损的患者，不应用于严重肝损害者（Child-PughC级）。
总之，艾沙度林可以改善男性和女性的IBS-D症状。由于胰腺炎和Oddi括约肌功能障碍风险，部分患者禁用艾沙度林。
▎23.推荐使用TCAs治疗IBS的整体症状（强推荐；中等质量证据）
IBS的特点是腹痛与便秘、腹泻或两者兼有的异常排便习惯。TCAs是一类神经调节剂，包括阿米替林、去甲替林、丙咪嗪和地昔帕明。这些药物可以改善疼痛状况，如纤维肌痛、慢性头痛和糖尿病神经病变。TCAs被认为通过作用于去甲肾上腺素和多巴胺能受体来改善内脏痛和中枢痛，使其成为治疗IBS相关腹痛的候选药物。TCA改善腹痛还因为其具有抗胆碱能作用，并且在较高剂量时，还可以减缓胃肠道传输，从而改善一些患者的腹泻症状。由于多巴胺能受体和去甲肾上腺素受体的影响，共存的心理困扰也可能得到改善。
TCAs可以改善IBS的整体症状。目前试验的数据无法给出关于特定TCAs方案的建议，患者应从低剂量开始，并逐渐增量，以达到治疗缓解症状的同时尽量减少副作用。应注意潜在的副作用，包括口干、眼干、尿潴留、便秘和心律失常。
▎24.推荐使用肠道导向的心理治疗（GDPs）来治疗IBS症状（有条件推荐，极低质量证据）
随着对脑-肠-微生物群轴的理解的进步，治疗抑郁、焦虑和慢性疼痛的心理治疗可用于管理IBS的核心症状，包括腹痛，改变排便习惯和IBS与健康相关的生活质量。
建议对情绪稳定但有IBS症状的认知驱动因素的患者使用GDPs联合其他IBS疗法，因为：
（i）GDPs在合格的卫生专业人员使用时风险较低；
（ii）即使停用这些疗法，也有长期的益处；
（iii）GDPs不针对特定IBS类型，利于药物选择较少的IBS-M或IBS-U患者。
▎25.不推荐使用粪便移植治疗IBS症状（强推荐，极低质量证据）
一些证据支持肠道微生物组的改变在某些IBS患者的症状产生中起作用。粪便微生物群移植（FMT）是治疗复发性艰难梭菌结肠炎的有效方法。
在部分患者中通过FMT改变肠道菌群可能改善IBS症状，但目前的证据质量有限，以及对于何种FMT提供者是最优的，还需实验进一步探究。
参考文献：[]BrianE.Lacy,PhD,MD,et,al.ACGClinicalGuideline:ManagementofIrritableBowelSyndrome.AmJGastroenterol;00:–28.本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：陈晨
本文审核：杨卫生医院副主任医师
责任编辑：Mary
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小编-Mary
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