摘要
背景：坏死性胰腺炎(NP)的十二指肠并发症具有挑战性且研究不足。我们试图描述患有十二指肠并发症的NP患者的人口学特征和临床病程。
方法：单一机构对年至年收治的例NP患者进行回顾性分析。
结果：发生十二指肠并发症40例(6%)，其中瘘11例(2%)，狭窄29例(4%)。具有十二指肠并发症患者的CT严重指数(CTSI)、腺体坏死程度、器官衰竭、感染性坏死和病程均增加。与十二指肠狭窄患者(7%)和无十二指肠并发症的患者(9%)相比，十二指肠瘘的坏死性胰腺炎患者死亡率更高(36%)。9/11(82%)的十二指肠瘘患者和17/29(59%)的十二指肠狭窄患者需要手术治疗。
结论：坏死性胰腺炎患者中有6%发生十二指肠并发症。65%的十二指肠并发症患者需要手术治疗。十二指肠瘘与死亡率增加有关。
关键词：坏死性胰腺炎，十二指肠瘘，十二指肠狭窄，急性胰腺炎
背景
坏死性胰腺炎（NP）是急性胰腺炎中最严重的一种，其发病率和死亡率在10%~30%之间。NP与全身性和局部性炎症反应有关，这种炎症反应影响到邻近的器官，如结肠、胆管和十二指肠。胰腺在腹部的中心解剖位置使得许多毗邻器官因局部炎症反应可能发生并发症。
十二指肠在解剖学上与胰头相关。此前有小的系列报道了NP的各种十二指肠并发症，包括狭窄和瘘。重要的是，自从接受了step-up方法以来治疗NP的模式已经发生了转变，还没有系统地描述在NP中观察到的十二指肠并发症的类型及其对临床结果的影响。
因此，我们试图描述一大系列NP患者的十二指肠并发症的特征。具体地说，我们试图确定其发展的危险因素、对患者预后的影响以及治疗模式。我们假设坏死性胰腺炎引起的十二指肠并发症对发病率和死亡率有负面影响。
方法研究人群在年至年期间在印第医院接受治疗的所有成年NP患者均包括在该研究中。对前瞻性维护的数据库进行回顾性研究，确定了NP引起的十二指肠并发症患者，特别是十二指肠瘘和狭窄。发病时存在的社会人口学变量包括年龄、性别、NP的病因和内科合并症。在NP临床过程中评估的变量包括胰腺坏死程度、CT严重程度指数(CTSI)、持续性器官衰竭、内脏静脉血栓形成(SVT)、感染性坏死、胰管分离综合征(DPDS)、坏死干预、再入院、病程、总发病率和死亡率。这些变量的定义相关文献已描述。将发生十二指肠并发症的患者与未发生十二指肠并发症的患者进行比较。所有NP患者在我们的坏死性胰腺炎门诊进行了长期随访。每年由专门的胰腺炎护士协调员进行随访。这项研究得到了伊利诺伊大学医学院机构审查委员会的批准。统计分析IBM?SPSS统计量26.0-(IBMCorporation，Armonk，NY，eUSA)对PRO数据进行分析。分类变量被描述为数字与频率，并使用卡方检验进行比较。连续变量被描述为具有标准差(SD)或平均标准误差(SEM)的平均值，如表格或图形图例所示，并使用独立样本进行t-test。单变量分析中确定的危险因素与十二指肠并发症之间的关联强度是通过计算具有95%可信区间(95%CI)的优势比(OR)来确定的。P值0.05为有统计学意义。结果发病率和人口学特征在年至年收治的例坏死性胰腺炎患者中，40例(6%)发生十二指肠并发症，11例(2%)发生十二指肠瘘，29例(4%)发生十二指肠狭窄。大多数(29/40，73%)为男性。平均年龄(53±16)岁。胰腺炎的病因最常见的是胆源性(n=17，43%)。有十二指肠并发症和无十二指肠并发症的患者之间的人口统计信息、既往内科合并症和胰腺炎病因相似(表I)。临床因素表I包括十二指肠并发症的危险因素。有十二指肠并发症患者与无十二指肠并发症的患者相比，并发症患者有更高的CTSI值(p=0.)和更广泛的胰腺坏死(p=0.)，胰头坏死发生率相似(p=0.2)。器官衰竭在有十二指肠并发症的患者中更为常见(表I)，其中呼吸衰竭的风险增加2.5倍(95%CI，1.3-4.7；p=0.)，肾功能衰竭的风险增加2.2倍(95%CI，1.1-4.3；p=0.02)。心血管衰竭与十二指肠并发症的风险增加相关(OR1.8；95%CI，0.8-4.0；P=0.1)。感染性坏死以十二指肠并发症多见，有十二指肠并发症者85%有感染性坏死，无十二指肠并发症者51%有感染性坏死(P0.)。发生十二指肠并发症的患者更有可能接受外科干预治疗：有十二指肠并发症的患者中有%的患者因坏死接受了手术、经内镜或经皮的处置，而没有十二指肠并发症的患者中有79%的患者接受了手术、经内镜或经皮处置(p=0.)。有十二指肠并发症的患者更有可能接受更具侵入性的干预：88%的患者接受了手术干预，而没有十二指肠并发症的患者只有63%接受了手术干预(p=0.)(表I)。内脏静脉血栓的存在不影响十二指肠并发症的发生。十二指肠并发症的患者有38%诊断为孤立性脾静脉血栓形成，28%的患者诊断为门静脉和/或SMV血栓形成，而无十二指肠并发症的患者中这一比例分别为29%(脾静脉)和20%(门静脉/SMV)(p=0.3和0.3)(图1)。治疗和结果整个队列的中位随访时间为23个月(IQR7-60个月)。以NP起病时间为起点，十二指肠瘘的确诊平均时间为(92±20)天，而十二指肠狭窄的确诊时间为(±)天。十二指肠狭窄的确诊时间跨度较大：最早的狭窄是在NP起病后23天，最晚的是在NP起病后天(6.8年)诊断出来的。十二指肠狭窄有两个不同的发展时期：20例NP患者在NP起病后的头两年内被诊断出来，其余6例在NP诊断后3年或更长时间内被诊断出来(图2)。3名患者无法确定NP诊断和狭窄发展之间的时间。在40例十二指肠并发症患者中，38例(95%)接受了手术、内窥镜或经皮穿刺治疗治疗十二指肠病变。26例(65%)患者需要外科治疗处置十二指肠并发症，而12例(30%)患者仅接受内镜下或经皮穿刺治疗。在发生十二指肠瘘的患者中，82%接受了手术治疗，18%接受了内窥镜治疗，73%需要经皮穿刺治疗。59%的狭窄患者接受了手术治疗，24%的患者接受了内窥镜治疗，没有人接受经皮穿刺治疗(表II)。十二指肠瘘患者需要4.5±1次干预，狭窄患者需要1.0±0.2次干预。从瘘到NP疾病消退的平均时间为±天，从十二指肠狭窄诊断到NP疾病消退的时间为61±14天。十二指肠瘘有多种手术方式：3例患者接受了十二指肠空肠吻合术，2例患者接受了十二指肠吻合术，1例患者接受了一期十二指肠修补术，3例患者仅行广泛引流(其中2例在进一步手术干预前死亡)，其余2例非手术治疗。内窥镜干预包括支架植入，经皮干预包括引流管放置。在十二指肠狭窄组中，尽管有3名患者接受了胰十二指肠切除术，但大多数患者接受了胃空肠吻合术。内镜干预包括EGD和ERCP，无论是诊断性的还是伴有狭窄扩张的。有十二指肠并发症者NP病程(10.6±10.3个月)明显长于无十二指肠并发症者(6.3±5.5月)，P0.。瘘和狭窄患者均采用全肠外营养(TPN)治疗。十二指肠瘘患者需要较长时间的全胃肠外营养，P0.(20±63vs19±5天)。有十二指肠并发症(15%)和无十二指肠并发症(9%)的患者死亡率相似(p=0.2)(表I)。十二指肠瘘病死率为36%，十二指肠狭窄病死率为7%(P=0.02)。十二指肠瘘患者的死亡率也高于未发生十二指肠并发症的患者(p=0.)(表II)。开发了一个决策树来帮助处理与NP相关的十二指肠并发症(图3)。对于十二指肠瘘，决策树强调首先控制脓*症，然后在手术干预之前通过经皮引流和内镜干预逐步治疗十二指肠瘘。对于十二指肠狭窄，决策树强调手术前的内窥镜干预。这两种诊断树都强调了实施肠内营养的重要性：一般来说，我们主张如果可能的话，要么通过口服进行肠内营养，要么越过十二指肠病理水平的喂养管来实施肠内营养。在不可能做到这一点的情况下，我们选择TPN。讨论十二指肠并发症是NP的重要并发症，但研究较少，由十二指肠狭窄和十二指肠瘘两个独立的实体组成，每个实体都有不同的临床病程。研究发现NP患者十二指肠并发症发生率为6%(40/)，十二指肠瘘发生率为2%(11/)，十二指肠狭窄发生率为4%(29/)。
在NP患者中，发生十二指肠并发症的危险因素包括较高的CTSI、腺体坏死体积增大以及呼吸和肾功能衰竭。与无十二指肠并发症的患者相比，有十二指肠并发症的患者病程较长。此外，发生十二指肠瘘的患者与发生狭窄的患者和未发生十二指肠并发症的患者相比，死亡率有统计学意义的增加。65%的患者通过手术治疗十二指肠并发症，其余30%的患者通过内窥镜或经皮治疗。
十二指肠瘘和十二指肠狭窄是两个不同的临床实体，对NP病程的影响大不相同。十二指肠瘘在NP病程中发生较早，并延长了NP的整个病程。在NP过程中，发生十二指肠瘘的患者平均要额外接受4.5次十二指肠瘘的手术。手术治疗在这些队列中各不相同，并进行了多种手术来管理瘘。这与十二指肠狭窄形成鲜明对比，在十二指肠狭窄中，所有需要手术的患者都接受了旁路手术。
本研究发现，与之前的研究相比，十二指肠瘘的发生率相对较低，范围在8-23%。在我们的研究人群中，所有十二指肠瘘的患者接受手术、内窥或经皮介入治疗，绝大多数(88%)需要手术干预。
十二指肠狭窄在NP病程中既有早发，也有晚发。这项研究提供了长期观察NP的病程，中位随访时间近两年。有6名患者在首次诊断为NP后3年或更长时间出现狭窄，这一发现表明十二指肠狭窄的真实发生率可能比之前估计的要高。十二指肠狭窄应作为NP患者的一个考虑因素，即使在初诊数年后仍出现明显的喂养不耐受。
手术治疗十二指肠狭窄在这一人群中很常见，65%的患者最终需要手术矫正。手术方法包括胃空肠吻合术和胰十二指肠切除术。狭窄成形术已用于治疗克罗恩病引起的十二指肠狭窄和消化性溃疡相关狭窄。在NP伴有严重的腹膜后炎症的情况下，十二指肠松动术是一种特殊的技术挑战，并解释了在该队列中没有尝试狭窄成形术的原因。这项研究有几个局限性：这是一项以回顾性方式进行的单中心研究，限制了对病因学的洞察力。两名患者在任何干预前被诊断为十二指肠瘘，三名患者在经皮引流置入后，四名患者在手术清创后被诊断为十二指肠瘘。两名患者无法确定与手术相关的时间。许多患者在最初手术清创时就出现了瘘。这一数据表明十二指肠瘘的病因是复杂的，可能是多因素的。然而，我们认为大多数十二指肠瘘的中心病因与胰腺坏死引起的十二指肠糜烂有关。狭窄的潜在机制可能是炎症和瘢痕形成的，可能是胰腺突起本身延伸到十二指肠，以及在漫长的病程中需要多种干预措施的共同作用。未来的工作应该集中在评估干预是否-以及哪种类型-会增加十二指肠并发症的风险。
总而言之，这篇关于NP的十二指肠病理的大型综述突出了NP的十二指肠并发症的发生率。十二指肠并发症发生在器官衰竭、广泛和感染性坏死的患者身上，将有很高的手术干预率。十二指肠瘘与增加的死亡率相关，发现十二指肠瘘应及时给予重视。十二指肠狭窄可能发生在最初的NP损伤的数年后，因此强调需要对NP患者进行长期随访。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇