第十四届中国皮肤科医师年会于8日到11日在广州白云国际会议中心召开，我抽时间上去听了两天课，还是那句话，如古语“听君一席话胜读十年书”一样，站在巨人们的肩膀上，借鉴他人的间接经验，远比自己独力在临床上摸爬滚打踩雷强。下面挑两个疑难讨论的病例，结合我的教育背景做一番解读评价，并为我接下来准备更新推送的内容做个引子。
第一个病例来自中国医大的郑松教授，是一例以小腿皮肤疼痛性丘疹结节为线索，在患者未出现系统症状前就早期诊断了潜伏的胰腺导管内肿瘤的医案。涂平老师点评，医院里是不受重视的小科室，可是如果你能从小小的皮疹见微知著，推导出内脏肿瘤，那就能极大地在同行眼里涨份儿。（因为没有郑教授的原始文档，故改以我自觅的图片替代）
这些下肢疼痛性丘疹结节的临床其实并不特异，上图轻症胰源性脂膜炎pancreaticpanniculitis临床不排除结节性红斑，下图重症胰源性脂膜炎这种偏“美国大李子plum”红棕色的结节肿块不排除原发性皮肤弥漫性大B细胞淋巴瘤腿型。这时就需要皮肤病理医生来发威了。
皮损活检可见炎症主要位于皮下脂膜层。脂膜炎的病理诊断按炎性浸润可分为小叶间隔型，小叶型，和混合型。胰源性脂膜炎pancreaticpanniculitis炎症主要位于脂肪小叶。相对的，结节性红斑的脂膜炎主要累及脂肪小叶间隔。
Weedon皮肤病理学中，小叶性脂膜炎有21种，胰源性脂膜炎区别于其它小叶性脂膜炎的特征在于出现所谓的*影细胞（ghostcell），为上图中这些环状无定型嗜碱性蓝染的结构。产生的原因是脂肪细胞被胰酶消化损伤后，脂肪与钙盐发生皂化反应saponification（钙盐在HE染色中呈蓝色）形成。其实大学本科内科学和外科学教材胰腺炎章节就已经教过，胰腺炎时血钙水平是重要的预后判断因素，血钙降低提示胰腺炎病情严重，为胰酶渗漏引起全身广泛的脂肪液化皂化反应，血钙消耗性降低。
这种远离位于腹部的胰腺，出现在小腿的皮损病理改变与急性出血坏死性胰腺炎周围脂肪组织中的病理改变完全相同。是胰腺各种疾病引起胰腺本应该外分泌（exocrine）进入十二指肠的各种胰腺消化酶误内分泌（endocrine）进入血液，消化远隔部位自体脂肪组织产生。如果你长青春痘有神棍忽悠你内分泌失调，你一定要反问一下他懂不懂什么叫外分泌、什么叫自分泌autocrine、什么叫旁分泌paracrine、什么叫远距分泌telecrine，不懂他就是神棍。
在关节周围有很多起稳定关节、缓冲润滑作用的脂肪垫，在胰酶内分泌入血液循环时也会被消化破坏，液化形成关节周围炎症与积液。当同时出现脂膜炎、多关节炎即所谓pancreatitispanniculitisandpolyarthritis综合征时更提示胰腺外分泌部的疾病。
这种*色油脂样关节周围积液可将胰源性关节炎与感染、痛风等其它原因引起的关节炎相区分。
郑松教授就是通过显微镜下出现*影细胞，高度怀疑胰源性脂膜炎，建议患者做胰腺相关检查，最终在患者尚未出现腹部不适的前提下，早期发现了位于胰腺的一个导管内肿瘤（确切病理性质不明，最大可能是个导管内乳头状黏液性肿瘤intraductalpapillarmucinousneoplasm，是一种胰腺癌的癌前病变）。
可能是时间所限，郑松教授的汇报并没有继续深入，依我的知识背景与行事风格（我说过“搞学术再较真也不为过”），我于会场上提出了一些疑问，并没有得到理想的答案，在这里我做了些工作，分享给大家。
首先基本上任何一本教材的胰源性脂膜炎病因章节都会把急慢性胰腺炎甚至胰腺假性囊肿、胰腺分裂症等放在胰腺肿瘤前面，所以潜意识里我认为从胰源性脂膜炎推导出胰腺肿瘤，尤其是导管内肿瘤这类在病理医生眼中最最早期“君有疾在腠理”的原位癌变，实数侥幸，你必须要做补充说明，毕竟第7版Fitzpatrick记载了19种副肿瘤性皮肤病变，第8版Fitzpatrick增加了正圆形秕糠疹pityriasisrotunda记载了20种副肿瘤性皮肤病变。这些副肿瘤皮肤病变中包括与胰岛α细胞肿瘤几乎%相关的坏死松解性游走红斑necrolyticmigratoryerythema，而没有胰源性脂膜炎。
结合组织病理表皮浅层坏死，皮损累及腔口周围，尿糖升高，坏死松解性游走性红斑可以确定，然后进一步CT检查果然在胰尾脾门处发现了肿瘤，即一种well-known的副肿瘤性皮肤病，胰岛α细胞恶变引起的胰高血糖素瘤综合征。皮肤是内脏的一面镜子，第7版Fitzpatrick记载的副肿瘤性皮肤病有19个，我不知道中医认识多少个，今天看到某人神逻辑说“中国古时候并没有那么多肿瘤的记载，现在这么多肿瘤是因为中医衰落引起的”，汗死，一、古人认得几个病，中医不认识肿瘤并不代表肿瘤不存在，此为流行病学所讲的检出率偏倚detectionbias；二、中医没有感染的概念也没有抗生素，中医年代绝大部分人活不过40岁就得感染性疾病如肺结核死翘翘了，根本活不到长肿瘤的年龄。肿瘤以及各种“三高”检出率增高的最主要原因是医疗卫生水平提高（当然主要是西医）使得人类平均寿命延长引起的衰老，其次是因为西医诊断水平提高，对这些疾病做出了正确的诊断（中医年代知道什么高血糖、高血脂、高血压，有饭吃不饿死就不错了）。
上述坏死松解性游走红斑一病我在《西医检查化验的那点事——尽信之不如无（点击跳转）》一文中曾经做过推送，有兴趣的可以点击超链接回顾。
从胰源性脂膜炎的发病机制可知，任何原因只要引起胰酶不经正常的胰腺导管途径外分泌进入十二指肠，而是内分泌渗漏进入血液循环均可以引起胰源性脂膜炎。即不单单是胰腺导管内瘤变阻塞可以引起胰源性脂膜炎，任何能引起胰腺炎的病因如胰腺导管内结石、寄生虫、胰腺导管汇入十二指肠Vater壶腹处各种非胰源性肿瘤如各种组织起源的壶腹周围癌理论上均能引起胰源性脂膜炎。狭义的壶腹周围癌与癌中之王—胰头癌（主要病理型别是胰腺导管腺癌，占胰腺肿瘤比重可达8-90%）相比，患者5年生存率明显要高得多。显然胰源性脂膜炎与能够精准定性（恶性肿瘤）、定位（胰岛α细胞）的坏死松解性游走红斑相比并不够特异。
在肿瘤诊断上，病理医生最最讲究的就是组织起源，同一个器官内有各种各样的组织成分，不同组织成分恶变形成的肿瘤生物学性质（恶性程度）有天壤之别，故乳房纤维腺瘤永远不可能恶变成乳腺癌，子宫肌瘤永远不可能恶变成子宫内膜癌，因为他们的祖宗不一样，不是一家人就不入一家门。乳房纤维腺瘤和子宫肌瘤在女性绝经之后会自然消退缓解，可有帮中医总忽悠你内分泌失调，气滞血瘀，要调理身体，否则乳房纤维腺瘤和子宫肌瘤会恶变，纯属王八蛋胡诌。一个女性年纪轻轻的绝经了才叫内分泌失调呢，结果内分泌失调时乳房纤维腺瘤和子宫肌瘤反倒自愈了；一个年轻女性能比老太婆气滞血瘀？为什么老太婆气滞血瘀脑血栓时，心肌梗死时，乳房纤维腺瘤和子宫肌瘤反倒自愈了？
如果在胰源性脂膜炎患者中筛出胰腺肿瘤属于机会性事件（不像坏死松解性游走红斑和胰岛α细胞肿瘤那么直接相关，并且非此无他般地特异），那么作为一个懂病理的医生，最希望了解的就是在胰源性脂膜炎患者群中胰腺肿瘤的发病概率，以及各种胰源性脂膜炎相关性胰腺肿瘤组织起源（良恶性）的构成比，因为这直接关系到患者的生死预后（精准算命）。很显然在这点上郑松教授忽略了，我在此来给大家做个扩展阅读。
Zundleretal.BMCCancer()16:
我老早就说过，一个医生如中医一般孤身在临床上摸爬滚打一辈子看不了几个病，获得的经验也是充满了入院率偏倚，满是错误和陷阱；只有像现代西医一样，学一套共通的知识体系，用一套共用的语言，在互联网上无私地分享经验，才能互相比对参照找出自己的错误，才算是真正站在全世界巨人们的肩膀上，事半功倍，快速成才。
教育背景与我相同，就必然会产生与我相同的疑问，德国的Zundler等人回顾了年至年20年间英语文献报道的例胰源性脂膜炎，发现由急慢性胰腺炎诱发的占49.6%，由各种良恶性肿瘤诱发的占45.8%，两者基本旗鼓相当嘛，教科书对胰源性脂膜炎的病因描述似乎偏轻描淡写了。
在诱发胰源性脂膜炎的各种肿瘤中，郑松教授的患者罹患的胰腺导管内乳头状粘液瘤intraductalpapillarymucinousneoplasm，IPMN算是一种癌前病变，预后应该是各种肿瘤诱因中最好的了，占比3.1%。预后最差最差，确诊后多数活不过一年，几乎是癌中之王“胰头癌”特指的胰腺导管腺癌占比3.8%。诱发胰源性脂膜炎最常见的肿瘤是胰腺腺泡细胞癌达19.8%（占各种诱发胰源性脂膜炎肿瘤的43.2%强）。不过可悲的是绝大部分胰腺腺泡细胞癌患者也活不过5年，预后仅仅只比胰头癌好一点点，出现肝转移后仍然可能再活2-3年。
另一方面，有趣的是胰腺腺泡细胞癌其实是非常罕见的胰腺肿瘤，仅仅占全部各种组织起源胰腺癌的不到2%，与好诱发阻塞性*疸占胰腺癌8-9成的胰腺导管腺癌相比，胰腺腺泡细胞癌的生物学性质是好分泌更多的胰脂肪酶，约16%胰腺腺泡细胞癌患者会出现胰源性脂膜炎，尤其是相比其它组织起源的胰腺肿瘤更好累及关节脂肪垫形成所谓pancreatitispanniculitisandpolyarthritis综合征。即近年来比较时髦的一个词叫“大数据（就是流行病学）”告诉我们，以胰源性脂膜炎起病的胰腺癌患者预后要比以*疸起病的胰腺癌患者要好上那么一点点，根源就在于他们的组织起源不同，而这是我们病理医生所最在乎的，也是皮肤病理医生能相对更精准算命之所在。
Zundler等人的回顾还发现在胰源性脂膜炎患者群中，肿瘤诱发的患者中位年龄66岁（活不到日子长不出肿瘤），胰腺炎诱发的患者中位年龄44岁；肿瘤诱发的患者血胰脂肪酶中位水平单位/L，显著高于胰腺炎诱发的患者血胰脂肪酶的中位水平单位/L。
小结一下上述所讲的内容就是：
1、胰源性脂膜炎接近一半（45.8%）是胰腺各种良恶性肿瘤诱发，这些肿瘤中又有接近一半（43.2%）是恶性程度仅次于“胰头癌”的胰腺腺泡细胞癌；
2、53岁以上的胰源性脂膜炎要重点排除肿瘤性原因（我在《痣到底能不能用激光"点"（点击跳转）》一期讲过视疾病性质决定cutoff值取舍的理念）；
3、当患者血胰脂肪酶水平较高（单位/L），尤其是与血淀粉酶不等比例升高时更要注意排除胰腺腺泡细胞癌；
4、当患者除胰源性脂膜炎外尚合并关节痛、关节周围肿胀积液、积液呈液化脂肪样，即存在pancreatitispanniculitisandpolyarthritis综合征时更要注意排除胰腺腺泡细胞癌。
当然，流行病学早早就教过，并联提高敏感性，串联提高特异性，上述几条中出现的越多，越指向胰腺恶性肿瘤。
中国之大，其实临床上能遇到的各种稀奇古怪病数量很多，但世界之大，更是牛人多多，绝大部分我们临床上能见到的疑难罕见病都早有老外报道甚至综述，年轻大夫发文章投稿时能否引起编辑注意就要看你会不会推销自己，毕竟同一个case发你的也是发，发他的也是发，就看你的讨论章节写的好不好，挖的深不深，引援的广不广了。否则再罕见的病例，人家发过，你写不出新东西，就没有卖点。
我以前上台讲东西，一般都会在PPT致谢页后面还多附几页，放一些用于解答听众可能提出问题所用的东西。就好像以前“全国大专辩论赛”，辩论选手们台上舌灿莲花，其实都是事先台下早与己方后勤陪练人员恨不得打了半个月的草稿，把对手可能提出的各种攻讦都做了预案，临场时不过兵来将挡水来土掩，照本宣科罢了，真正随机应变的成分很少，也最考验水平。
上文中我提到了疾病诊断的“定位”与“定性”问题，比如说神经内科查体，一个四肢的瘫痪要定位是上运动神经元瘫痪还是下运动神经元瘫痪，一个面瘫要定位是周围神经面瘫还是中枢神经面瘫；一个中风要是患者表现为刺激性症状如抽搐多数是出血和栓塞，要是表现为缺失性症状如瘫痪多数是血栓形成，只有把疾病的位置和性质定准了，才能对症下药。中医总号称“辨证施治”，那中医把脉、看舌头能诊断胰腺癌不？！中医连患者面瘫是脑袋里面出问题还是脑袋外面出问题都分不清爽。可相对于中医们广泛的揣着聪明装傻，中国很多西医的脑袋是真的傻。
当然我早就说过，我国之所以中医还盛行不是说中医有多牛，而是我国的西医多数太傻，概因我国的教育体系就没有产生真正“西医思维”的土壤，以至于教出来的西医多数也都是“中国式西医”，本质不过是开西药的中医。
神经内科讲究“定位”与“定性”，而在内分泌科讲究什么呢？内分泌科讲究“功能”诊断和“形态”诊断。比如说一个形态巨大的无功能垂体瘤压迫视交叉，患者已经眼瞎了也不一定出现内分泌失调；而一个甲状腺高功能腺瘤患者，甲状腺形态可以完全正常，脖子一点也不粗，但是甲状腺功能亢进的一塌糊涂。
那我们皮肤科的诊断讲究什么呢？我也是见过世面的人，我听过很多老师提到过相似的理念，但还从来没见有皮肤科人精准提炼、总结归纳过，我今天就在此立论——皮肤科的诊断讲究“时间特异性”和“空间特异性”。
我在下一期里会用表观遗传学epigenetics（有“时间特异性”和“空间特异性”的遗传学）的知识来讲解一个疾病CHILD综合征，并且会在接下来的痤疮和所谓的“激素依赖性皮炎”两期里进一步阐述我对皮肤科“时间特异性”和“空间特异性”诊断的见解。
先天性偏侧发育不良伴鱼鳞病样红皮病及肢体缺陷综合征CongenitalHemidysplasiawithIchthyosiformerythrodermaandLimbDefects,CHILD综合症。上图一个患儿左侧肢体受累，一个患儿右侧肢体受累，“左肝右肺”，嗯，不知道中医们该怎么纠结。哈哈，他们懂个毛遗传病。首先望诊中医们望不对，后面再看什么舌头、把脉、手诊等等乱七八糟的就都流于胡扯了。
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