奇怪系列（39）
奇怪的关节炎？
病史简介患者，女，54岁，因“腹痛20余天，多关节肿痛1周”于年3月3日入院。
入院前20余天患者无明显诱因出现腹痛，主要为中上腹疼痛明显，医院行血尿淀粉酶、腹部CT等检查诊断为急性胰腺炎，予以禁食禁饮、补液、抑酸等治疗后腹部症状好转出院。入院前1周开始无明显诱因出现双腕、肩、膝关节处及双手背红肿伴疼痛，伴下肢行走、上肢上举活动明显受限。病程中否认反复皮疹、脱发、口腔溃疡、眼干、口干、双手遇冷后变白变紫变红，否认发热、畏寒寒战、肌痛乏力。
既往史：糖尿病病史10年。6年前曾有急性胰腺炎病史。
查体：心肺查体未见异常，腹软，无压痛反跳痛。双腕、双膝、双手第2-5掌指关节处肿胀伴压痛、皮温稍高。
入院后辅助检查：
血沉97mm/第一小时，C反应蛋白.62mg/L。血常规WBC10.53×/L，HBg/L，尿常规未见异常。血白蛋白25.2g/L，血清淀粉酶39U/L，脂肪酶U/L，甘油三酯4.23mmol/L，尿酸.8umol/L，血清IgG40.3g/L。
抗核抗体谱、血管炎抗体谱、抗CCP抗体、抗MCV抗体、免疫球蛋白补体、HLAB27检查未见异常。
提示多个关节积液、滑膜增生伴血流信号。
提示右中肺纤维条索影，提示慢性炎症。
提示胰腺肿胀，MRCP未见异常。
诊治思路入院后考虑诊断：
1、关节炎原因待查
2、急性胰腺炎
3、2型糖尿病
其中关节炎诊断思路如下：
1.类风湿关节炎？支持点：中年女性，有多个大小关节受累，血沉、CRP水平高。不支持点：起病急，病程短，抗CCP抗体、抗MCV抗体及类风湿因子均阴性。
2.痛风性关节炎？支持点：起病急，病程短，关节红肿痛症状明显，血沉、CRP及白细胞升高。不支持点：无高嘌呤饮食的诱因，无高尿酸血症病史，关节肌骨超声未见尿酸盐沉积或痛风石形成。
3.其它结缔组织病导致？如系统红斑狼疮、皮肌炎、干燥综合征等。支持点：有多关节炎、贫血、胰腺炎的多器官受累表现。不支持点：无皮疹、脱发、雷诺现象等其它系统受累等表现，无免疫病特异性抗体。
4.感染？支持点：血象稍高，关节肿胀处皮温稍高。不支持点：无导致免疫低下的基础疾病，无手术外伤史，多关节起病，无发热表现。
5.肿瘤？支持点：贫血，白蛋白偏低。不支持点：无发热、乏力、消瘦等全身症状，影像学未提示肿瘤相关表现。
6.未分化关节炎？支持点：多关节炎，无特异性抗体。不支持点：起病急。
7.感染导致的反应性关节炎？支持点：起病急，累及多个大小关节，无特异性抗体。不支持点：无明确的感染证据。
根据患者的病史及检查结果，上述类风湿关节炎、痛风性关节炎等都不能完全解释。结合患者既往史，还有一个重要的潜在疾病因素。患者入院前20多天因腹痛医院就诊，诊断为急性胰腺炎，经补液、抑酸治疗后腹部症状好转出院。而就在出院后的第二天，患者无明显诱因开始出现多个关节明显的肿痛。患者血清IgG4及MRCP检查未见异常，排除IgG4相关的自身免疫性胰腺炎和梗阻导致的胰腺炎，结合患者此次我院查甘油三酯高、考虑脂源性胰腺炎可能。而患者胰腺炎已处于恢复期，是否与患者的关节炎直接相关呢？下面根据我们的诊治过程和查阅文献来回答胰腺炎和关节炎是否相关这个问题。
诊治经过患者住院期间继续清淡低脂饮食，同时予以纠正低蛋白血症、抗感染治疗。如此对症支持治疗3天后，患者多关节肿痛明显好转，关节肿胀处基本消退，可正常行走活动。复查血沉降至64mm/第一小时，较前明显下降，白细胞、C反应蛋白恢复正常因此，最终诊断：
1、胰关节炎综合征
2、急性胰腺炎
3、高脂血症
4、2型糖尿病。
讨论—胰关节炎综合征胰关节炎综合征是由胰腺炎引起关节炎，临床少见，国内外的相关研究报道很少.表现为男性多于女性，多发于中年人，很大部分患者无明显腹部症状，胰腺炎起病后可出现关节症状，部分病例于胰腺炎恢复期起病。急性胰腺炎引起的关节炎一般起病较急，主要累及踝、膝、腕、掌指关节，对称性、多关节起病，有关节红肿、压痛，部分患者合并发热[1]。对胰腺关节炎综合征的认识主要来源于少量对于PPP综合征（Pancreatitis,panniculitis,andpolyarthritissyndrome，简写为PPP综合征）的报道。PPP综合征指的是：有少部分患者在胰腺炎、关节炎基础上还合并脂膜炎的皮损表现，称为胰腺炎、脂膜炎和关节炎三联征[2]。发病机制不详，目前认为可能机制：脂肪酶水平升高导致甘油三酯水解成游离脂肪酸，促进白介素-6和白介素-8等促炎及趋化因子水平升高进而诱发关节炎[3,4]。治疗上对非甾体类抗炎药和皮质类固醇的反应较差，针对胰腺炎进行治疗后关节炎缓解，因胰腺炎治疗不及时常导致预后差[1,2]。
我们报道的这例患者在在胰腺炎的恢复期出现多关节红肿、疼痛，呈对称性，累及膝、腕及掌指关节等多个大、小关节，伴局部皮温升高，但无脂膜炎的皮损表现。控制胰腺炎病情后关节症状明显缓解、ESR下降，CRP正常。结合患者临床表现和治疗转归，考虑胰关节炎综合征。
知识小结
在临床工作中，关节炎的鉴别诊断思路，我们还需要注意有无胰腺炎导致的。如果是胰腺炎导致的，需要积极治疗胰腺炎才能缓解关节炎症状。
参考文献
▼
[1]AlbrechtBetrains,WouterRosseels,ElkeVanMieghem,etal.Clinicalcharacteristics,treatment,andout